多發(fā)性骨髓瘤骨病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，55歲，農(nóng)民，因“腰背部疼痛3月余，加重伴活動受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，體重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1個(gè)月前疼痛逐漸加劇，影響夜間睡眠，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可暫時(shí)緩解。1周前患者彎腰拾物時(shí)突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴活動受限，無法站立行走，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI提示：L3、L4椎體壓縮性骨折，椎體信號異常。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“多發(fā)性骨髓瘤？椎體壓縮性骨折”收入血液科。入院時(shí)患者訴腰背部疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分，伴乏力、食欲減退，近1個(gè)月體重下降約5kg。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，二便正常。（三）身體評估1.生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。2.全身皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性稍差。3.骨骼肌肉系統(tǒng)：腰背部肌肉緊張，L3-L4椎體壓痛、叩擊痛明顯，脊柱生理曲度變直，活動受限，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。4.其他系統(tǒng)：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血清總蛋白85g/L，白蛋白32g/L，球蛋白53g/L，白球比0.6；血清鈣2.85mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L）；血肌酐135μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；乳酸脫氫酶280U/L（正常參考值109-245U/L）；β?-微球蛋白3.8mg/L（正常參考值1-3mg/L）。3.骨髓穿刺檢查：骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞比例35%，其中異常漿細(xì)胞占28%，胞體大小不一，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，可見空泡。骨髓活檢提示：漿細(xì)胞彌漫性浸潤。4.血清蛋白電泳：可見M蛋白帶，電泳結(jié)果示M蛋白占25%。免疫固定電泳：IgGλ型單克隆免疫球蛋白。5.影像學(xué)檢查：全身骨掃描示：顱骨、脊柱、肋骨、骨盆多發(fā)放射性濃聚灶；腰椎MRI示：L3、L4椎體壓縮性骨折，椎體信號異常，考慮骨轉(zhuǎn)移；胸部CT示：雙肺未見明顯異常，肋骨多發(fā)溶骨性破壞；骨盆X線片示：雙側(cè)髂骨、坐骨多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞。6.其他：凝血功能正常，尿常規(guī)正常，尿本周蛋白陰性。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、骨髓穿刺結(jié)果、血清蛋白電泳及影像學(xué)檢查，診斷為：多發(fā)性骨髓瘤（IgGλ型，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅱ期），多發(fā)性骨髓瘤骨病（L3、L4椎體壓縮性骨折，顱骨、肋骨、骨盆多發(fā)溶骨性破壞），貧血（中度），高鈣血癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與椎體壓縮性骨折、溶骨性骨質(zhì)破壞有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)：與骨痛、椎體壓縮性骨折導(dǎo)致活動受限、肌力下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛、活動受限有關(guān)。5.知識缺乏：與對多發(fā)性骨髓瘤骨病的疾病知識、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、腎功能不全、病理性骨折加重。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握多發(fā)性骨髓瘤骨病的疾病知識、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)。6.患者無感染、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，病理性骨折得到妥善處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定如下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等；定期評估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.安全護(hù)理：保持病室環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物；協(xié)助患者翻身、坐起、行走，使用助行器；告知患者避免劇烈活動、彎腰、負(fù)重等動作；定期評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)防跌倒措施。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識及治療成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)患者采用放松技巧緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解多發(fā)性骨髓瘤骨病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)；講解骨病護(hù)理要點(diǎn)，如體位護(hù)理、活動原則等；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，預(yù)防感染；鼓勵患者多飲水，促進(jìn)鈣排泄，監(jiān)測血鈣、腎功能變化，預(yù)防腎功能不全；觀察患者骨痛、活動情況，避免誘發(fā)病理性骨折的因素。