2025年腎臟內(nèi)科考試題目及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，35歲，因“眼瞼及雙下肢水腫1周”就診。查體：血壓150/95mmHg，尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞20-25/HP，血白蛋白28g/L，血肌酐85μmol/L，補(bǔ)體C3降低。最可能的診斷是：A.微小病變型腎病B.膜性腎病C.急性鏈球菌感染后腎小球腎炎D.糖尿病腎病答案：C解析：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎多見(jiàn)于兒童及青年，典型表現(xiàn)為急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓），補(bǔ)體C3急性期降低（6-8周恢復(fù)），與題干中患者年齡、癥狀及補(bǔ)體變化一致。微小病變型腎病以大量蛋白尿、低白蛋白血癥為特征，無(wú)補(bǔ)體降低；膜性腎病多見(jiàn)于中老年人，補(bǔ)體多正常；糖尿病腎病需長(zhǎng)期糖尿病史，早期以微量白蛋白尿?yàn)樘卣鳌?.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO2023更新），以下哪項(xiàng)正確？A.血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）B.血肌酐7天內(nèi)升高至基線1.5倍以上C.尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)D.以上均正確答案：D解析：KDIGO2023標(biāo)準(zhǔn)中，AKI診斷需滿足以下任一條件：①48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L；②7天內(nèi)血肌酐較基線升高≥1.5倍；③尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)（排除梗阻或脫水因素）。3.患者女性，68歲，慢性腎臟病5期（CKD5），規(guī)律血液透析3年，近2周出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛，查血鈣1.9mmol/L，血磷2.5mmol/L，全段甲狀旁腺激素（iPTH）850pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。最可能的診斷是：A.低鈣血癥B.高磷血癥C.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）D.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良答案：C解析：CKD患者因腎功能減退導(dǎo)致1,25-(OH)?D?生成減少、磷潴留，刺激甲狀旁腺增生，iPTH升高，出現(xiàn)高iPTH、低鈣（或正常）、高磷，伴隨骨痛、皮膚瘙癢等癥狀，符合SHPT表現(xiàn)。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是SHPT的結(jié)果，包括纖維囊性骨炎、骨軟化癥等，需結(jié)合骨活檢確診。4.腎病綜合征患者最常見(jiàn)的感染部位是：A.呼吸道B.泌尿道C.皮膚D.腹腔答案：A解析：腎病綜合征患者因大量蛋白尿?qū)е旅庖咔虻鞍讈G失、營(yíng)養(yǎng)不良、激素治療等，易發(fā)生感染，其中呼吸道感染（如肺炎、支氣管炎）最常見(jiàn)，其次為腹腔感染（如原發(fā)性腹膜炎）、泌尿道及皮膚感染。5.患者男性，50歲，2型糖尿病病史10年，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）350mg/g，血肌酐132μmol/L（基線90μmol/L），血壓145/90mmHg。首選的降壓藥物是：A.氨氯地平B.纈沙坦C.美托洛爾D.氫氯噻嗪答案：B解析：糖尿病腎病患者合并高血壓時(shí)，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，如ACEI/ARB），可降低尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展。纈沙坦為ARB類藥物，符合指征。氨氯地平為鈣通道阻滯劑，可作為聯(lián)合用藥；美托洛爾（β受體阻滯劑）對(duì)糖代謝有潛在影響；氫氯噻嗪（利尿劑）長(zhǎng)期使用可能升高血糖，均非首選。6.關(guān)于IgA腎病的病理特點(diǎn)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.免疫熒光顯示IgA為主的顆粒狀沉積于系膜區(qū)B.光鏡下以系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生為基本病變C.電鏡下可見(jiàn)系膜區(qū)電子致密物沉積D.補(bǔ)體C3通常不沉積答案：D解析：IgA腎病免疫熒光表現(xiàn)為IgA（或IgA+IgG）為主的系膜區(qū)沉積，常伴C3沉積（約80%病例），C1q和C4少見(jiàn)。光鏡下系膜增生為基本病變，電鏡下系膜區(qū)電子致密物沉積。7.急性間質(zhì)性腎炎（AIN）最常見(jiàn)的病因是：A.藥物B.感染C.自身免疫性疾病D.特發(fā)性答案：A解析：藥物是AIN最常見(jiàn)病因（占60%-70%），常見(jiàn)藥物包括抗生素（如β-內(nèi)酰胺類、磺胺類）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。感染（如腎盂腎炎）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）及特發(fā)性AIN較少見(jiàn)。