多發(fā)性肌炎吞咽功能訓(xùn)練個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，48歲，小學(xué)教師，于202X年X月X日因“進(jìn)行性四肢無(wú)力3個(gè)月，吞咽困難1個(gè)月”入院。患者身高160cm，入院時(shí)體重52kg，體重指數(shù)（BMI）20.3kg/m2，既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在120-135/80-85mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。患者育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能配合治療與護(hù)理。（二）病史采集患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為上下樓梯費(fèi)力、行走時(shí)易疲勞，休息后可緩解，未予重視；1個(gè)月前癥狀逐漸加重，出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，無(wú)法完成梳頭發(fā)、提重物等動(dòng)作，同時(shí)伴隨吞咽困難，進(jìn)食固體食物時(shí)明顯，表現(xiàn)為咀嚼后食物滯留口腔、吞咽時(shí)費(fèi)力，偶有飲水嗆咳，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難、聲音嘶啞?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肌酸激酶（CK）850U/L，予“維生素B1、B12”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀無(wú)改善，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“多發(fā)性肌炎？”收入風(fēng)濕免疫科。入院時(shí)主訴：“四肢無(wú)力3個(gè)月，吞咽困難1個(gè)月”。現(xiàn)病史：患者目前進(jìn)食半流質(zhì)食物（如粥、米糊）仍需緩慢進(jìn)食，每餐約需40-50分鐘，每日進(jìn)食3次，每次攝入量約200-250ml，夜間偶有饑餓感；近1個(gè)月體重下降3kg（入院前體重55kg），自覺(jué)體力較前明顯下降，日?；顒?dòng)需家人協(xié)助。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。（三）?？圃u(píng)估肌肉功能評(píng)估：采用肌力分級(jí)法（0-5級(jí)）評(píng)估四肢肌力，雙上肢肌力3級(jí)（可抬離床面但不能抗阻力），雙下肢肌力3級(jí)（可站立但行走需扶持）；肌張力正常，無(wú)肌肉萎縮，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱存在，病理反射未引出。吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)：患者取坐位，飲30ml溫開(kāi)水，觀察吞咽情況。結(jié)果為Ⅲ級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳，提示存在中度吞咽功能障礙?？谇贿\(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：觀察患者唇閉合、舌運(yùn)動(dòng)情況，唇閉合良好，無(wú)流涎；舌前伸、后縮、左右運(yùn)動(dòng)幅度減小，舌肌肌力2級(jí)（可完成動(dòng)作但幅度?。捉绖?dòng)作協(xié)調(diào)，食物可正常咀嚼但口腔內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)（約10-15秒/口）。吞咽反射評(píng)估：用壓舌板輕觸患者咽后壁，吞咽反射延遲（刺激后約2秒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，正常＜1秒），咳嗽反射減弱。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估，患者近1個(gè)月體重下降＞5%，進(jìn)食量減少，體力下降，評(píng)為B級(jí)（中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白34g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常參考值200-400mg/L），提示輕度低蛋白血癥。