多發(fā)性骨髓瘤骨病放療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李女士，62歲，退休教師，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供日常照顧。因“腰背部疼痛3個(gè)月，加重伴活動(dòng)受限1周”，于2024年6月12日入院。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，自述疼痛嚴(yán)重影響睡眠，日常生活需家屬協(xié)助完成。既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)或放射性物質(zhì)史，家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者2024年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部隱痛，呈持續(xù)性，休息后可緩解，未予重視。4月下旬疼痛加重，NRS疼痛評(píng)分達(dá)5分，夜間需服用布洛芬緩釋膠囊才能入睡，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腰椎CT提示“L4椎體骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能”。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院，5月10日行骨髓穿刺檢查，提示“漿細(xì)胞比例32%，可見(jiàn)幼稚漿細(xì)胞，符合多發(fā)性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期）”；骨骼ECT檢查示“腰椎L3-L5、右側(cè)股骨上段放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移”；腰椎MRI示“L4椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，伴椎體周圍軟組織水腫”。6月5日患者彎腰取物時(shí)突發(fā)腰背部疼痛加劇，NRS評(píng)分升至9分，無(wú)法自行翻身及站立，急診入院后擬行L4椎體放療以緩解疼痛、預(yù)防骨折進(jìn)展。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓138/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，精神差，面色稍蒼白，呈被動(dòng)仰臥位（腰部墊軟枕），查體合作。?？圃u(píng)估：腰背部壓痛（+）、叩擊痛（+），以L4椎體部位最明顯，無(wú)放射痛。雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)（-），病理征（-）。翻身需家屬及護(hù)士協(xié)助軸式翻身，無(wú)法自行站立、行走，需助行器輔助（目前因疼痛無(wú)法使用）。NRS疼痛評(píng)分8分（入院時(shí)），疼痛性質(zhì)為鈍痛，夜間加重，每晚睡眠僅3-4小時(shí)。其他系統(tǒng)評(píng)估：皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)（2024年6月12日，入院時(shí)）：白細(xì)胞3.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50%-70%），血紅蛋白92g/L（參考值110-150g/L，輕度貧血），血小板156×10?/L（參考值100-300×10?/L），紅細(xì)胞壓積28.5%（參考值33%-45%）。血生化（2024年6月12日）：總蛋白68g/L（參考值60-80g/L），白蛋白31g/L（參考值35-50g/L，輕度降低），球蛋白37g/L（參考值20-30g/L，輕度升高），肌酐112μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸380μmol/L（參考值155-428μmol/L），血鈣2.85mmol/L（參考值2.11-2.52μmol/L，高鈣血癥），血磷1.1mmol/L（參考值0.81-1.45μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉136mmol/L（參考值135-145mmol/L）。骨髓穿刺報(bào)告（2024年5月10日）：骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞比例32%，其中幼稚漿細(xì)胞占8%，可見(jiàn)雙核、多核漿細(xì)胞，偶見(jiàn)火焰細(xì)胞；粒系、紅系增生受抑，比例分別為38%、15%；巨核細(xì)胞數(shù)量正常，血小板成簇可見(jiàn)。