病歷復(fù)印申請與委托書標(biāo)準(zhǔn)文本病歷作為醫(yī)療活動的客觀記錄，承載著患者診療過程的關(guān)鍵信息，在醫(yī)療糾紛處理、保險(xiǎn)理賠、異地就醫(yī)等場景中具有重要作用。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，患者及相關(guān)權(quán)利人依法享有病歷復(fù)印的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依規(guī)提供病歷復(fù)印服務(wù)。本文結(jié)合實(shí)務(wù)需求，梳理病歷復(fù)印申請與委托的規(guī)范流程，并提供標(biāo)準(zhǔn)文本參考，助力高效完成病歷復(fù)印事務(wù)。一、申請主體與適用場景（一）申請主體范圍1.患者本人：具備完全民事行為能力的患者，可自行申請復(fù)印病歷。2.法定代理人：未成年人、精神障礙患者等無/限制民事行為能力人，由其監(jiān)護(hù)人（如父母、配偶、法定監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）作為法定代理人申請。3.委托代理人：患者本人因特殊原因（如行動不便、異地就醫(yī)）無法親自辦理時(shí)，可委托他人代為申請，需出具書面委托書。（二）常見適用場景醫(yī)療糾紛維權(quán)：需固定診療證據(jù)時(shí)；商業(yè)保險(xiǎn)理賠：保險(xiǎn)公司核保、理賠需病歷佐證時(shí)；異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)：向新醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供既往診療信息時(shí)；個(gè)人健康管理：留存診療記錄用于后續(xù)健康評估時(shí)。二、病歷復(fù)印的規(guī)范流程（一）提交申請申請人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門（或指定窗口）提交申請材料，說明復(fù)印目的及所需病歷范圍。（二）材料審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)將核對申請人身份及材料的真實(shí)性、完整性，確認(rèn)是否符合復(fù)印條件（如病歷是否完成歸檔、申請材料是否齊全）。（三）確定復(fù)印內(nèi)容根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，可復(fù)印的病歷范圍包括：門（急）診病歷、住院病歷中的住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。（四）費(fèi)用與領(lǐng)取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)按成本收取復(fù)印費(fèi)（如紙張、耗材費(fèi)），申請人繳費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在10個(gè)工作日內(nèi)（或雙方約定時(shí)間）完成復(fù)印并通知領(lǐng)取。三、病歷復(fù)印申請與委托書標(biāo)準(zhǔn)文本示例（一）病歷復(fù)印申請書申請人信息姓名：__________性別：____年齡：____身份證號：__________（或其他有效證件號）聯(lián)系電話：__________聯(lián)系地址：__________申請事項(xiàng)因__________（如“醫(yī)療糾紛維權(quán)”“保險(xiǎn)理賠”“異地就醫(yī)”等）需要，現(xiàn)申請復(fù)印本人（或患者_(dá)_________）在貴院的病歷資料，具體范圍如下：□門（急）診病歷□住院志（入院記錄）□體溫單□醫(yī)囑單□化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）□醫(yī)學(xué)影像檢查資料□特殊檢查（治療）同意書□手術(shù)同意書□手術(shù)及麻醉記錄□病理報(bào)告□護(hù)理記錄□出院記錄□其他：__________申請承諾本人承諾上述申請材料真實(shí)有效，復(fù)印病歷將嚴(yán)格用于合法合規(guī)的用途，若因違規(guī)使用造成的法律責(zé)任由本人承擔(dān)。申請人（簽字/蓋章）：__________申請日期：____年____月____日（二）病歷復(fù)印委托書委托人信息姓名：__________性別：____年齡：____身份證號：__________聯(lián)系電話：__________與患者關(guān)系：__________（如“本人”“配偶”“父母”“委托代理人”等）受托人信息姓名：__________性別：____年齡：____身份證號：__________聯(lián)系電話：__________工作單位/住址：__________委托事項(xiàng)委托人因__________（如“行動不便”“異地事務(wù)”等）原因，無法親自辦理病歷復(fù)印事宜，現(xiàn)委托受托人__________代為向__________醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）申請復(fù)印本人（或患者_(dá)_________）的病歷資料，具體委托權(quán)限如下：1.提交病歷復(fù)印申請，說明復(fù)印目的及范圍；2.核對復(fù)印的病歷資料內(nèi)容；3.繳納復(fù)印費(fèi)用（如有）；4.領(lǐng)取復(fù)印的病歷資料。委托期限本委托書自簽署之日起至上述委托事項(xiàng)辦理完畢之日止。委托人聲明受托人在委托權(quán)限內(nèi)的行為由委托人承擔(dān)法律后果，委托人對受托人提供的材料及行為的真實(shí)性負(fù)責(zé)。委托人（簽字/蓋章）：__________受托人（簽字/蓋章）：__________日期：____年____月____日四、實(shí)務(wù)操作中的注意要點(diǎn)（一）材料準(zhǔn)備患者本人申請：需攜帶身份證原件（或戶口簿、社?？ǖ扔行ёC件）；法定代理人申請：需攜帶患者及代理人的身份證原件、法定監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（如戶口簿、出生證明、監(jiān)護(hù)權(quán)判決書等）；委托代理人申請：需攜帶患者身份證復(fù)印件、代理人身份證原件、書面委托書（即上述標(biāo)準(zhǔn)文本）。（二）復(fù)印范圍的特殊說明死亡患者的近親屬可按上述流程申請復(fù)印病歷，需提供患者死亡證明、近親屬關(guān)系證明（如戶口簿、結(jié)婚證等）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷復(fù)印申請有疑問時(shí)，可要求申請人補(bǔ)充證明材料，申請人應(yīng)積極配合。（三）時(shí)間與地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在工作日受理申請，建議提前電話咨詢具體辦公時(shí)間及地點(diǎn)；若病歷尚未完成歸檔（如患者剛出院），可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定復(fù)印時(shí)間，避免多次往返。五、常見疑問與解答（一）能否委托他人復(fù)印病歷？需要哪些材料？可以。需提供患者身份證復(fù)印件、代理人身份證原件、書面委托書（參考上述標(biāo)準(zhǔn)文本），并說明復(fù)印目的及范圍。（二）未成年人的病歷如何復(fù)??？由其法定監(jiān)護(hù)人（如父母）作為申請人，攜帶監(jiān)護(hù)人身份證、未成年人戶口簿（或出生證明）、患者身份證（或出生證明）申請復(fù)印。（三）病歷復(fù)印后能否再次申請補(bǔ)印？可以。若因丟失、損毀等原因需要補(bǔ)印，可按原流程再次申請，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)病歷存檔情況提供服務(wù)。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕復(fù)印病歷怎么辦？若醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒絕復(fù)印，申請人可依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和