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，患者VAS疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至6分；2小時(shí)后再次評估，VAS評分降至4分。同時(shí)協(xié)助患者采取舒適臥位，取仰臥位時(shí)在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時(shí)在腰背部及兩膝之間墊軟枕，以減輕脊柱壓力。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。夜間患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者入睡。3月12日，患者VAS疼痛評分仍為4分，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為15mg口服，每12小時(shí)一次。同時(shí)增加音樂療法，每日2次，每次30分鐘，選擇患者喜歡的舒緩音樂。用藥后2小時(shí)評估，VAS評分降至3分。告知患者避免突然改變體位，翻身時(shí)動作輕柔，由兩名護(hù)士協(xié)助，保持脊柱直線翻身，防止加重疼痛。3月15日，患者VAS疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持當(dāng)前鎮(zhèn)痛方案。指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，逐步放松全身肌肉，進(jìn)一步緩解疼痛。每周組織患者參與疼痛管理知識講座，讓患者了解疼痛的機(jī)制及自我管理方法。（二）安全護(hù)理干預(yù)入院后，對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，評分為8分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者。立即落實(shí)防跌倒措施：在病床旁懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識；保持病室地面干燥，衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊；將患者常用物品如水杯、呼叫器等放在伸手可及的地方；告知患者及家屬跌倒的危害及預(yù)防措施，家屬24小時(shí)陪護(hù)。協(xié)助患者翻身每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動作緩慢、輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷及骨折加重?；颊咝枳饡r(shí)，先將床頭搖高30°，待患者適應(yīng)后再逐漸搖高至90°，避免突然坐起引起頭暈。患者下床活動時(shí)，必須有家屬或護(hù)士陪同，使用助行器，行走速度緩慢，避免在病房內(nèi)快速走動。3月13日，患者在護(hù)士協(xié)助下嘗試下床站立，出現(xiàn)輕微頭暈，立即扶患者坐下休息，測量血壓115/70mmHg，心率95次/分，無其他不適。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行體位性低血壓訓(xùn)練，每日在床上進(jìn)行坐起、站立等動作練習(xí)，逐漸增加活動時(shí)間。3月18日，患者可在助行器輔助下獨(dú)立行走10-15米，無頭暈、乏力等不適。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者白蛋白32g/L，體重52kg，食欲減退。與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：每日攝入蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，熱量25-30kcal/kg；主食選擇小米粥、軟米飯、面條等易消化食物；蛋白質(zhì)來源以雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、豆制品為主；多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，如菠菜、西蘭花、蘋果、香蕉等，補(bǔ)充維生素和膳食纖維；避免辛辣、油膩、生冷食物。每日三餐前評估患者食欲，根據(jù)患者喜好調(diào)整食物種類。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。對于患者食欲差的情況，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，促進(jìn)食欲。指導(dǎo)患者餐前進(jìn)行適當(dāng)活動，如床上坐起、翻身等，促進(jìn)胃腸蠕動。3月15日，患者食欲較前改善，可進(jìn)食半碗米飯，搭配少量蔬菜和魚肉。監(jiān)測體重52.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg。3月20日，復(fù)查白蛋白34g/L，體重53kg。繼續(xù)調(diào)整飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)攝入量，每日增加一個(gè)雞蛋、一杯牛奶。（四）心理護(hù)理干預(yù)入院初期，患者情緒低落，焦慮不安，頻繁向護(hù)士詢問疾病預(yù)后。護(hù)士主動與患者溝通，每日至少與患者交流30分鐘，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予情感支持。向患者及家屬詳細(xì)介紹多發(fā)性骨髓瘤骨病的治療x，展示治療成功的案例，讓患者了解到隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該病的生存期逐漸延長，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)患者采用冥想放松法，每日睡前進(jìn)行15-20分鐘的冥想，緩解焦慮情緒。3月14日，患者主動向護(hù)士訴說自己的擔(dān)憂，護(hù)士針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立積極的心態(tài)。3月19日，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與病友交流，積極配合治療護(hù)理。