免疫固定電泳示“IgG-λ型單克隆免疫球蛋白”。骨骼相關(guān)檢查：腰椎CT（2024年4月28日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：L4椎體骨質(zhì)密度不均勻降低，可見(jiàn)多發(fā)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞區(qū)，椎體皮質(zhì)不連續(xù)，L4/L5椎間隙未見(jiàn)明顯狹窄。骨骼ECT（2024年5月15日，我院）：靜脈注射???Tc-MDP后2小時(shí)顯像，腰椎L3-L5、右側(cè)股骨上段可見(jiàn)異常放射性濃聚影，其余骨骼放射性分布均勻，未見(jiàn)明顯異常濃聚或稀疏區(qū)。腰椎MRI（2024年5月20日，我院）：L4椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，椎體信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào)，提示骨髓水腫；椎體周圍軟組織腫脹，相應(yīng)水平硬膜囊無(wú)明顯受壓，脊髓信號(hào)未見(jiàn)異常。放療定位CT（2024年6月14日，我院）：L4椎體骨質(zhì)破壞范圍較前無(wú)明顯擴(kuò)大，椎體壓縮性骨折狀態(tài)同前，未見(jiàn)新發(fā)病灶；定位示放療靶區(qū)為L(zhǎng)4椎體，計(jì)劃總劑量40Gy，分20次照射，每次2Gy，每周5次。其他檢查：心電圖示“竇性心律，大致正常心電圖”；胸部X線片示“雙肺紋理清晰，心影大小正常，肋膈角銳利”；尿常規(guī)示“尿蛋白（±），尿糖（-），尿潛血（-）”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與L4椎體骨質(zhì)破壞、壓縮性骨折及放療初期局部組織水腫有關(guān)患者入院時(shí)NRS疼痛評(píng)分8分，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，睡眠時(shí)長(zhǎng)僅3-4小時(shí)，翻身、改變體位時(shí)疼痛加劇，需依賴鎮(zhèn)痛藥物緩解，符合急性疼痛診斷，相關(guān)因素明確為椎體病變及放療初期局部反應(yīng)。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與骨密度降低、椎體壓縮性骨折致活動(dòng)受限及疼痛引起的體位失衡有關(guān)患者存在L4椎體壓縮性骨折、多處骨轉(zhuǎn)移灶，骨密度降低（ECT提示骨代謝異常），自行翻身、站立、行走能力喪失，需依賴他人協(xié)助，且疼痛導(dǎo)致體位調(diào)整時(shí)易失衡，存在跌倒、墜床及骨折加重風(fēng)險(xiǎn)。（三）高鈣血癥：與多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活化因子導(dǎo)致骨吸收增加有關(guān)患者入院時(shí)血鈣2.85mmol/L，高于正常范圍，雖暫未出現(xiàn)惡心、嘔吐等典型癥狀，但存在高鈣血癥實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，根本原因是骨髓瘤細(xì)胞異常增殖促進(jìn)破骨細(xì)胞活性增加，骨鈣釋放增多。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗、疼痛致食欲下降及白蛋白合成減少有關(guān)患者入院時(shí)白蛋白31g/L、血紅蛋白92g/L，BMI接近營(yíng)養(yǎng)不足界限，自述近1個(gè)月因疼痛食欲下降，每日進(jìn)食量?jī)H為患病前2/3，疾病本身屬消耗性疾病，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足、消耗增加。（五）焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心放療副作用及日常生活能力喪失有關(guān)患者確診時(shí)間短（1個(gè)月余），對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后不了解，擔(dān)心放療效果與皮膚反應(yīng)、骨髓抑制等副作用，且因疼痛及活動(dòng)受限無(wú)法自理，反復(fù)詢問(wèn)“放療能治好我的腰嗎？”，表現(xiàn)出明顯擔(dān)憂。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病知識(shí)、放療流程及自我護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)患者及家屬此前未接觸過(guò)多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)知識(shí)，不清楚骨病保護(hù)方法，對(duì)放療注意事項(xiàng)及出院護(hù)理要點(diǎn)不了解，如家屬詢問(wèn)“放療期間能不能洗澡？”