心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分58分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常＜50分），表現(xiàn)為對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂、擔(dān)心吞咽困難加重導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食，夜間睡眠質(zhì)量下降（入睡時(shí)間＞30分鐘，夜間易醒2-3次）。（四）輔助檢查結(jié)果血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均正常；生化指標(biāo)：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）350U/L（正常參考值109-245U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）70U/L（正常參考值0-40U/L），其余肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常；風(fēng)濕免疫指標(biāo)：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性（1:100，核顆粒型），抗Jo-1抗體陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）均陰性，血沉（ESR）25mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常參考值0-10mg/L）。肌電圖檢查：于入院第3天行肌電圖檢查，結(jié)果顯示：雙側(cè)三角肌、股四頭肌可見(jiàn)纖顫電位、正銳波，運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）時(shí)限增寬、波幅增高，募集相減少，提示肌源性損害，符合多發(fā)性肌炎表現(xiàn)。頭顱MRI檢查：為排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的吞咽困難，入院第2天行頭顱MRI檢查，結(jié)果顯示：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，腦溝、腦裂無(wú)增寬，提示無(wú)顱內(nèi)病變。吞咽功能影像學(xué)評(píng)估（VFSS）：入院第5天行吞咽功能電視透視檢查，患者取坐位，分別吞咽稀流質(zhì)（30%泛影葡胺）、稠流質(zhì)（50%泛影葡胺+米糊）、半固體（70%泛影葡胺+粥）3種不同性狀食物。結(jié)果顯示：口腔期：食物咀嚼協(xié)調(diào)，但舌運(yùn)動(dòng)緩慢，口腔內(nèi)食物滯留時(shí)間延長(zhǎng)（稀流質(zhì)8秒、稠流質(zhì)12秒、半固體15秒，正常均＜5秒）；咽喉期：吞咽反射啟動(dòng)延遲（稀流質(zhì)3秒、稠流質(zhì)4秒、半固體5秒，正常＜1秒），稀流質(zhì)吞咽時(shí)可見(jiàn)少量造影劑滲入氣管（誤吸），稠流質(zhì)、半固體無(wú)明顯誤吸；食管期：食物通過(guò)食管順利，無(wú)滯留、反流。VFSS評(píng)分：口腔期8分（滿分10分），咽喉期6分（滿分10分），總評(píng)分14分（滿分20分），提示中度吞咽功能障礙，以咽喉期障礙為主。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）吞咽功能障礙與多發(fā)性肌炎導(dǎo)致咽喉肌、舌肌無(wú)力，吞咽反射延遲有關(guān)患者表現(xiàn)為洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，VFSS提示口腔期食物滯留時(shí)間延長(zhǎng)、咽喉期吞咽反射延遲，進(jìn)食固體、稀流質(zhì)食物時(shí)存在困難，偶有嗆咳；舌肌肌力2級(jí)，吞咽反射延遲（刺激后2秒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作），符合吞咽功能障礙的診斷依據(jù)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少，肌肉消耗增加有關(guān)患者近1個(gè)月體重下降3kg（下降率5.5%），BMI20.3kg/m2，血清白蛋白34g/L、前白蛋白180mg/L均低于正常參考值；每餐進(jìn)食時(shí)間40-50分鐘，攝入量200-250ml，每日總熱量攝入約1500kcal（根據(jù)患者身高、體重計(jì)算，每日所需熱量約1800kcal），存在熱量、蛋白質(zhì)攝入不足，符合營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的診斷依據(jù)。