中醫(yī)臨床常用診療記錄模板一、前言中醫(yī)診療記錄是傳承臨床經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量的核心載體，既需體現(xiàn)“理法方藥”的辨證論治體系，又要符合現(xiàn)代醫(yī)療文書的規(guī)范性要求。一份詳實(shí)的診療記錄，既是醫(yī)患溝通的紐帶，也是中醫(yī)臨床思維與療效驗(yàn)證的重要依據(jù)。以下結(jié)合臨床實(shí)踐需求，整理常用診療記錄模板，供同道參考。二、門診病歷診療記錄模板（一）基本信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：就診日期：科別：中醫(yī)內(nèi)科/外科/婦科/兒科等（二）主訴簡明概括核心癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“反復(fù)胃脘脹痛3月，加重1周”“咳嗽咯痰伴咽癢2周”。（三）現(xiàn)病史記錄癥狀發(fā)生、發(fā)展、演變過程，包括誘因、癥狀特點(diǎn)（性質(zhì)、部位、程度、頻率、加重/緩解因素）、伴隨癥狀、既往診療經(jīng)過（西醫(yī)診斷、檢查、用藥；中醫(yī)診療及療效）等。例：患者3月前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后稍緩，伴噯氣、反酸，自行服用“奧美拉唑”癥狀稍減，停藥反復(fù)。1周前因過食辛辣，脹痛加重，夜間尤甚，伴口苦、大便干結(jié)，遂來就診。（四）既往史、個(gè)人史、過敏史既往史：記錄既往疾病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可”“否認(rèn)糖尿病、肝炎病史”）。個(gè)人史：結(jié)合病種補(bǔ)充（如脾胃病關(guān)注飲食偏好，婦科病關(guān)注經(jīng)期、孕產(chǎn)史）。過敏史：明確藥物、食物過敏情況（如“否認(rèn)藥物過敏史，對(duì)芒果過敏”）。（五）中醫(yī)四診1.望診：神色（如常、萎黃、潮紅）、形態(tài)（體型胖瘦、姿態(tài)）、舌象（舌質(zhì)、舌苔、舌形、舌態(tài)）。例：神清，精神稍倦，面色萎黃，形體適中，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，舌體胖大邊有齒痕。2.聞診：聲音（嘶啞、洪亮）、氣息（喘促、平穩(wěn)）、口氣、體味等。例：語聲稍低，口氣較重，未聞及異常氣味。3.問診：補(bǔ)充問寒熱（惡寒/發(fā)熱、寒熱往來）、汗出（有無、部位、量）、飲食（食欲、口味、食量）、二便（性狀、次數(shù)、量）、睡眠、情緒等。例：問之訴胃脘脹痛時(shí)喜溫按，惡寒畏風(fēng)，無明顯發(fā)熱；動(dòng)則汗出，食納減少，口苦而干，大便干結(jié)2日一行，小便黃；夜寐欠安，多夢；近期工作壓力大，情緒煩躁。4.切診：脈象（如弦滑、細(xì)弱、沉澀）、腹診（腹部軟硬、壓痛、包塊等，適用于內(nèi)科、婦科）。例：脈弦滑，胃脘部按之脹滿，無明顯壓痛。（六）辨證分析結(jié)合四診信息，歸納病因病機(jī)、病位病性，明確證型。例：患者因飲食不節(jié)、情志失調(diào)，致脾胃氣機(jī)阻滯，濕熱內(nèi)生，證屬肝胃郁熱兼脾虛濕盛。病位在肝胃，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，濕熱、氣滯為標(biāo)。（七）治法根據(jù)證型確定治則，如“疏肝和胃，清熱化濕，兼以健脾”。（八）方藥（或針灸、推拿等治療）1.方劑：方名、藥物組成、劑量、煎服法。例：四君子湯合四逆散加減：太子參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，柴胡10g，炒白芍15g，枳殼10g，黃連6g，法半夏9g，陳皮10g，炒萊菔子12g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。2.針灸（若采用）：穴位、針法（補(bǔ)瀉）、留針時(shí)間。例：取穴內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、太沖（瀉法），脾俞、胃俞（補(bǔ)法），留針30分鐘，隔日1次。（九）醫(yī)囑包括飲食調(diào)攝（如“忌食辛辣油膩，宜食山藥粥、南瓜等健脾和胃之品”）、生活起居（“規(guī)律作息，避免熬夜，調(diào)暢情志”）、復(fù)診建議（“服藥7劑后復(fù)診，觀察胃脘痛及二便情況”）。（十）醫(yī)師簽名及日期_________（醫(yī)師簽名）日期：____年____月____日三、住院病歷診療記錄模板（首次病程記錄）（一）入院情況1.主訴：同門診，需更精煉。2.現(xiàn)病史：補(bǔ)充發(fā)病至入院的詳細(xì)過程，包括急診處理、轉(zhuǎn)診情況等。3.四診摘要：濃縮望聞問切要點(diǎn)，突出與疾病相關(guān)的特征（如急危重癥需記錄生命體征、神志狀態(tài)）。（二）中醫(yī)診斷1.病名診斷：依據(jù)中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)（如“胃脘痛”“中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）”）。2.證型診斷：如“中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）—肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證”。