慢病綜合管理服務(wù)合同慢病綜合管理服務(wù)合同甲方（服務(wù)接受方）：姓名：__________身份證號：____________________住址：____________________聯(lián)系電話：__________（若甲方為限制/無民事行為能力人，需列明監(jiān)護人：姓名：__________身份證號：____________________與甲方關(guān)系：__________）乙方（服務(wù)提供方）：機構(gòu)名稱：____________________統(tǒng)一社會信用代碼：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：__________資質(zhì)證明：□醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證□健康管理機構(gòu)備案憑證□與定點醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議（復印件作為附件）第一條鑒于1.甲方確診患有[具體慢病名稱，如：2型糖尿病、原發(fā)性高血壓等]，需長期規(guī)范管理；2.乙方為合法設(shè)立的慢病管理服務(wù)機構(gòu)，具備健康管理師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，且與[定點醫(yī)療機構(gòu)名稱]建立合作關(guān)系，可提供非診療類慢病管理服務(wù)；3.雙方基于平等自愿，就慢病綜合管理服務(wù)達成如下協(xié)議。第二條服務(wù)內(nèi)容與標準乙方為甲方提供以下服務(wù)（均為非醫(yī)療診療行為，不替代執(zhí)業(yè)醫(yī)生處方/診斷）：（一）初始評估（服務(wù)啟動后7個工作日內(nèi)完成）1.健康信息采集：慢病史、用藥史、生活習慣（飲食/運動/作息）、并發(fā)癥史等；2.輔助檢測指引：指引甲方至合作醫(yī)療機構(gòu)完成[如：空腹血糖、血壓、肝腎功能等]檢測（費用由甲方承擔）；3.專業(yè)評估：由乙方健康管理師結(jié)合信息制定《個性化慢病管理方案》（附件1）。（二）日常管理服務(wù)（服務(wù)期內(nèi)持續(xù)提供）1.方案執(zhí)行指導：飲食（每日食譜建議）、運動（每周運動計劃）、用藥（提醒服藥時間、協(xié)助核對醫(yī)生處方，不得修改處方）；2.遠程監(jiān)測：-甲方使用乙方提供/推薦的合規(guī)監(jiān)測設(shè)備（如血糖儀、血壓計，設(shè)備費用□甲方自購□乙方免費提供，損壞/丟失需按成本賠償）；-數(shù)據(jù)自動上傳至乙方系統(tǒng)，異常值（如血糖＞11.1mmol/L、血壓＞180/110mmHg）2小時內(nèi)短信/電話預警；3.隨訪服務(wù)：-每周1次電話/視頻隨訪（了解執(zhí)行情況）；-每2個月1次線下/線上評估（更新方案）；-每6個月1次陪同就醫(yī)（可選，需提前3個工作日預約）。（三）健康教育與支持1.每月1次慢病知識講座（線上/線下）；2.專屬健康檔案（紙質(zhì)+電子，服務(wù)期內(nèi)免費查閱，服務(wù)結(jié)束后保存2年）；3.心理疏導（每周1次，每次30分鐘，針對慢病焦慮）。第三條服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止，共計____個月。服務(wù)期滿前15日，雙方可協(xié)商續(xù)簽。第四條服務(wù)費用與支付1.總費用：人民幣____元（大寫：____________________），包含：初始評估費、方案制定費、隨訪費、健康教育費、遠程監(jiān)測系統(tǒng)使用費；2.不含費用：醫(yī)療診療費、藥品費、檢查費、設(shè)備自購費、陪同就醫(yī)交通費；3.支付方式：-第一期：合同簽訂當日支付____元；-第二期：服務(wù)滿3個月當日支付____元；-第三期：服務(wù)滿6個月當日支付____元；4.發(fā)票：乙方應(yīng)在收到每期費用后5個工作日內(nèi)開具正規(guī)增值稅普通發(fā)票。第五條雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.獲得本合同約定的全部服務(wù)；2.查閱自身健康檔案及方案更新記錄；3.對服務(wù)質(zhì)量提出異議（3個工作日內(nèi)乙方需反饋處理）；4.因乙方嚴重違約終止服務(wù)時，要求退還未消費費用。（二）甲方義務(wù)1.提供真實、準確的健康信息（如隱瞞病情導致方案錯誤，甲方承擔全部責任）；2.按時完成檢測、隨訪，配合執(zhí)行《個性化慢病管理方案》；3.病情急性發(fā)作（如心梗、酮癥酸中毒）時，立即撥打120，不得依賴乙方；4.妥善保管乙方提供的設(shè)備，損壞/丟失按成本賠償（設(shè)備成本：____元/臺）；5.按時支付服務(wù)費用。（三）乙方權(quán)利1.收取約定服務(wù)費用；2.要求甲方提供真實健康信息，若甲方隱瞞，有權(quán)暫停服務(wù)；3.因甲方不配合（如拒絕隨訪、不執(zhí)行方案）終止服務(wù)時，已付費用不予退還。（四）乙方義務(wù)1.公示所有服務(wù)人員資質(zhì)（健康管理師證、營養(yǎng)師證等，復印件作為附件）；2.嚴格保密甲方健康信息及個人隱私，不得向第三方泄露（法律法規(guī)要求除外）；3.《個性化慢病管理方案》需符合《中國慢病管理指南》，不得包含醫(yī)療診療內(nèi)容；4.異常數(shù)據(jù)預警后，2小時內(nèi)指引甲方至合作醫(yī)療機構(gòu)就診；5.服務(wù)人員不得從事醫(yī)療診療行為（如開處方、診斷病情），否則承擔全部責任。第六條違約責任（一）甲方違約1.逾期支付費用：每日按未付金額的0.5‰支付違約金，逾期超過15日，乙方有權(quán)終止服務(wù)，已付費用不予退還；2.隱瞞病情導致乙方損失：賠償乙方直接損失（如誤判產(chǎn)生的人工成本）；3.不執(zhí)行方案導致病情加重：乙方不承擔責任。（二）乙方違約1.未提供約定服務(wù)：退還已付未消費費用，按總費用的10%支付違約金；2.泄露隱私：賠償甲方精神損害及直接損失（如隱私泄露導致的名譽損失）；3.服務(wù)人員無資質(zhì)：退還全部已付費用，按總費用的20%支付違約金；4.方案錯誤（甲方按方案執(zhí)行）導致病情加重：承擔甲方因此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用（以合作醫(yī)療機構(gòu)診斷為準）。第七條爭議解決因本合同產(chǎn)生的爭議，雙方先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，向乙方所在地人民法院提起訴訟。第八條其他條款1.不可抗力：因疫情、自然災(zāi)害等不可抗力導致服務(wù)暫停，乙方可調(diào)整為線上服務(wù)，不承擔違約責任；2.合同變更：需雙方書面簽字確認，變更內(nèi)容作為本合同附件；3.附件效力：《個性化慢病管理方案》《服務(wù)時間表》《乙方資質(zhì)復印件》為本合同組成部分，與本合同具有同等效力；4.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字（甲方/監(jiān)護人簽字，乙方蓋章）