多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者心理支持查房一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，38歲，已婚，育有一子（10歲），無業(yè)。因“反復(fù)心悸、手抖3年，加重伴焦慮失眠2周”于2025年8月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、手抖，伴多汗、乏力，當(dāng)時(shí)在外院就診，查甲狀腺功能示游離T36.8pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離T422.5pmol/L（正常參考值12.0-22.0pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常參考值0.27-4.20mIU/L），甲狀腺超聲提示甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約1.5cm×1.2cm，邊界清，內(nèi)可見血流信號(hào)。進(jìn)一步行甲狀腺核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”，予甲巰咪唑10mgtid口服治療，癥狀稍有緩解，但未規(guī)律復(fù)診及調(diào)整藥物劑量。2周前患者上述癥狀加重，心悸頻繁發(fā)作，每日發(fā)作3-4次，每次持續(xù)10-20分鐘，伴明顯手抖、多汗、體重下降（近1個(gè)月下降5kg），同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性焦慮、煩躁，夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間不足3小時(shí)，易醒，醒后難以再次入睡，對(duì)未來疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，害怕影響日常生活及照顧孩子，遂來我院就診，門診以“甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”收入內(nèi)分泌科。（二）既往史與家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。家族史：母親患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，父親體健，哥哥患有“垂體瘤”，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。（三）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高160cm，體重52kg，體重指數(shù)20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，焦慮面容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，多汗。雙側(cè)眼球無突出，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，表面光滑，可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，最大約1.8cm×1.5cm，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。甲狀腺功能：游離T38.2pmol/L，游離T428.5pmol/L，TSH0.01mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）120IU/ml（正常參考值0-60IU/ml），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）85IU/ml（正常參考值0-34IU/ml）。降鈣素：150pg/ml（正常參考值0-10pg/ml）。甲狀旁腺激素（PTH）：80pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。血鈣：2.8mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷：0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L）。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉及峽部彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，雙側(cè)葉可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)葉較大者約2.0cm×1.6cm，右側(cè)葉較大者約1.8cm×1.4cm，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見微小鈣化，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富。甲狀旁腺超聲：雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)各探及一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)約1.2cm×0.8cm，右側(cè)約1.0cm×0.7cm，邊界清，內(nèi)可見血流信號(hào)。垂體MRI：垂體大小形態(tài)正常，未見明顯占位性病變。骨密度檢查：L1-L4椎體骨密度T值-1.5，提示骨量減少。3.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分65分，提示中度焦慮；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，得分58分，提示輕度抑郁；領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）評(píng)估，得分45分，提示社會(huì)支持水平較低。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合家族史，診斷為“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1），甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀旁腺多發(fā)結(jié)節(jié)，骨量減少，中度焦慮，輕度抑郁”。病情分析：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病是一組遺傳性多種內(nèi)分泌器官發(fā)生腫瘤的綜合征，分為MEN1型和MEN2型，其中MEN1型主要表現(xiàn)為甲狀旁腺、垂體和胰腺內(nèi)分泌腫瘤。該患者有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺及甲狀旁腺均多發(fā)結(jié)節(jié)，且哥哥患有垂體瘤，符合MEN1型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀明顯，甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致高鈣血癥，可能引起骨量減少等并發(fā)癥。同時(shí)患者存在中度焦慮和輕度抑郁情緒，主要與疾病的復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂以及社會(huì)支持不足有關(guān)。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理方面護(hù)理問題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致代謝率增高有關(guān)?；颊呓?個(gè)月體重下降5kg，游離T3、游離T4明顯升高，代謝加快，能量消耗增加，而患者因心悸、手抖等癥狀影響進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。2.活動(dòng)無耐力與甲狀腺功能亢進(jìn)引起的乏力、心悸有關(guān)。患者反復(fù)出現(xiàn)心悸、乏力，脈搏112次/分，日?；顒?dòng)后易出現(xiàn)疲勞感，影響正常生活。