（三）有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與吞咽反射延遲、咳嗽反射減弱，稀流質(zhì)食物易滲入氣管有關(guān)患者VFSS檢查顯示吞咽稀流質(zhì)時(shí)存在少量誤吸，洼田飲水試驗(yàn)時(shí)有嗆咳；吞咽反射延遲（最長(zhǎng)5秒），咳嗽反射減弱，進(jìn)食時(shí)若體位不當(dāng)或食物性狀選擇不合適，易導(dǎo)致食物或液體進(jìn)入氣管，引發(fā)吸入性肺炎，符合有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)的診斷依據(jù)。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、吞咽困難影響進(jìn)食及生活質(zhì)量，睡眠障礙有關(guān)患者SAS評(píng)分58分，表現(xiàn)為擔(dān)心疾病無(wú)法治愈、吞咽困難加重導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食，日?；顒?dòng)需家人協(xié)助而產(chǎn)生自我價(jià)值感降低；夜間入睡困難、易醒，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“我的病能好嗎？以后還能正常吃飯嗎？”，符合焦慮的診斷依據(jù)。（五）知識(shí)缺乏：缺乏多發(fā)性肌炎疾病知識(shí)及吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)與患者首次患病，未接受過(guò)相關(guān)健康教育有關(guān)患者入院時(shí)對(duì)多發(fā)性肌炎的病因、治療方案、預(yù)后不了解，詢問(wèn)“我為什么會(huì)得這個(gè)??？需要吃什么藥？”；對(duì)吞咽功能訓(xùn)練的方法、目的、注意事項(xiàng)不清楚，拒絕進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，認(rèn)為“訓(xùn)練沒(méi)用，還不如多吃飯”，符合知識(shí)缺乏的診斷依據(jù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范及患者實(shí)際情況，制定分階段護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，具體如下：（一）短期目標(biāo)（入院1-2周）吞咽功能：患者能掌握3種基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練方法（舌運(yùn)動(dòng)、空吞咽、冰刺激），洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅱ級(jí)（能分2次咽下30ml水，無(wú)嗆咳），VFSS檢查口腔期食物滯留時(shí)間縮短至5-6秒，咽喉期吞咽反射延遲縮短至2秒以內(nèi)，無(wú)稀流質(zhì)誤吸。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者每日熱量攝入提升至1700kcal，體重維持在52kg以上，血清白蛋白升至34.5g/L以上，前白蛋白升至190mg/L以上，無(wú)體重進(jìn)一步下降。誤吸預(yù)防：患者及家屬能掌握進(jìn)食前評(píng)估方法（觀察吞咽反射、咳嗽反射）、正確進(jìn)食姿勢(shì)（坐位、頭稍前傾），進(jìn)食期間無(wú)嗆咳、呼吸困難等誤吸表現(xiàn)。心理狀態(tài)：患者SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)參與吞咽訓(xùn)練，夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)，夜間易醒次數(shù)減少至1次以內(nèi)。知識(shí)掌握：患者能說(shuō)出多發(fā)性肌炎的主要病因（自身免疫異常）、治療藥物（糖皮質(zhì)激素），能正確演示2種吞咽訓(xùn)練方法（舌運(yùn)動(dòng)、空吞咽）。（二）中期目標(biāo)（入院3-4周）吞咽功能：患者能獨(dú)立完成全套吞咽訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練+攝食訓(xùn)練），洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅰ級(jí)（能1次咽下30ml水，無(wú)嗆咳），VFSS檢查口腔期食物滯留時(shí)間＜5秒，咽喉期吞咽反射延遲＜1秒，可順利吞咽固體食物（如軟飯），無(wú)食物滯留、嗆咳。