（五）健康教育干預(yù)采用多種形式對患者及家屬進(jìn)行健康教育：發(fā)放疾病知識手冊，內(nèi)容包括多發(fā)性骨髓瘤骨病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)等；每日進(jìn)行床旁健康教育，針對患者當(dāng)日的病情變化及護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行講解；每周組織一次健康講座，邀請醫(yī)生、護(hù)士為患者及家屬授課，并進(jìn)行互動答疑。向患者及家屬講解所用藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)：嗎啡緩釋片需整片吞服，不可掰開或嚼碎，常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘等，如出現(xiàn)便秘可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑；甲地孕酮分散片可能引起體重增加、血栓形成等，告知患者注意觀察有無下肢腫脹、疼痛等癥狀。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行體位護(hù)理，避免彎腰、負(fù)重、劇烈活動，睡覺時(shí)選擇硬板床。告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、生化、骨髓穿刺、影像學(xué)檢查等項(xiàng)目，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。3月17日，對患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評價(jià)，患者及家屬能正確說出疾病的主要臨床表現(xiàn)、常用藥物的用法及不良反應(yīng)、骨病護(hù)理要點(diǎn)等，掌握率達(dá)90%以上。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)1.感染預(yù)防：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫；保持病室清潔通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理患者前后洗手；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口；鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，促進(jìn)尿液排泄，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。住院期間患者體溫一直維持在36.5-37.2℃，無感染跡象。2.腎功能不全預(yù)防：患者入院時(shí)血肌酐135μmol/L，血清鈣2.85mmol/L。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，每日一次，促進(jìn)鈣排泄；給予呋塞米20mg靜脈注射，每日一次，增加尿量。定期監(jiān)測血鈣、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，3月15日復(fù)查血鈣2.6mmol/L，血肌酐128μmol/L；3月20日復(fù)查血鈣2.4mmol/L，血肌酐120μmol/L，腎功能逐漸恢復(fù)正常。3.病理性骨折預(yù)防：除做好安全護(hù)理外，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如gu四頭肌收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，增強(qiáng)肌肉力量，維持關(guān)節(jié)功能，但避免過度活動。住院期間患者未發(fā)生病理性骨折加重。（七）治療配合護(hù)理患者于3月12日開始接受VRD方案化療（硼替佐米+來那度胺+地塞米松）?；熐跋蚧颊呒凹覍僦v解化療方案的目的、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書。硼替佐米采用皮下注射，劑量為1.3mg/m2，第1、4、8、11天給藥。注射時(shí)選擇腹部皮膚，輪換注射部位，避免在同一部位多次注射。注射后觀察注射部位有無紅腫、疼痛、硬結(jié)等反應(yīng)，患者注射部位無明顯不適。來那度胺劑量為25mg口服，第1-21天給藥，指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間服用，不可隨意停藥或增減劑量。地塞米松劑量為40mg口服，第1-4、9-12、17-20天給藥，告知患者服用地塞米松期間可能出現(xiàn)血糖升高、失眠、消化道不適等不良反應(yīng)，注意監(jiān)測血糖變化，如出現(xiàn)胃部不適可遵醫(yī)囑服用胃黏膜保護(hù)劑。化療期間密切觀察患者不良反應(yīng)：監(jiān)測血常規(guī)，3月15日患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，3月18日復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至5.8×10?/L；患者無明顯惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，無周圍神經(jīng)病變癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時(shí)，通過疼痛管理知識講座和放松訓(xùn)練，提高了患者的自我疼痛管理能力。2.安全護(hù)理方面：對高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者采取了全面的防跌倒措施，包括環(huán)境改造、體位護(hù)理、活動指導(dǎo)等，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，保證了患者的安全。3.營養(yǎng)支持方面：與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，結(jié)合藥物促進(jìn)食欲，患者的營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重增加，白蛋白水平上升，為患者的治療和康復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的頻率和深度有待加強(qiáng)：雖然定期評估患者的疼痛程度，但在患者夜間睡眠期間及活動后疼痛評估的頻率不足，對疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素的評估不夠深入，可能影響疼痛護(hù)理措施的及時(shí)調(diào)整。2.健康教育的個(gè)體化程度不夠：健康教育內(nèi)容多為共性知識，針對患者的具體情況如文化程度、接受能力等制定的個(gè)性化健康教育方案較少，部分內(nèi)容患者理解和掌握不夠透徹。3