2025年內(nèi)科副高試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，近3天受涼后咳嗽、咳痰加重，痰呈黃綠色膿性，伴氣促、發(fā)熱（體溫38.5℃）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.呼吸性酸中毒（失代償）答案：D解析：患者為COPD急性加重，PaCO?升高（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；pH7.32<7.35，提示失代償；HCO??32mmol/L（正常22-27mmol/L）為代償性升高（慢性呼酸時(shí)HCO??代償上限約45mmol/L），無代謝性堿中毒（需排除利尿劑等因素）。因此為失代償性呼吸性酸中毒。2.女性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，加重1周，夜間痛明顯，進(jìn)食后可緩解。胃鏡提示十二指腸球部前壁可見一0.8cm×0.6cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)陽性。首選治療方案為：A.奧美拉唑20mgbid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid，療程14天B.雷尼替丁150mgbid+甲硝唑400mgtid+阿莫西林1000mgbid，療程7天C.泮托拉唑40mgqd+左氧氟沙星500mgqd+呋喃唑酮100mgbid，療程10天D.埃索美拉唑20mgqd+膠體果膠鉍200mgqid+阿莫西林1000mgbid+甲硝唑400mgtid，療程7天答案：A解析：十二指腸潰瘍合并Hp感染，需根除治療。目前推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素）或不含鉍劑的三聯(lián)方案（僅適用于克拉霉素低耐藥地區(qū)）。我國Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑耐藥率較高，阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低。選項(xiàng)A為PPI（奧美拉唑）+克拉霉素+阿莫西林的三聯(lián)方案（需確認(rèn)當(dāng)?shù)乜死顾啬退幝?lt;15%），療程14天（優(yōu)于7-10天）；選項(xiàng)D為含鉍劑的四聯(lián)，但療程7天偏短；選項(xiàng)B為H2RA（療效弱于PPI）；選項(xiàng)C中左氧氟沙星為三線用藥。因此首選A。3.男性，70歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。血壓85/50mmHg，心率110次/分，雙肺底可聞及濕啰音。首選治療措施為：A.靜脈注射呋塞米20mgB.靜脈滴注多巴胺維持血壓C.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈注射嗎啡3mg鎮(zhèn)痛答案：C解析：患者為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并心源性休克（血壓<90/60mmHg，組織低灌注），屬于極高危。根據(jù)2023年ESCSTEMI指南，心源性休克患者應(yīng)盡快（<2小時(shí)）行急診PCI開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。其他措施（如升壓、利尿、鎮(zhèn)痛）為支持治療，但不能替代再灌注治療。4.女性，30歲，多飲、多尿2個(gè)月，體重下降5kg。空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2%。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-）。查體：BMI22kg/m2，甲狀腺無腫大，心肺腹無異常。最可能的診斷是：A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥D.腎性糖尿答案：B解析：患者為年輕女性，無酮癥傾向（尿酮體陰性），BMI正常，需鑒別1型與2型糖尿病。1型糖尿病多起病急，有酮癥傾向，胰島素絕對(duì)缺乏；2型糖尿病起病較緩，早期可無酮癥，胰島素抵抗為主?；颊邿o甲狀腺功能亢進(jìn)的高代謝癥狀（如心悸、手抖），尿糖陽性但尿酮陰性，結(jié)合HbA1c顯著升高，首先考慮2型糖尿?。ㄎ覈贻p2型糖尿病并不罕見）。5.男性，55歲，慢性乙型肝炎病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。近1個(gè)月腹脹、尿少，查體：鞏膜黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST102U/L，TBil58μmol/L，ALB28g/L，INR1.5，HBVDNA3.2×10?IU/mL。腹水檢查：比重1.018，蛋白25g/L，白細(xì)胞300×10?/L，中性粒細(xì)胞占65%。最關(guān)鍵的治療是：A.輸注白蛋白10gqdB.口服螺內(nèi)酯40mgtid+呋塞米20mgbidC.恩替卡韋0.5mgqd抗病毒D.頭孢噻肟2gq12h抗感染答案：D解析：患者為乙肝肝硬化失代償期，腹水檢查提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）：腹水中性粒細(xì)胞>250×10?/L，需立即抗感染治療（首選三代頭孢，如頭孢噻肟）。