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與高鈣血癥導(dǎo)致的肌肉無力、骨質(zhì)疏松有關(guān)?；颊哐}2.8mmol/L，高于正常范圍，骨密度檢查提示骨量減少，易發(fā)生跌倒、骨折等意外。4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、高鈣危象與甲狀腺功能亢進(jìn)未控制、高鈣血癥未及時(shí)糾正有關(guān)?；颊吣壳凹谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥狀加重，游離T3、游離T4顯著升高，若不及時(shí)治療，可能誘發(fā)甲狀腺危象；高鈣血癥持續(xù)存在，可能導(dǎo)致高鈣危象，出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、脫水、意識(shí)障礙等。（二）心理方面護(hù)理問題1.焦慮與疾病復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、對(duì)預(yù)后擔(dān)憂及社會(huì)支持不足有關(guān)?；颊逽AS得分65分，表現(xiàn)為持續(xù)性焦慮、煩躁，夜間入睡困難，對(duì)疾病的治療和未來生活感到迷茫。2.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、心悸癥狀有關(guān)?；颊咂骄邥r(shí)間不足3小時(shí)，易醒，醒后難以再次入睡，影響身體恢復(fù)和情緒狀態(tài)。3.知識(shí)缺乏與對(duì)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)?；颊叽饲拔匆?guī)律復(fù)診及調(diào)整藥物劑量，對(duì)疾病的遺傳傾向、并發(fā)癥的預(yù)防等知識(shí)掌握不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）1.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，乏力癥狀減輕。2.患者心悸癥狀緩解，脈搏控制在80-100次/分，活動(dòng)耐力有所提高，能完成日常輕微活動(dòng)。3.患者了解高鈣血癥的危害及預(yù)防跌倒的措施，未發(fā)生跌倒、骨折等意外。4.患者焦慮情緒有所緩解，SAS得分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)。5.患者掌握多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的基本知識(shí)、目前治療方案及用藥注意事項(xiàng)。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院8-30天及出院后）1.患者甲狀腺功能、甲狀旁腺功能及血鈣水平逐漸恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。2.患者活動(dòng)耐力明顯提高，能正常進(jìn)行日?；顒?dòng)，無明顯心悸、乏力癥狀。3.患者能自覺采取預(yù)防跌倒的措施，骨量減少情況得到改善，無并發(fā)癥發(fā)生。4.患者焦慮、抑郁情緒基本緩解，SAS得分降至50分以下，SDS得分降至53分以下，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。5.患者能熟練掌握自我護(hù)理方法，定期復(fù)診，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）生理護(hù)理干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者的飲食情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，每日熱量攝入比普通人群增加50%-70%。避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚等，以免加重甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食過飽，減輕心臟負(fù)擔(dān)。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量2次體重，并記錄飲食攝入量，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。2.活動(dòng)與休息護(hù)理：根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。急性期囑患者臥床休息，減少活動(dòng)量，避免勞累；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，每次活動(dòng)時(shí)間從10-15分鐘開始，逐漸增加至30-40分鐘，每日2-3次。活動(dòng)過程中密切觀察患者的生命體征變化，若出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息。保持病房環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，保證患者有充足的休息時(shí)間。3.預(yù)防受傷護(hù)理：加強(qiáng)安全宣教，告知患者高鈣血癥可能導(dǎo)致肌肉無力、骨質(zhì)疏松，易發(fā)生跌倒、骨折。病房?jī)?nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，走廊安裝扶手，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置。指導(dǎo)患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁等，必要時(shí)提供助行器。定期監(jiān)測(cè)血鈣水平，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、利尿等治療，促進(jìn)鈣的排泄，降低血鈣水平。同時(shí)給予鈣劑、維生素D等藥物，改善骨量減少情況。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、血鈣等指標(biāo)。若患者出現(xiàn)高熱（體溫超過39℃）、心率加快（超過140次/分）、煩躁不安、譫妄等甲狀腺危象表現(xiàn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、脫水、意識(shí)障礙等高鈣危象表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）、β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液、利尿等治療，嚴(yán)格控制藥物劑量和輸注速度。保持患者呼吸道通暢，給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。（二）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，態(tài)度和藹、親切，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和需求。對(duì)患者的焦慮、擔(dān)憂表示理解和同情，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被關(guān)心和重視。尊重患者的隱私，保護(hù)患者的個(gè)人信息，增強(qiáng)患者的信任感和安全感。2.認(rèn)知行為干預(yù)：向患者詳細(xì)講解多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和誤解。通過列舉成功治療的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，每日2-3次，每次15-20分鐘，緩解焦慮情緒。具體方法：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，重復(fù)數(shù)次；然后從腳趾開始，逐漸向上放松全身肌肉，每個(gè)部位保持5-10秒，最后達(dá)到全身放松的狀態(tài)。3.