醫(yī)療機構(gòu)病人信息管理流程指南在醫(yī)療服務(wù)全流程中，病人信息管理是保障診療質(zhì)量、維護患者隱私與落實合規(guī)要求的核心環(huán)節(jié)。本指南結(jié)合《個人信息保護法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)要求，從信息采集、存儲、使用到安全防護，梳理標(biāo)準化管理流程，為醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建規(guī)范、高效、安全的病人信息管理體系提供實操指引。一、病人信息采集流程病人信息采集需覆蓋基礎(chǔ)身份信息與診療相關(guān)信息，并根據(jù)門診、急診、住院等場景差異化實施，確保信息“全、準、時”。（一）門診場景門診以“首診建檔、復(fù)診補充”為原則。掛號環(huán)節(jié)通過自助終端或人工窗口采集患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、醫(yī)保類型等基礎(chǔ)信息，同步核驗身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，確保信息與證件一致；無證件患者需由陪同人員提供信息并簽字確認。接診醫(yī)師在問診時補充現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、用藥史等診療信息，同步錄入電子病歷系統(tǒng)（EMR），其中過敏史需用紅色標(biāo)識突出顯示，避免用藥差錯。（二）急診場景急診信息采集以“快速、精準”為核心。預(yù)檢分診臺優(yōu)先采集患者生命體征（體溫、心率、血壓等）、主要癥狀、過敏史，同步啟動電子病歷建檔；搶救過程中，由護理人員實時補充診療操作、用藥記錄，醫(yī)師在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)完善病歷信息。對于無名氏患者，以“急診+日期+序號”臨時建檔，待身份明確后補全信息并更新檔案。（三）住院場景住院患者信息采集分為入院登記與住院診療補充。入院時，住院處采集患者身份、聯(lián)系人、醫(yī)保/付費方式等信息，由病區(qū)護士核對并補充過敏史、生活習(xí)慣（如飲食禁忌）；主管醫(yī)師在24小時內(nèi)完成首次病程記錄，72小時內(nèi)完善既往史、家族史等信息。若患者轉(zhuǎn)科或病情變化，轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入科室需在24小時內(nèi)完成信息交接，確保診療連續(xù)性。二、病人信息存儲管理病人信息需通過電子檔案與紙質(zhì)檔案雙軌管理，兼顧便捷性與安全性，同時滿足長期保存與即時調(diào)取需求。（一）電子病歷存儲電子病歷系統(tǒng)（EMR）需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，采用“本地存儲+異地容災(zāi)備份”模式，每日凌晨自動備份數(shù)據(jù)，每月進行一次異地災(zāi)備演練。患者診療信息（如檢驗報告、影像資料）需與病歷文本關(guān)聯(lián)存儲，支持多終端（醫(yī)生工作站、移動護理PDA）權(quán)限內(nèi)訪問。系統(tǒng)需對敏感信息加密存儲，登錄需雙因素認證（密碼+動態(tài)口令/生物識別）。（二）紙質(zhì)病歷管理紙質(zhì)病歷在患者出院后7個工作日內(nèi)完成整理、編號，移交病案管理部門。歸檔前需核查完整性（如缺頁需由責(zé)任醫(yī)師補簽），歸檔后建立索引目錄，支持按“姓名+住院號”“疾病診斷”等維度檢索。借閱紙質(zhì)病歷需填寫申請單，經(jīng)科室主任或病案管理部門負責(zé)人審批，僅限本院醫(yī)護人員因診療、教學(xué)、科研使用，且需在指定區(qū)域查閱，嚴禁私自復(fù)印、翻拍核心診療記錄。三、病人信息使用流程病人信息使用需區(qū)分內(nèi)部診療/管理與外部協(xié)作/監(jiān)管場景，嚴格遵循“最小必要”原則，確保使用合規(guī)性。1.診療使用：醫(yī)護人員可直接調(diào)取權(quán)限內(nèi)的患者信息（如病歷、檢驗報告），用于病情評估、治療方案制定；跨科室會診時，申請科室需通過EMR系統(tǒng)發(fā)送會診邀請，附簡要病情摘要，受邀科室醫(yī)師在系統(tǒng)內(nèi)查閱相關(guān)信息。