同時(shí)需抗病毒（恩替卡韋），但SBP為急危癥，感染控制不及時(shí)可導(dǎo)致多器官衰竭，因此最關(guān)鍵治療是抗感染。6.女性，60歲，反復(fù)頭暈、乏力1年，加重伴心悸1周。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV105fL，MCH35pg，WBC3.2×10?/L，PLT85×10?/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，大卵圓形紅細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分葉過多（5葉核>5%）。最可能的病因是：A.缺鐵性貧血B.再生障礙性貧血C.巨幼細(xì)胞貧血D.骨髓增生異常綜合征答案：C解析：大細(xì)胞性貧血（MCV>100fL），血涂片見大卵圓形紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分葉過多（核右移），提示葉酸或維生素B??缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血。缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素；再障為全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少；MDS可表現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，但常伴病態(tài)造血（如粒系顆粒減少、Pelger-Hu?t樣變），需骨髓檢查鑒別。7.男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天”入院，體溫39.5℃，咳鐵銹色痰。查體：右下肺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N92%。胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。最可能的病原體是：A.肺炎鏈球菌B.金黃色葡萄球菌C.肺炎支原體D.流感嗜血桿菌答案：A解析：典型肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為高熱、鐵銹色痰、肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音），血常規(guī)提示細(xì)菌感染，X線大片致密影。金葡菌肺炎多為膿血痰，X線可見空洞或液氣囊腔；支原體肺炎多見于青少年，癥狀輕，X線多為間質(zhì)性改變；流感嗜血桿菌肺炎多見于兒童或COPD患者。8.女性，50歲，發(fā)作性心悸2年，加重1周。動(dòng)態(tài)心電圖：頻發(fā)房性早搏（24小時(shí)12000次），短陣房性心動(dòng)過速（最長15個(gè)心搏），未見房顫。心臟超聲：左房內(nèi)徑38mm（正常<35mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%?；颊邿o高血壓、糖尿病史。首選的抗心律失常藥物是：A.胺碘酮B.美托洛爾C.普羅帕酮D.地爾硫?答案：B解析：房性早搏及短陣房速，無器質(zhì)性心臟病（LVEF正常），但左房輕度增大（提示潛在心房重構(gòu)）。治療目標(biāo)為控制癥狀及預(yù)防進(jìn)展為房顫。β受體阻滯劑（美托洛爾）為一線藥物，可抑制交感活性，減少房早及房速發(fā)作，且副作用較少。胺碘酮適用于器質(zhì)性心臟病或其他藥物無效者；普羅帕酮為IC類，禁用于結(jié)構(gòu)性心臟病；地爾硫?為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可用于控制心室率，但減少早搏效果不如β受體阻滯劑。9.男性，35歲，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐2小時(shí)，伴意識(shí)模糊。查體：頸抵抗（+），克氏征（+）。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。最可能的病因是：A.高血壓腦出血B.腦動(dòng)靜脈畸形破裂C.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂D.煙霧病答案：C解析：青壯年突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），最常見病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約占75%），其次為動(dòng)靜脈畸形（多見于年輕患者，常伴癲癇或局灶神經(jīng)功能缺損）。高血壓腦出血多為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；煙霧病多見于兒童，表現(xiàn)為缺血或出血。10.女性，28歲，妊娠28周，發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，尿蛋白（+），下肢水腫（++）。既往無高血壓病史。最可能的診斷是：A.妊娠期高血壓B.子癇前期C.慢性高血壓合并妊娠D.慢性高血壓并發(fā)子癇前期答案：B解析：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg），伴尿蛋白（+），符合子癇前期診斷。妊娠期高血壓無蛋白尿；慢性高血壓合并妊娠指妊娠前或妊娠20周前已存在高血壓；慢性高血壓并發(fā)子癇前期指原有高血壓基礎(chǔ)上，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白或血壓進(jìn)一步升高。