，存在知識(shí)缺乏，可能影響治療依從性。（七）潛在并發(fā)癥：骨髓抑制、皮膚黏膜損傷（與放療對(duì)造血系統(tǒng)及局部皮膚的輻射損傷有關(guān)）患者放療總劑量40Gy，雖為常規(guī)劑量，但可能抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板降低，增加感染、出血風(fēng)險(xiǎn)；放療野皮膚可能出現(xiàn)紅斑、干燥等損傷，需提前預(yù)防監(jiān)測(cè)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（放療前至放療第10天）疼痛管理：入院3天內(nèi)NRS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠延長(zhǎng)至6小時(shí)以上；放療初期疼痛加重時(shí)及時(shí)控制，評(píng)分不超6分。防受傷：完成環(huán)境改造與培訓(xùn)，10天內(nèi)無(wú)跌倒、墜床，患者及家屬能復(fù)述軸式翻身與起床三步法。高鈣血癥：1周內(nèi)血鈣降至2.5mmol/L以下，無(wú)相關(guān)癥狀。營(yíng)養(yǎng)支持：10天內(nèi)進(jìn)食量恢復(fù)至患病前80%，體重穩(wěn)定，血紅蛋白升至95g/L、白蛋白升至32g/L以上。焦慮緩解：5天內(nèi)患者主動(dòng)表達(dá)擔(dān)憂，SAS評(píng)分從65分降至55分以下，家屬配合情感支持。知識(shí)普及：放療前掌握疾病表現(xiàn)與放療流程，10天內(nèi)掌握皮膚護(hù)理與防跌倒措施。并發(fā)癥預(yù)防：每周查血常規(guī)2次，白細(xì)胞≥3.0×10?/L、血小板≥100×10?/L；放療野皮膚無(wú)明顯損傷。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（放療第11天至放療結(jié)束）疼痛管理：NRS評(píng)分維持在3分以下，無(wú)需臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物，夜間睡眠穩(wěn)定在7小時(shí)以上，能自主翻身（需輕微協(xié)助）。防受傷：全程無(wú)跌倒、骨折加重，患者能助行器輔助行走10米，家屬獨(dú)立協(xié)助軸式翻身。高鈣血癥：血鈣維持正常，無(wú)復(fù)發(fā)，患者配合治療。營(yíng)養(yǎng)支持：放療結(jié)束時(shí)體重增至53kg以上，血紅蛋白≥100g/L、白蛋白≥35g/L，無(wú)貧血與低蛋白癥狀。焦慮緩解：SAS評(píng)分降至50分以下，正確看待預(yù)后，主動(dòng)詢問(wèn)出院計(jì)劃。知識(shí)普及：出院前復(fù)述用藥、復(fù)查及骨病護(hù)理要點(diǎn)，正確演示起床與助行器使用。并發(fā)癥預(yù)防：血常規(guī)無(wú)明顯骨髓抑制（白細(xì)胞≥3.5×10?/L、血小板≥120×10?/L），皮膚Ⅰ度紅斑護(hù)理后3天緩解。（三）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（放療結(jié)束至出院后1個(gè)月）疼痛管理：NRS評(píng)分維持在2分以下，自主完成日?；顒?dòng)，僅活動(dòng)量增加時(shí)口服非甾體類抗炎藥。防受傷：無(wú)跌倒，獨(dú)立助行器戶外活動(dòng)20分鐘，掌握骨病急性發(fā)作應(yīng)急處理。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重穩(wěn)定，血紅蛋白、白蛋白正常，家屬能調(diào)整飲食。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分降至40分以下，恢復(fù)部分社交，對(duì)康復(fù)有信心。自我護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥復(fù)查，按時(shí)完成唑來(lái)膦酸治療與骨髓穿刺，正確處理輕微問(wèn)題。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估與監(jiān)測(cè)：建立評(píng)估記錄表，入院前3天每4小時(shí)評(píng)NRS評(píng)分，記錄疼痛性質(zhì)、誘因與緩解情況；評(píng)分≤4分后改每8小時(shí)1次，放療前后各評(píng)1次。采用“問(wèn)答+觀察”，如詢問(wèn)“翻身時(shí)疼痛是否加重”，觀察表情與肢體動(dòng)作，確保評(píng)估準(zhǔn)確。藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：個(gè)體化方案：入院當(dāng)天（6月12日）予嗎啡緩釋片10mgq12h，備用布洛芬0.3g（必要時(shí)），服藥1小時(shí)評(píng)分7分；6月13日調(diào)整嗎啡至15mgq12h，評(píng)分6分，夜間加用布洛芬，睡眠延至5小時(shí)；6月14日評(píng)分4分，無(wú)需備用藥物，睡眠6.5小時(shí)。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：觀察嗎啡致便秘、惡心等，入院第2天輕度惡心，予甲氧氯普胺5mgtid，2天后緩解；指導(dǎo)每日飲水1500-2000ml、多吃膳食纖維，無(wú)便秘發(fā)生。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：舒適體位：協(xié)助仰臥位，腰下墊5cm軟枕，2名護(hù)士協(xié)助軸式翻身（每2小時(shí)1次），避免腰部扭曲，翻身前告知患者。放松訓(xùn)練：每日10點(diǎn)、14點(diǎn)指導(dǎo)深呼吸（吸4秒-屏2秒-呼6秒），配合舒緩音樂(lè)15分鐘，緩解肌肉緊張；溝通中告知“放療后疼痛會(huì)緩解”，減少焦慮加重疼痛。物理治療：放療前予腰背部低頻脈沖電療20分鐘/天，促進(jìn)循環(huán)緩解疼痛，患者反饋評(píng)分可降1分。放療期間護(hù)理：放療1-3天評(píng)分5分（局部水腫），臨時(shí)加用布洛芬，1小時(shí)后4分；第5天后評(píng)分≤3分，6月25日調(diào)整嗎啡至10mgq12h，無(wú)反復(fù)。（二）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)環(huán)境改造與安全管理：入院當(dāng)天移除床旁雜物，地面鋪防滑墊，衛(wèi)生間裝扶手與呼叫器，床欄拉起、床高調(diào)至50cm，呼叫器放右手邊；病房貼“防跌倒警示牌”，提醒醫(yī)護(hù)與家屬。體位與活動(dòng)指導(dǎo)：翻身：演示軸式翻身，強(qiáng)調(diào)“腰部挺直”，家屬操作時(shí)護(hù)士指導(dǎo)，直至獨(dú)立完成；每日監(jiān)督正確性。起床：教“三步法”（平躺30秒-坐起30秒-站立30秒），首次起床護(hù)士守護(hù)，觀察有無(wú)頭暈?；顒?dòng)限制：告知避免彎腰、提＞5kg重物，允許助行器輔助病房行走10米，需家屬陪同。輔助工具培訓(xùn)：提供四腳助行器，指導(dǎo)“移助行器-邁右腿-邁左腿”，步幅30cm，首次護(hù)士保護(hù)練習(xí)，告知家屬“助行器不離患者前方”。培訓(xùn)與監(jiān)督：入院第2天開(kāi)展15分鐘防跌倒講座，發(fā)手冊(cè)，每日提問(wèn)強(qiáng)化；住院期間無(wú)跌倒、墜床，家屬能獨(dú)立協(xié)助。（三）高鈣血癥的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)血鈣，觀察惡心、多尿等癥狀，記錄尿量（≥1500ml/d）；6月23日血鈣2.45mmol/L，改每3天監(jiān)測(cè)，均正常。補(bǔ)液護(hù)理：6月12-14日予0.9%氯化鈉1500ml/d（40-50滴/分），患者抵觸（如廁影響休息），解釋后調(diào)整輸液時(shí)間（白天多輸、夜間少輸），6月15日血鈣2.6mmol/L，補(bǔ)液增至2000ml/d，尿量1800-2200ml/d。藥物護(hù)理：6月15日予唑來(lái)膦酸4mg（100ml鹽水稀釋）靜滴＞15分鐘，前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g，預(yù)防流感樣癥狀；輸注后2小時(shí)評(píng)分4分（短暫反應(yīng)），12小時(shí)緩解，次日查肌酐108μmol/L（正常）。飲食指導(dǎo)：高鈣期（6月12-23日）避高鈣食物，選冬瓜、蘋(píng)果；正常后（6月24日起）漸加牛奶200ml/天、豆腐50g/天，鈣攝入控制800-1000mg/天；指導(dǎo)多飲水，無(wú)復(fù)發(fā)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)評(píng)估與計(jì)劃：SGA評(píng)“輕度營(yíng)養(yǎng)不良”，制定每日計(jì)劃：熱量1800kcal，蛋白質(zhì)62.4g，脂肪54g，碳水化合物225g。飲食干預(yù)：改善食欲：按口味做清淡軟爛食物（冬瓜排骨湯、清蒸魚(yú)），少量多餐（5-6餐/天），進(jìn)餐時(shí)半坐臥位，播輕音樂(lè)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：貧血予瘦肉、動(dòng)物肝臟