2.科研/教學(xué)使用：因科研項目需使用病人信息時，項目負責(zé)人需提交申請，說明使用范圍、數(shù)據(jù)脫敏方案，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批、信息管理部門審核后，獲取去標(biāo)識化的匿名數(shù)據(jù)，且需與患者簽署知情同意書（除非符合“豁免知情同意”的科研倫理要求）。3.管理使用：醫(yī)院行政部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）因質(zhì)量管控、績效考核調(diào)取信息時，需經(jīng)分管院長審批，且僅限統(tǒng)計分析使用，嚴禁泄露患者隱私。（二）外部使用1.轉(zhuǎn)診協(xié)作：向其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者時，需經(jīng)患者（或監(jiān)護人）書面授權(quán)，通過加密傳輸或刻錄光盤（標(biāo)注“醫(yī)療專用”）的方式提供病歷摘要、檢驗報告等必要信息，嚴禁傳輸完整病歷。2.醫(yī)保/監(jiān)管部門調(diào)?。横t(yī)保部門核查費用、衛(wèi)生監(jiān)管部門檢查時，需出具公函及工作人員證件，由醫(yī)院辦公室對接，信息管理部門按需提供脫敏或完整信息（依公函要求），并留存調(diào)取記錄。3.應(yīng)急公共衛(wèi)生事件：如傳染病暴發(fā)，需按疾控部門要求，在2小時內(nèi)上報患者流行病學(xué)史、診療信息，信息傳輸需加密并標(biāo)注“應(yīng)急專用”，事后補充患者授權(quán)或法規(guī)依據(jù)。四、信息安全與隱私保護病人信息安全需從技術(shù)防護與管理規(guī)范雙維度入手，筑牢“防泄露、防篡改、防濫用”防線。（一）技術(shù)防護措施電子病歷系統(tǒng)部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)（IDS），實時監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)流量，攔截非法訪問；患者敏感信息采用AES-256加密存儲，傳輸時使用SSL/TLS協(xié)議；每月開展系統(tǒng)漏洞掃描，每季度進行滲透測試，發(fā)現(xiàn)漏洞24小時內(nèi)完成修復(fù)。（二）隱私管理規(guī)范信息采集前，需通過門診公告、入院須知等方式告知患者信息使用范圍、存儲期限、共享對象，患者有權(quán)查閱、更正個人信息；信息使用遵循“最小必要”原則，如科研使用需去標(biāo)識化，醫(yī)保結(jié)算僅提供費用明細；建立信息泄露應(yīng)急預(yù)案：發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)泄露（如系統(tǒng)日志異常、患者信息在非授權(quán)渠道出現(xiàn)），立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，封存日志、排查溯源，24小時內(nèi)上報主管部門，同時通知受影響患者并提供補救措施。五、流程優(yōu)化與質(zhì)量控制病人信息管理流程需動態(tài)優(yōu)化，通過定期審計與員工培訓(xùn)持續(xù)提升管理質(zhì)量。（一）流程審計每季度由醫(yī)務(wù)科、信息科、病案科聯(lián)合開展流程審計，抽查10%的病歷信息，核查：采集完整性：基礎(chǔ)信息、診療信息是否無缺項；存儲規(guī)范性：電子病歷歸檔及時性、紙質(zhì)病歷借閱記錄完整性；使用合規(guī)性：科研使用是否經(jīng)倫理審批、外部調(diào)取是否留存記錄。針對審計發(fā)現(xiàn)的問題（如信息填寫缺項、權(quán)限設(shè)置不當(dāng)），在15個工作日內(nèi)完成整改，并追溯責(zé)任人進行培訓(xùn)或考核。（二）員工培訓(xùn)新員工入職需完成“病人信息管理”專項培訓(xùn)（含法規(guī)解讀、系統(tǒng)操作、隱私保護），考核通過后方可上崗；在職員工每年接受不少于8學(xué)時的復(fù)訓(xùn)，內(nèi)容