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者每日熱量攝入達(dá)到1800kcal，體重增至53kg以上，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，達(dá)到正常營(yíng)養(yǎng)水平。誤吸預(yù)防：患者及家屬能熟練掌握誤吸應(yīng)急處理方法（如拍背、刺激咳嗽），整個(gè)住院期間無(wú)吸入性肺炎發(fā)生。心理狀態(tài)：患者SAS評(píng)分降至45分以下，對(duì)疾病預(yù)后有信心，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通訓(xùn)練效果，睡眠質(zhì)量恢復(fù)正常（入睡時(shí)間＜15分鐘，夜間無(wú)易醒）。知識(shí)掌握：患者能說(shuō)出多發(fā)性肌炎的常見(jiàn)并發(fā)癥（吞咽困難、肺間質(zhì)病變）、吞咽訓(xùn)練的長(zhǎng)期意義，家屬能正確協(xié)助患者進(jìn)行家庭吞咽訓(xùn)練。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-2個(gè)月，出院時(shí)及出院后1個(gè)月）吞咽功能：患者吞咽功能恢復(fù)至正常水平，可正常進(jìn)食各種性狀食物（包括固體、液體），進(jìn)食速度恢復(fù)至正常（每餐20-30分鐘），無(wú)吞咽困難、嗆咳，VFSS總評(píng)分達(dá)到18分以上。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者體重維持在54kg以上，BMI達(dá)到21kg/m2，血清白蛋白、前白蛋白均在正常參考值范圍內(nèi)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如肌肉萎縮加重）。誤吸預(yù)防：患者及家屬能長(zhǎng)期堅(jiān)持正確的進(jìn)食習(xí)慣、吞咽訓(xùn)練，出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)誤吸事件發(fā)生。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒完全緩解（SAS評(píng)分＜50分），能恢復(fù)部分日?；顒?dòng)（如簡(jiǎn)單家務(wù)、散步），自我價(jià)值感提升。知識(shí)掌握：患者及家屬能全面掌握疾病自我管理方法（藥物服用、病情監(jiān)測(cè)、訓(xùn)練堅(jiān)持），出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)能準(zhǔn)確反饋訓(xùn)練效果及病情變化。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果，采用“基礎(chǔ)訓(xùn)練→攝食訓(xùn)練→輔助訓(xùn)練”的順序開(kāi)展訓(xùn)練，每日訓(xùn)練3次，每次30-40分鐘，訓(xùn)練期間密切觀察患者面色、呼吸、有無(wú)嗆咳，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度?；A(chǔ)訓(xùn)練（入院第1-7天開(kāi)始，貫穿全程）舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，頭中立位，舌尖盡量前伸觸及上唇，保持5秒后復(fù)位，重復(fù)10次為1組；舌尖后縮頂向軟腭，保持5秒后復(fù)位，重復(fù)10次；舌尖左右運(yùn)動(dòng)，分別觸及兩側(cè)口角，每個(gè)方向保持3秒，各重復(fù)10次。訓(xùn)練初期患者舌前伸僅能觸及下唇，通過(guò)示范、手把手指導(dǎo)（用壓舌板輕推舌尖輔助前伸），3天后可觸及上唇；訓(xùn)練過(guò)程中若患者出現(xiàn)疲勞，暫停5分鐘后再繼續(xù)，避免肌肉過(guò)度消耗?？胀萄视?xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，做吞咽動(dòng)作（無(wú)食物），每次吞咽后停留2秒，重復(fù)15次為1組。訓(xùn)練時(shí)觀察患者吞咽動(dòng)作是否協(xié)調(diào)，初期患者吞咽動(dòng)作幅度小，通過(guò)“聽(tīng)吞咽聲”（指導(dǎo)患者吞咽時(shí)感受喉嚨震動(dòng)）提升動(dòng)作規(guī)范性，5天后患者可完成標(biāo)準(zhǔn)空吞咽動(dòng)作，每次吞咽均能觸及咽后壁。