11.男性，68歲，慢性腎功能不全（CKD4期，eGFR25ml/min/1.73m2），因“納差、惡心1周”就診。血生化：K?6.5mmol/L，血pH7.28，HCO??18mmol/L。心電圖：T波高尖，QRS波增寬。緊急處理措施不包括：A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射（10分鐘）B.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈注射C.口服聚苯乙烯磺酸鈣散15gtidD.血液透析答案：C解析：高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）伴ECG改變（T波高尖、QRS增寬）為急癥，需立即處理：①鈣劑（穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜）；②胰島素+葡萄糖（促進(jìn)K?向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；③β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）；④碳酸氫鈉（糾正酸中毒，適用于pH<7.2）；⑤緊急血液透析（CKD4期患者排鉀能力差，藥物效果有限）?？诜碘洏渲ň郾揭蚁┗撬徕}）起效慢（需數(shù)小時(shí)），不能作為緊急處理措施。12.女性，40歲，反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍3年，近1個(gè)月出現(xiàn)右眼視力下降。查體：口腔頰黏膜可見2處潰瘍（直徑0.5cm），會(huì)陰部可見1處潰瘍（直徑1.0cm），右眼球結(jié)膜充血，前房積膿。最可能的診斷是：A.白塞病B.復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.賴特綜合征答案：A解析：白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際協(xié)作組2014）：反復(fù)口腔潰瘍（1年內(nèi)≥3次）+以下2項(xiàng)：①反復(fù)外陰潰瘍；②眼病變（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎）；③皮膚病變（結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎）；④針刺反應(yīng)陽性?；颊哂锌谇粷儭⑼怅帩兗把鄄∽儯ㄇ胺糠e膿為葡萄膜炎表現(xiàn)），符合白塞病。13.男性，75歲，慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級(jí)），長期口服呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、培哚普利4mgqd、美托洛爾23.75mgqd。近1周出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常。血生化：K?3.0mmol/L，Na?130mmol/L。最可能的原因是：A.培哚普利導(dǎo)致低鈉血癥B.美托洛爾抑制腎素分泌C.利尿劑引起電解質(zhì)紊亂D.心力衰竭進(jìn)展導(dǎo)致稀釋性低鈉答案：C解析：患者長期使用排鉀利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯），但螺內(nèi)酯劑量偏低（通常心衰患者螺內(nèi)酯目標(biāo)劑量20-40mgqd），可能導(dǎo)致低鉀血癥。同時(shí)，呋塞米可引起低鈉血癥（尤其是老年患者）。培哚普利（ACEI）一般不直接導(dǎo)致低鈉；美托洛爾對(duì)電解質(zhì)影響??；稀釋性低鈉多見于嚴(yán)重心衰（LVEF極低），患者為NYHAⅢ級(jí)，可能性較低。14.女性，55歲，干咳、氣促2個(gè)月，進(jìn)行性加重。查體：雙下肺可聞及Velcro啰音。胸部HRCT：雙肺下葉網(wǎng)格影、蜂窩肺，以胸膜下分布為主。肺功能：VC60%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC85%，DLCO50%預(yù)計(jì)值。最可能的診斷是：A.特發(fā)性肺纖維化（IPF）B.非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）C.慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（CEP）D.過敏性肺泡炎答案：A解析：IPF多見于50歲以上，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、干咳，雙下肺Velcro啰音，HRCT特征為胸膜下、基底部為主的網(wǎng)格影、蜂窩肺，肺功能為限制性通氣障礙（VC下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏撸┌閺浬⒐δ芙档汀SIPHRCT多為磨玻璃影或?qū)嵶儯涓C肺少見；CEP有嗜酸性粒細(xì)胞升高，HRCT為肺實(shí)變；過敏性肺泡炎有明確抗原接觸史，HRCT為小結(jié)節(jié)或磨玻璃影。15.男性，30歲，因“腹瀉、腹痛3天”就診，每日解稀水便10余次，伴發(fā)熱（38.5℃），無黏液膿血。有生食海鮮史。糞便常規(guī)：WBC5-8/HP，RBC2-3/HP。