（三）西醫(yī)診斷明確西醫(yī)病名（如“腦梗死”“消化性潰瘍”），必要時(shí)標(biāo)注分期、分型（如“2型糖尿病”“急性胰腺炎（輕型）”）。（四）診斷依據(jù)分中醫(yī)、西醫(yī)兩部分，列舉支持診斷的癥狀、體征、檢查結(jié)果（如舌脈、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)報(bào)告）。例：中醫(yī)診斷依據(jù)：患者突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力，伴言語謇澀，頭暈?zāi)垦＃婕t目赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，符合“中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）”肝陽暴亢、風(fēng)火上擾之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：突發(fā)右側(cè)肢體肌力3級(jí)，頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，血壓160/95mmHg，符合腦梗死診斷。（五）鑒別診斷（可選）針對(duì)易混淆病證或疾病，分析鑒別點(diǎn)（如中風(fēng)與癇病、厥證鑒別）。（六）診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療：治法、方藥（含鼻飼、灌腸等特殊劑型）、針灸、推拿、中藥外治（如穴位貼敷、中藥溻漬）等。2.西醫(yī)治療：脫水降顱壓、改善循環(huán)、抗感染等，需體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合思路。3.護(hù)理與觀察：情志護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察要點(diǎn)（如生命體征、舌脈變化、癥狀演變）。（七）醫(yī)師簽名及日期_________（醫(yī)師簽名）日期：____年____月____日四、復(fù)診診療記錄模板（一）復(fù)診基本信息姓名：復(fù)診日期：上次診療后癥狀變化：（如“服藥7劑后，胃脘脹痛減輕，大便已通，仍有噯氣，口苦減輕”）（二）四診更新重點(diǎn)記錄與初診對(duì)比的變化，如舌象由黃膩轉(zhuǎn)薄白，脈象由弦滑轉(zhuǎn)弦細(xì)等。（三）療效評(píng)估根據(jù)癥狀改善、理化指標(biāo)變化（如血糖、血壓）判斷療效，分顯效、有效、無效（如“胃脘痛癥狀減輕約60%，納食增加，屬有效”）。（四）辨證調(diào)整分析癥狀變化后的證型演變（如“濕熱漸去，脾虛顯露，證型轉(zhuǎn)為肝胃不和兼脾氣虛”）。（五）治法與方藥調(diào)整根據(jù)新證型調(diào)整治法（如“原方去黃連、法半夏，加黃芪15g、炒山藥15g，增強(qiáng)健脾之力”），或調(diào)整針灸穴位、手法。（六）醫(yī)囑與復(fù)診計(jì)劃強(qiáng)調(diào)后續(xù)調(diào)攝要點(diǎn)（如“繼續(xù)清淡飲食，適當(dāng)增加散步等輕運(yùn)動(dòng)”），明確下次復(fù)診時(shí)間（“1周后復(fù)診，觀察噯氣及腹脹情況”）。（七）醫(yī)師簽名及日期_________（醫(yī)師簽名）日期：____年____月____日五、特殊診療記錄模板（以針灸為例）（一）針灸診療記錄1.基本信息：同門診，需注明針灸科。2.主訴：如“腰痛伴左下肢放射痛2月”。3.現(xiàn)病史：疼痛部位、性質(zhì)、誘因（如“久坐后加重，臥床稍緩”）、既往針灸/推拿史。4.四診：望（腰部肌肉緊張度、脊柱側(cè)彎）、聞（無特殊）、問（疼痛程度、麻木區(qū)域）、切（腰部壓痛、叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)等）。5.辨證：如“腰痛—?dú)鉁鲎C”（或西醫(yī)診斷“腰椎間盤突出癥”）。6.治法：通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀。7.針灸操作：穴位：腰部夾脊穴、委中、陽陵泉、環(huán)跳（患側(cè)）。針法：毫針瀉法，腰部穴位加電針（疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度），留針30分鐘。其他：如拔罐（腎俞、委中）、艾灸（命門）等。8.療效反饋：治療后疼痛緩解程度（如“治療后腰痛減輕，左下肢放射痛緩解約30%”）。9.醫(yī)囑：“避免久坐久站，腰部保暖，每日行拱橋式鍛煉3組，每組10次”。六、診療記錄設(shè)計(jì)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)（一）核心原則1.辨證論治貫穿始終：四診信息需支撐證型診斷，治法、方藥（或治療）需與證型對(duì)應(yīng)，體現(xiàn)“理法方藥”一致性。2.客觀與主觀結(jié)合：癥狀描述盡量量化（如“疼痛評(píng)分由8分降至4分”），舌脈等體征客觀記錄，避免主觀臆斷。（二）細(xì)節(jié)規(guī)范1.術(shù)語規(guī)范：中醫(yī)證型、病名采用國家標(biāo)準(zhǔn)（如《中醫(yī)病證分類與代碼》），西醫(yī)診斷符合臨床指南。2.隱私保護(hù)：隱去患者敏感信息（如住址、工作細(xì)節(jié)），僅保留必要的職業(yè)、年齡等。3.時(shí)效性：門診病歷即時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（三）傳承與創(chuàng)新診療記