軟腭抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)“啊”音，盡量抬高軟腭，保持5秒后放松，重復(fù)10次為1組；或用冰棉簽輕觸軟腭，刺激軟腭抬高反射?；颊叱跗诎l(fā)“啊”音時(shí)軟腭抬高不明顯，配合冰刺激后（每日2次，每次刺激3-5次），3天后軟腭抬高幅度明顯增加，吞咽時(shí)軟腭閉合良好，減少食物反流。冰刺激訓(xùn)練：用無(wú)菌棉簽蘸取冰水，輕觸患者咽后壁、舌根部，每次刺激后指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，重復(fù)5-8次為1組。刺激時(shí)觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)惡心、嗆咳，立即停止刺激，待癥狀緩解后再繼續(xù)；該訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽反射激活，患者訓(xùn)練4天后吞咽反射延遲時(shí)間從2秒縮短至1.5秒。攝食訓(xùn)練（入院第8天開(kāi)始，待基礎(chǔ)訓(xùn)練有效果后開(kāi)展）食物性狀選擇：根據(jù)VFSS結(jié)果，初期選擇稠流質(zhì)（米糊、藕粉，稠度用湯匙傾斜45°不滴落），逐漸過(guò)渡到半固體（粥、軟面條），最后過(guò)渡到固體（軟飯、饅頭泡軟）。每日三餐均選擇合適性狀食物，避免稀流質(zhì)（如水、牛奶），若需飲水，可加入增稠劑（每100ml水加1g黃原膠），將水調(diào)為稠流質(zhì)。進(jìn)食姿勢(shì)：指導(dǎo)患者取坐位，身體前傾15°，頭稍向左側(cè)（患者右側(cè)咽喉肌力量稍弱）傾斜，避免食物滯留右側(cè)咽喉部。進(jìn)食時(shí)用靠墊支撐背部，保持姿勢(shì)穩(wěn)定，避免低頭、仰頭進(jìn)食；若患者體力不足，可在進(jìn)食中途休息5分鐘，再繼續(xù)進(jìn)食。進(jìn)食速度與量：指導(dǎo)患者小口進(jìn)食，每口食物量從5ml開(kāi)始（用5ml注射器抽取食物），逐漸增加至10ml；每口食物吞咽2次，確保食物完全進(jìn)入食管后再進(jìn)食下一口，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在30-40分鐘，避免過(guò)快導(dǎo)致嗆咳?；颊叱跗诿靠趦H能進(jìn)食5ml，10天后可進(jìn)食10ml，每餐時(shí)間從50分鐘縮短至35分鐘。進(jìn)食順序：遵循“稠→稀”“少→多”的原則，先進(jìn)食稠流質(zhì)（如米糊），再進(jìn)食半固體（如粥），最后進(jìn)食增稠后的水；每餐先吃主食，再補(bǔ)充水分，避免先飲水導(dǎo)致胃內(nèi)空虛，食物反流。輔助訓(xùn)練（入院第10天開(kāi)始，配合基礎(chǔ)訓(xùn)練開(kāi)展）神經(jīng)肌肉電刺激（吞咽電刺激）：采用吞咽功能電刺激儀，電極片貼于患者頸部（舌骨大角與甲狀軟骨上緣之間），參數(shù)設(shè)置：頻率50Hz，波寬700ms，電流強(qiáng)度從1mA開(kāi)始，逐漸增加至患者有明顯肌肉收縮感（無(wú)疼痛），每次刺激20分鐘，每日1次。訓(xùn)練前檢查電極片皮膚情況，避免皮膚破損；刺激過(guò)程中觀察患者有無(wú)不適（如頸部疼痛、頭暈），若出現(xiàn)不適立即降低電流強(qiáng)度。患者治療10天后，吞咽反射延遲時(shí)間從1.5秒縮短至0.8秒，舌肌肌力從2級(jí)提升至3級(jí)。咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣后用力咳嗽，重復(fù)5次為1組，每日3組，增強(qiáng)咳嗽反射力量，減少誤吸后食物殘留氣管?；颊叱跗诳人粤α咳?，通過(guò)“腹式呼吸+咳嗽”結(jié)合訓(xùn)練（先腹式吸氣，再用腹部力量推動(dòng)咳嗽），7天后咳嗽力量明顯增強(qiáng)，能有效咳出咽喉部殘留食物。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)方案制定：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生，根據(jù)患者體重、活動(dòng)量、吞咽能力制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案：每日熱量1800kcal，其中蛋白質(zhì)70g（占總熱量15.6%）、碳水化合物250g（占總熱量55.6%）、脂肪50g（占總熱量25%）；食物選擇高優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉）、易消化碳水化合物（軟米飯、面條、米糊）、不飽和脂肪（橄欖油、堅(jiān)果碎），避免辛辣、堅(jiān)硬、油膩食物。