糞便培養(yǎng)：霍亂弧菌（-），副溶血性弧菌（+）。治療首選：A.左氧氟沙星0.5gqdB.蒙脫石散3gtidC.口服補(bǔ)液鹽（ORS）D.洛哌丁胺2mgtid答案：C解析：副溶血性弧菌腸炎為自限性，治療以補(bǔ)液（預(yù)防脫水）為主。輕中度脫水首選口服補(bǔ)液鹽（ORS）；抗生素僅用于重癥或有基礎(chǔ)疾病者（如高熱、持續(xù)腹瀉>48小時(shí)）。蒙脫石散可輔助止瀉；洛哌丁胺禁用于感染性腹瀉（可能抑制腸蠕動(dòng)，延長病原體滯留）。16.女性，65歲，2型糖尿病病史10年，使用甘精胰島素16Uqn+阿卡波糖50mgtid治療，空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9-11mmol/L，HbA1c7.8%?；颊咭筮M(jìn)一步控制血糖，首選的調(diào)整方案是：A.增加甘精胰島素至20UqnB.加用二甲雙胍0.5gtidC.加用利拉魯肽0.6mgqd（逐漸加量至1.8mg）D.改為預(yù)混胰島素30R早12U、晚8U答案：C解析：患者空腹及餐后血糖均未達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%），當(dāng)前方案為基礎(chǔ)胰島素+α-糖苷酶抑制劑?；A(chǔ)胰島素主要控制空腹血糖，餐后血糖控制不佳可能與胰島素劑量不足或餐后胰島素分泌不足有關(guān)。利拉魯肽（GLP-1受體激動(dòng)劑）可同時(shí)降低空腹及餐后血糖，且有減重、心血管保護(hù)作用（適合老年患者）；二甲雙胍若未使用過可加用（但患者可能已用？題目未提，假設(shè)未用則可選），但患者HbA1c7.8%，單用二甲雙胍可能不夠；增加基礎(chǔ)胰島素可能導(dǎo)致夜間低血糖；預(yù)混胰島素需每日2次注射，且易發(fā)生低血糖。17.男性，40歲，突發(fā)胸痛1小時(shí)，伴大汗、惡心。心電圖：Ⅰ、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I0.5ng/mL（3小時(shí)后復(fù)查1.2ng/mL）。最可能的梗死相關(guān)動(dòng)脈是：A.左前降支B.左回旋支C.右冠狀動(dòng)脈D.左主干答案：B解析：ST段抬高導(dǎo)聯(lián)定位：Ⅰ、aVL（高側(cè)壁）、V5-V6（前側(cè)壁）提示左回旋支（LCX）供血區(qū)；左前降支（LAD）對(duì)應(yīng)V1-V4（前壁）；右冠狀動(dòng)脈（RCA）對(duì)應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、aVF（下壁）及右室；左主干閉塞常表現(xiàn)廣泛前壁（V1-V6）+Ⅰ、aVLST段抬高，伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。18.女性，25歲，反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛（腕、膝、踝關(guān)節(jié)）1年，伴光敏感、脫發(fā)。查體：面部蝶形紅斑，口腔黏膜潰瘍。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（ANA）1:1024（均質(zhì)型），抗雙鏈DNA抗體（+），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。最可能的腎臟病理類型是：A.系膜增生性腎小球腎炎（Ⅰ型）B.局灶增生性腎小球腎炎（Ⅲ型）C.彌漫增生性腎小球腎炎（Ⅳ型）D.膜性腎?。á跣停┐鸢福篊解析：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者有腎外活動(dòng)表現(xiàn)（關(guān)節(jié)痛、蝶形紅斑、口腔潰瘍、抗dsDNA陽性、低補(bǔ)體），提示狼瘡腎炎活動(dòng)。狼瘡腎炎病理分型中，Ⅳ型（彌漫增生性）最常見于活動(dòng)期，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿、腎功能損傷，與患者病情嚴(yán)重程度一致。19.男性，50歲，飲酒后突發(fā)上腹痛6小時(shí)，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴嘔吐。查體：T38.5℃，BP100/60mmHg，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常<100U/L），脂肪酶800U/L（正常<60U/L）。腹部CT：胰腺體積增大，周圍滲出明顯，胰周可見液性暗區(qū)。最關(guān)鍵的治療是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注奧曲肽C.靜脈輸注烏司他丁D.抗生素預(yù)防感染答案：A解析：急性胰腺炎治療原則：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②補(bǔ)液（維持循環(huán)穩(wěn)定）；③鎮(zhèn)痛（哌替啶）；④抑制胃酸（PPI）；⑤營養(yǎng)支持。生長抑素類似物（奧曲肽）可抑制胰酶分泌，但證據(jù)等級(jí)不高；烏司他丁為蛋白酶抑制劑，療效不明確；抗生素僅用于膽源性或壞死性胰腺炎（該患者為水腫型，暫不需）。因此最關(guān)鍵是禁食、胃腸減壓。20.女性，70歲，頭暈、乏力半年，加重1個(gè)月。血常規(guī)：Hb60g/L，MCV75fL，MCH22pg，MCHC280g/L，WBC4.5×10?