睡眠干預(yù)：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、黑暗，溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息，每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免睡前劇烈運(yùn)動(dòng)和過度興奮。睡前可給予溫水泡腳、聽輕音樂等放松措施，促進(jìn)睡眠。若患者睡眠障礙嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如唑吡坦，監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)。4.社會(huì)支持干預(yù)：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知患者目前的病情和心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟(jì)支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參加病友互助小組，與其他多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者交流經(jīng)驗(yàn)和感受，獲得情感支持和心理慰藉。聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，為患者出院后提供持續(xù)的心理支持和健康指導(dǎo)。（三）用藥護(hù)理干預(yù)1.抗甲狀腺藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲巰咪唑15mgtid口服，告知患者藥物的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。常見的不良反應(yīng)包括皮疹、白細(xì)胞減少、肝功能損害等，指導(dǎo)患者觀察皮膚情況，定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。若出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；若出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、乏力等白細(xì)胞減少癥狀，立即停藥并就醫(yī)。2.β受體阻滯劑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予普萘洛爾10mgtid口服，用于緩解心悸、手抖等癥狀。告知患者藥物的作用是減慢心率，降低心肌耗氧量，可能出現(xiàn)頭暈、乏力、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)患者的心率和血壓，若心率低于60次/分或血壓低于90/60mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。3.降鈣藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mlivdripq8h，呋塞米20mgivqd，促進(jìn)鈣的排泄。輸注生理鹽水時(shí)注意控制輸注速度，避免過快導(dǎo)致心力衰竭；使用呋塞米時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的尿量、電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥等并發(fā)癥。同時(shí)給予碳酸鈣D3片600mgpobid，維生素D滴劑400IUpoqd，改善骨量減少情況，告知患者藥物需飯后服用，以利于吸收。（四）健康教育干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的遺傳傾向，告知患者子女患病的風(fēng)險(xiǎn)，建議子女定期進(jìn)行相關(guān)檢查（如甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、甲狀腺及甲狀旁腺超聲等），做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。講解疾病的并發(fā)癥及預(yù)防措施，如甲狀腺危象、高鈣危象、骨質(zhì)疏松等，提高患者的自我防范意識(shí)。2.治療依從性宣教：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、定期復(fù)診的重要性，告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，以免影響治療效果或誘發(fā)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者記錄病情變化，如心悸、手抖、體重變化等，復(fù)診時(shí)攜帶記錄，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。告知患者復(fù)診時(shí)間，出院后第1個(gè)月每周復(fù)診1次，第2-3個(gè)月每2周復(fù)診1次，病情穩(wěn)定后每月復(fù)診1次。3.自我護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，如每日測(cè)量脈搏、體重，定期監(jiān)測(cè)血鈣、甲狀腺功能等指標(biāo)。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好的睡眠和情緒狀態(tài)，避免勞累、感染、精神刺激等誘發(fā)因素。告知患者若出現(xiàn)心悸、手抖加重、高熱、意識(shí)障礙等異常情況，立即就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過為期30天的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到有效控制，心理狀態(tài)明顯改善。具體表現(xiàn)為：甲狀腺功能明顯好轉(zhuǎn)，游離T3降至4.5pmol/L，游離T4降至18.2pmol/L，TSH升至0.35mIU/L；甲狀旁腺功能及血鈣水平逐漸恢復(fù)正常，PTH降至55pg/ml，血鈣降至2.4mmol/L；體重增加3kg，達(dá)到55kg；心悸癥狀緩解，脈搏控制在85-95次/分，活動(dòng)耐力明顯提高，能正常進(jìn)行日常活動(dòng)；未發(fā)生跌倒、骨折等意外，無并發(fā)癥發(fā)生。心理評(píng)估顯示，SAS得分降至45分，SDS得分降至50分，焦慮、抑郁情緒基本緩解；睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)?；颊呒凹覍僬莆樟硕喟l(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的基本知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法，治療依從性良好。（二）護(hù)理不足1.心理評(píng)估的深度和頻率有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了焦慮、抑郁等心理評(píng)估，但評(píng)估的深度不夠，未充分了解患者焦慮、抑郁情緒的具體原因和觸發(fā)因素。同時(shí)，心理評(píng)估的頻率較低，僅在入院時(shí)和出院前進(jìn)行了評(píng)估，未能及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者心理狀態(tài)的變化。2.健康教育的方式和內(nèi)容不夠個(gè)性化：健康教育主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，形式較為單一，缺乏針對(duì)性和互動(dòng)性。健康教育的內(nèi)容雖然全面，但未根據(jù)患者的文化程度、理解能力和需求進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，導(dǎo)致部分患者對(duì)知識(shí)的掌握不夠牢固。3.社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建不夠完善：雖然鼓勵(lì)患者家屬和病友給予支持，但未充分利用社區(qū)資源和專業(yè)心理服務(wù)機(jī)構(gòu)，社會(huì)支持的力度和持續(xù)性不足，患者出院后可能