進(jìn)食協(xié)助：患者初期進(jìn)食時(shí)需護(hù)士在旁協(xié)助，觀察進(jìn)食情況，若出現(xiàn)食物滯留口腔，用湯匙輕壓舌面輔助吞咽；若出現(xiàn)嗆咳，立即停止進(jìn)食，協(xié)助患者坐起、拍背，待癥狀緩解后再繼續(xù)。每日記錄進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、有無(wú)不適，根據(jù)進(jìn)食情況調(diào)整食物性狀，如患者能順利吞咽稠流質(zhì)后，逐漸將米糊調(diào)稀，過(guò)渡到半固體。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量2次體重（固定時(shí)間：早餐前空腹、穿相同衣物），記錄體重變化；每2周復(fù)查1次血清白蛋白、前白蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。入院第10天，患者體重仍為52kg，無(wú)下降；第14天復(fù)查血清白蛋白34.6g/L、前白蛋白192mg/L，較入院時(shí)略有上升，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，增加每日蛋白質(zhì)攝入量至75g（如每餐增加10g魚肉）。特殊情況處理：入院第8天，患者進(jìn)食粥時(shí)出現(xiàn)少量嗆咳，立即停止進(jìn)食，評(píng)估吞咽功能，發(fā)現(xiàn)患者咽喉期反射仍稍延遲，調(diào)整食物性狀為更稠的米糊，同時(shí)增加冰刺激訓(xùn)練次數(shù)（每日4次），2天后患者進(jìn)食米糊無(wú)嗆咳，逐漸過(guò)渡到粥。（三）誤吸預(yù)防護(hù)理進(jìn)食前評(píng)估：每次進(jìn)食前評(píng)估患者吞咽反射（壓舌板輕觸咽后壁，觀察反射時(shí)間）、咳嗽反射（輕拍患者背部，觀察咳嗽反應(yīng)），若吞咽反射延遲＞2秒、咳嗽反射減弱，暫停進(jìn)食，先進(jìn)行10分鐘空吞咽+冰刺激訓(xùn)練，待反射改善后再進(jìn)食。體位護(hù)理：進(jìn)食時(shí)嚴(yán)格保持坐位或半坐位（床頭抬高90°），避免臥位進(jìn)食；進(jìn)食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥，減少食物反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。患者初期進(jìn)食后易出現(xiàn)疲勞，想臥床休息，護(hù)士通過(guò)講解體位重要性、協(xié)助患者坐在椅子上休息等方式，確保進(jìn)食后體位維持。環(huán)境護(hù)理：進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜，避免打擾患者，減少分心導(dǎo)致的吞咽不協(xié)調(diào)；餐具選擇淺口、小湯匙，避免用吸管飲水（吸管飲水易導(dǎo)致速度過(guò)快，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)），患者飲水時(shí)用小杯子，小口慢飲。誤吸應(yīng)急處理：制定誤吸應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士及家屬均需掌握：若患者出現(xiàn)誤吸（表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺），立即停止進(jìn)食，協(xié)助患者取坐位，身體前傾，拍背（從下往上、從外往內(nèi)），刺激咳嗽，排出氣管內(nèi)食物；若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，立即吸氧，通知醫(yī)生，必要時(shí)行吸痰、氣管插管。住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重誤吸，僅出現(xiàn)2次輕微嗆咳，均通過(guò)及時(shí)處理緩解。（四）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽(tīng)患者感受，了解焦慮原因，如患者擔(dān)心“吞咽困難無(wú)法恢復(fù)，以后只能靠鼻飼”，向患者講解多發(fā)性肌炎的治療效果（早期治療后吞咽功能多可改善）、吞咽訓(xùn)練的成功案例（如“之前有位類似患者，訓(xùn)練1個(gè)月后能正常吃飯”），緩解焦慮情緒。