/L，PLT200×10?/L。血清鐵4μmol/L（正常9-27μmol/L），鐵蛋白6μg/L（正常20-300μg/L），總鐵結(jié)合力65μmol/L（正常45-72μmol/L）。最有效的治療是：A.口服硫酸亞鐵0.3gtidB.靜脈注射蔗糖鐵100mgqdC.輸注紅細(xì)胞懸液2UD.口服維生素B??500μgqd答案：A解析：小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力升高，符合缺鐵性貧血。首選口服鐵劑（如硫酸亞鐵），需同時(shí)服用維生素C促進(jìn)吸收。靜脈鐵劑適用于口服不耐受、吸收障礙或嚴(yán)重缺鐵（如Hb<60g/L伴癥狀），患者Hb60g/L但無急性失血，可先嘗試口服；輸血僅用于嚴(yán)重貧血伴心肺功能不全。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.患者男性，60歲，COPD急性加重期，血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?80mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L。正確的處理措施包括：A.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）B.低流量吸氧（1-2L/min）C.靜脈注射5%碳酸氫鈉100mlD.靜脈滴注甲潑尼龍40mgqdE.廣譜抗生素抗感染答案：ABDE解析：患者為Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?升高），pH7.25提示失代償性呼酸。處理：①低流量吸氧（避免抑制呼吸）；②NIPPV改善通氣；③激素（甲潑尼龍）減輕氣道炎癥；④抗生素控制感染（COPD急性加重多由感染誘發(fā)）。碳酸氫鈉僅用于嚴(yán)重酸血癥（pH<7.20）且合并代謝性酸中毒時(shí)，該患者為單純呼酸，補(bǔ)堿可能加重CO?潴留，故不選C。2.關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的溶栓治療，正確的是：A.發(fā)病12小時(shí)內(nèi)均可溶栓B.年齡>75歲患者需減量溶栓C.溶栓后90分鐘內(nèi)ST段回落≥50%提示再通D.禁忌證包括活動(dòng)性出血E.首選藥物為尿激酶答案：ABCD解析：STEMI溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（尤其是3小時(shí)內(nèi)），無法及時(shí)PCI；年齡>75歲者需減量（如阿替普酶0.9mg/kg）；溶栓再通指標(biāo)：90分鐘ST段回落≥50%、胸痛緩解、出現(xiàn)再灌注心律失常；禁忌證包括活動(dòng)性出血、近期腦出血等。首選溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，如阿替普酶），尿激酶為備選。3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)1000-2000ml生理鹽水）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.血鉀<5.2mmol/L時(shí)即開始補(bǔ)鉀D.血pH<7.1時(shí)靜脈補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉）E.糾正酸中毒后立即停用胰島素答案：ABCD解析：DKA治療：①補(bǔ)液（第1小時(shí)1000-2000ml生理鹽水，后續(xù)根據(jù)血壓、心率調(diào)整）；②小劑量胰島素（0.1U/kg/h）；③補(bǔ)鉀（無論初始血鉀是否正常，只要尿量>40ml/h或血鉀<5.2mmol/L即補(bǔ)）；④補(bǔ)堿僅用于pH<7.1（5%碳酸氫鈉100-200ml）；⑤胰島素需持續(xù)至血糖降至13.9mmol/L，改為葡萄糖+胰島素，直至酮體消失，不可突然停用。4.肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)包括：A.脾大、脾功能亢進(jìn)B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.肝掌、蜘蛛痣E.肝性腦病答案：ABC解析：門靜脈高壓三大表現(xiàn)：脾大（伴脾亢）、側(cè)支循環(huán)開放（食管胃底靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張、腹壁靜脈曲張）、腹水。肝掌、蜘蛛痣為肝功能減退表現(xiàn)；肝性腦病為肝功能衰竭或門體分流導(dǎo)致的代謝紊亂。5.腎病綜合征的并發(fā)癥包括：A.感染B.血栓栓塞C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂E.心力衰竭答案：ABCD解析：腎病綜合征并發(fā)癥：①感染（低白蛋白血癥、免疫球蛋白丟失）；②血栓栓塞（高凝狀態(tài)，如腎靜脈血栓）；③急性腎損傷（腎間質(zhì)水腫、血容量不足）；④代謝紊亂（低蛋白血癥、高脂血癥）。心力衰竭多見于嚴(yán)重水鈉潴留或原有心臟疾病，非直接并發(fā)癥。6.關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┑闹委煟_的是：A.抗甲狀腺藥物（ATD）療程通常12-18個(gè)月B.放射性碘（131I）治療適用于ATD治療失敗患者C.手術(shù)治療適用于甲狀腺腫大顯著壓迫氣管者D.普萘洛爾可用于控制心悸、手抖等癥狀E.妊娠早期首選131I治療答案：ABCD解析：Graves病治療：ATD療程12-18個(gè)月（復(fù)發(fā)率高）；131I適用于ATD無效、復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者；手術(shù)適用于甲狀腺腫大壓迫、懷疑惡性或胸骨后甲狀腺腫；β受體阻滯劑（普萘洛爾）可控制交感興奮癥狀；妊娠早期（1-3個(gè)月）首選丙硫氧嘧啶（PTU），131I禁忌（可致胎兒甲減）。7.急性肺栓塞（PE）的典型臨床表現(xiàn)包括：A.呼吸困難（最常見）B.胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）C.咯血（提示肺梗死）D.暈厥（提示大面積PE）E.血壓升高答案：ABCD解析：PE典型“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見于約20%患者。呼吸困難為最常見癥狀；胸痛可為胸膜炎性（肺梗死）或心絞痛樣（右心缺血）；咯血多見于肺梗死（24小時(shí)內(nèi)少量血痰）；暈厥提示大面積PE（心輸出量驟降）；血壓升高罕見，大面積PE常伴低血壓或休克。8.關(guān)于缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查，正確的是：A.血清鐵降低B.鐵蛋白降低C.總鐵結(jié)合力降低D.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低E.骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵消失答案：ABDE解析：缺鐵性貧血：血清鐵↓、鐵蛋白↓（最敏感指標(biāo)）、總鐵結(jié)合力↑、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓（血清鐵/總鐵結(jié)合力<15%）；骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞減少（<15%）。9.癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理包括：A.保持呼吸道通暢，吸氧B.首選地西泮10-20mg靜脈注射（速度<2mg/min）C.地西泮無效時(shí)，予苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈注射（速度<50mg/min）D.控制后予長效抗癲癇藥物維持E.立即行頭顱CT排除顱內(nèi)病變答案：ABCDE解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）處理：①支持治療（氣道、氧療）；②首劑地西泮（10-20mg靜推，速度≤2mg/min）；③地西泮無效時(shí)，二線藥物（苯妥英鈉、丙戊酸鈉）；④控制后予口服/靜脈抗癲癇藥維持；⑤病因檢查（頭顱CT/MRI、電解質(zhì)、血糖等）。10.關(guān)于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持，正確的是：A.發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）B.首選經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)C.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時(shí)改為腸外營養(yǎng)（PN）D.營養(yǎng)支持需保證熱量25-30kcal/kg/dE.高脂血癥性胰腺炎需限制脂肪攝入答案：ABCDE解析：急性胰腺炎營養(yǎng)支持：①早期EN（發(fā)病24-48小時(shí)）可保護(hù)腸黏膜，減少感染；②經(jīng)鼻空腸管（避免刺激胰液分泌）；③EN不耐受（如腹脹、嘔吐）時(shí)轉(zhuǎn)為PN；④目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d；⑤高脂血癥性胰腺炎需低脂或無脂營養(yǎng)。三、案例分析題（共3題，每題20分）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無放射痛，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未緩解。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，服用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；吸煙史30年（20支/天），已戒5年；無冠心病家族史。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP100/60mmHg（右上肢）。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖（入院時(shí)）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。-肌鈣蛋白I（cTnI）：0.8ng/mL（3小時(shí)后復(fù)查2.5ng/mL）。-血常規(guī)：WBC12×10?/L，N85%，Hb135g/L，PLT200×10?/L。