情緒疏導(dǎo)：患者夜間睡眠差，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），避免睡前思考疾病相關(guān)問(wèn)題；必要時(shí)與醫(yī)生溝通，給予助眠藥物（如唑吡坦片5mg，每晚1次），患者服用3天后入睡時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)，逐漸減少藥物劑量，1周后停用。家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、陪伴進(jìn)食，家屬的支持能增強(qiáng)患者信心。組織家屬座談會(huì)，講解疾病知識(shí)、護(hù)理方法，解答家屬疑問(wèn)，如家屬擔(dān)心“回家后如何訓(xùn)練”，護(hù)士通過(guò)示范、發(fā)放訓(xùn)練手冊(cè)等方式，確保家屬掌握。效果反饋：每次吞咽訓(xùn)練后及時(shí)反饋效果，如“今天舌運(yùn)動(dòng)幅度比昨天大了，繼續(xù)加油”“洼田飲水試驗(yàn)從Ⅲ級(jí)升到Ⅱ級(jí)，進(jìn)步很快”，通過(guò)積極反饋增強(qiáng)患者成就感，提高訓(xùn)練依從性。（五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：采用口頭講解+圖文手冊(cè)的方式，向患者及家屬講解多發(fā)性肌炎的病因（自身免疫異常）、臨床表現(xiàn)（四肢無(wú)力、吞咽困難）、治療方案（糖皮質(zhì)激素為主，需長(zhǎng)期服用，不可自行停藥）、常見(jiàn)并發(fā)癥（吸入性肺炎、肺間質(zhì)病變），告知患者定期復(fù)查的重要性（出院后1個(gè)月復(fù)查肌酶、風(fēng)濕指標(biāo)，3個(gè)月復(fù)查肌電圖）。吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)：制定家庭吞咽訓(xùn)練計(jì)劃，包括訓(xùn)練內(nèi)容（舌運(yùn)動(dòng)、空吞咽、冰刺激，每日3次，每次30分鐘）、訓(xùn)練方法（附動(dòng)作示意圖）、注意事項(xiàng)（訓(xùn)練時(shí)有人在旁，避免單獨(dú)訓(xùn)練），確?；颊呒凹覍倌茉诩要?dú)立完成訓(xùn)練。飲食指導(dǎo)：出院前制定家庭飲食計(jì)劃，明確食物選擇（如軟飯、面條、魚肉、雞蛋、蔬菜泥）、進(jìn)食習(xí)慣（每日3餐，每餐30分鐘，進(jìn)食后坐位30分鐘）、禁忌食物（堅(jiān)硬、辛辣、油膩食物，稀流質(zhì)需增稠），告知家屬若患者出現(xiàn)進(jìn)食困難加重、嗆咳頻繁，需及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：患者出院時(shí)需服用潑尼松（初始劑量60mg/次，每日1次，逐漸減量），告知患者服藥時(shí)間（早餐后）、不良反應(yīng)（血糖升高、骨質(zhì)疏松、胃腸道不適）、應(yīng)對(duì)措施（如補(bǔ)鈣、護(hù)胃，定期監(jiān)測(cè)血糖），不可自行增減劑量或停藥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者共住院42天，出院時(shí)達(dá)到以下效果：吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)（1次咽下30ml水，無(wú)嗆咳），VFSS檢查口腔期食物滯留時(shí)間4秒，咽喉期吞咽反射延遲0.7秒，可順利吞咽軟飯、面條等固體食物，進(jìn)食速度恢復(fù)至每餐25分鐘，無(wú)食物滯留、嗆咳；舌肌肌力3級(jí)，吞咽反射正常。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重增至54kg，BMI21.1kg/m2，血清白蛋白35.2g/L、前白蛋白205mg/L，均恢復(fù)正常，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。誤吸預(yù)防：住院期間無(wú)吸入性肺炎發(fā)生，僅出現(xiàn)2次輕微嗆咳，均及時(shí)處理；患者及家屬能熟練掌握進(jìn)食前評(píng)估、進(jìn)食體位、誤吸應(yīng)急處理方法。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分42分，焦慮情緒緩解，能主動(dòng)規(guī)劃出院后生活（如“回家后先練習(xí)做飯，慢慢恢復(fù)工作”），睡眠質(zhì)量正常，無(wú)入睡困難、易醒。知識(shí)掌握：患者能正確說(shuō)出多發(fā)性肌炎的治療、并發(fā)癥、復(fù)查時(shí)間，家屬能獨(dú)立協(xié)助患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，演示動(dòng)作規(guī)范。（二）存在的問(wèn)題吞咽