-血生化：Glu11.5mmol/L（隨機(jī)），K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，CK-MB35U/L（正常<25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）答案：初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；高血壓病2級(jí)（很高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①STEMI：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，硝酸甘油不緩解；心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁）；cTnI升高（>0.04ng/mL）且動(dòng)態(tài)升高（0.8→2.5ng/mL）；CK-MB升高。②高血壓病2級(jí)（很高危）：既往血壓最高160/100mmHg（2級(jí)），合并糖尿?。ê芨呶Ｒ蛩兀?。③2型糖尿病：有糖尿病史，隨機(jī)血糖11.5mmol/L。問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：需鑒別疾?。孩俨环€(wěn)定型心絞痛：胸痛時(shí)間<30分鐘，cTnI正常；但該患者cTnI升高，可排除。②主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙側(cè)血壓差異大，心電圖無ST段抬高；需行主動(dòng)脈CTA鑒別。③急性肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、胸痛，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變；該患者無呼吸困難，心電圖為前壁ST段抬高，不支持。④急腹癥（如急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔）：有腹痛、惡心嘔吐，但心電圖無ST段抬高，血淀粉酶/CT可鑒別。⑤心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，cTnI正?；蜉p度升高。問題3：該患者的治療原則及具體措施有哪些？（10分）答案：治療原則：盡快再灌注治療（開通梗死相關(guān)動(dòng)脈），防治并發(fā)癥，優(yōu)化長期管理。具體措施：1.再灌注治療：-首選急診PCI（發(fā)病<12小時(shí)，有條件時(shí)）：盡快行冠狀動(dòng)脈造影，開通左前降支（LAD，對(duì)應(yīng)前壁心?。?若無法及時(shí)PCI（如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>120分鐘），予溶栓治療（如阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（30分鐘內(nèi)）+0.5mg/kg（60分鐘內(nèi)）），溶栓后需轉(zhuǎn)診至有PCI條件的醫(yī)院。2.抗栓治療：-負(fù)荷量抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）。-抗凝：普通肝素5000U靜推+1000U/h靜滴（維持APTT50-70秒），或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）。3.支持治療：-鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜推（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）。-控制血壓、心率：美托洛爾2.5-5mg靜推（無禁忌證時(shí)，如心率>60次/分、收縮壓>100mmHg），目標(biāo)心率50-60次/分。-控制血糖：胰島素靜脈滴注（目標(biāo)血糖8-10mmol/L）。4.并發(fā)癥防治：-監(jiān)測(cè)心源性休克（該患者BP100/60mmHg，需警惕）：若血壓持續(xù)下降，予多巴胺/去甲腎上腺素升壓。-預(yù)防心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，室顫時(shí)立即電除顫。5.長期管理：-藥物：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（至少12個(gè)月）；ACEI（如培哚普利）改善心室重構(gòu)；他汀類（如瑞舒伐他汀20mgqn）強(qiáng)化降脂（LDL-C<1.8mmol/L）；β受體阻滯劑（美托洛爾）長期維持；二甲雙胍調(diào)整劑量或聯(lián)合胰島素控制血糖（HbA1c<7.0%）。-生活方式：戒煙、低鹽低脂糖尿病飲食、適量運(yùn)動(dòng)、定期隨訪。案例2患者女性，50歲，因“反復(fù)乏力、納差6個(gè)月，加重伴腹脹1個(gè)月”入院。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未重視。1個(gè)月前出現(xiàn)腹脹，尿量減少（約500ml/d），雙下肢水腫。既往體健，無肝炎、結(jié)核病史，無輸血史，無長期服藥史。飲酒史20年（白酒約200g/d），已戒3個(gè)月。查體：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣（前胸3個(gè)）。心肺無異常。腹部膨隆，腹壁靜脈曲張（以臍為中心向上、下延伸），全腹無壓痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：-血常規(guī)：Hb90g/L，WBC3.0×10