8.患者男性，45歲，因“少尿3天”入院，既往有高血壓病史，未規(guī)律服藥。查體：血壓220/130mmHg，雙下肢水腫，眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫。血肌酐520μmol/L，尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞15-20/HP，可見(jiàn)紅細(xì)胞管型。最可能的診斷是：A.急進(jìn)性腎小球腎炎B.惡性高血壓腎損害C.急性腎小管壞死D.慢性腎炎急性發(fā)作答案：B解析：惡性高血壓腎損害多見(jiàn)于中重度高血壓未控制者，表現(xiàn)為血壓急劇升高（舒張壓＞130mmHg），伴眼底視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫（惡性高血壓眼底改變），腎損害以少尿、血肌酐快速升高、蛋白尿（輕-中度）、鏡下血尿?yàn)樘卣?。急進(jìn)性腎炎以急性腎功能惡化、大量蛋白尿或腎病綜合征為特征；急性腎小管壞死多有腎缺血或腎毒性藥物史，尿比重低，尿鈉高；慢性腎炎急性發(fā)作需有慢性腎病基礎(chǔ)。9.慢性腎臟?。–KD）患者貧血的主要原因是：A.鐵缺乏B.維生素B??缺乏C.促紅細(xì)胞生成素（EPO）不足D.慢性失血答案：C解析：CKD貧血的核心機(jī)制是腎臟EPO生成減少（占80%-90%），其次為鐵缺乏、炎癥狀態(tài)、尿毒癥毒素抑制骨髓造血等。維生素B??缺乏及慢性失血（如消化道出血）為次要原因。10.血液透析患者出現(xiàn)透析中低血壓（IDH）的最常見(jiàn)原因是：A.干體重設(shè)置過(guò)低B.超濾速度過(guò)快C.自主神經(jīng)功能障礙D.心律失常答案：B解析：IDH的主要誘因是超濾速度超過(guò)血管再充盈能力（如單次超濾量過(guò)大、透析時(shí)間過(guò)短），導(dǎo)致有效循環(huán)血容量快速下降。干體重設(shè)置過(guò)低、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變）及心律失常（如心動(dòng)過(guò)緩）為次要原因。11.患者女性，28歲，妊娠28周，出現(xiàn)下肢水腫、血壓140/90mmHg，尿蛋白（+），血肌酐75μmol/L（孕前60μmol/L）。最可能的診斷是：A.妊娠期高血壓B.子癇前期C.慢性腎炎合并妊娠D.生理性蛋白尿答案：A解析：妊娠期高血壓定義為妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓（≥140/90mmHg），無(wú)蛋白尿或血肌酐升高（或輕度升高但未達(dá)子癇前期標(biāo)準(zhǔn)）。子癇前期需合并蛋白尿（≥0.3g/24h）或器官功能損害（如血肌酐升高＞90μmol/L）；慢性腎炎合并妊娠多有孕前腎病病史；生理性蛋白尿通常＜0.3g/24h，無(wú)高血壓。12.關(guān)于多囊腎（ADPKD）的治療，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg以下B.推薦使用托伐普坦（V2受體拮抗劑）延緩囊腫生長(zhǎng)C.避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）D.囊腫感染時(shí)首選氨基糖苷類抗生素答案：D解析：ADPKD囊腫感染時(shí)，因囊壁穿透性差，需選擇脂溶性抗生素（如氟喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑），氨基糖苷類（水溶性）難以進(jìn)入囊腫，效果差。托伐普坦可抑制cAMP生成，延緩囊腫生長(zhǎng)；NSAIDs可能加重腎缺血，需避免；高血壓是ADPKD進(jìn)展的重要因素，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。13.患者男性，60歲，因“乏力、納差1月”就診，血肌酐450μmol/L，超聲提示雙腎萎縮（左腎8.5cm×4.2cm，右腎8.0cm×3.8cm）。最可能的原發(fā)病是：A.急性腎盂腎炎B.糖尿病腎病C.慢性腎小球腎炎D.急性腎小管壞死答案：C解析：雙腎萎縮提示慢性腎功能損傷（病程＞3個(gè)月），慢性腎小球腎炎是最常見(jiàn)的病因。糖尿病腎病晚期也可出現(xiàn)腎萎縮，但多有長(zhǎng)期糖尿病史；急性腎盂腎炎（急性感染）、急性腎小管壞死（急性腎損傷）腎臟大小正常或增大。14.腎病綜合征患者使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）的初始劑量通常為：A.0.5mg/(kg·d)B.1.0mg/(kg·d)C.1.5mg/(kg·d)D.2.0mg/(kg·d)答案：B解析：成人腎病綜合征激素治療初始劑量為潑尼松1.0mg/(kg·d)（最大不超過(guò)80mg/d），晨起頓服，維持8-12周后緩慢減量（每2-4周減原劑量的10%），至維持量（5-10mg/d）持續(xù)半年至1年。15.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的分期（KDIGO2023），以下哪項(xiàng)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤？A.1期：血肌酐升高至基線1.5-1.9倍或升高≥26.5μmol/LB.2期：血肌酐升高至基線2.0-2.9倍C.3期：血肌酐升高至基線≥3.0倍或≥353.6μmol/L（4.0mg/dl）或開(kāi)始腎臟替代治療D.尿量標(biāo)準(zhǔn)僅用于1期答案：D解析：KDIGO分期中，尿量標(biāo)準(zhǔn)（＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)為1期，持續(xù)12小時(shí)為2期，持續(xù)24小時(shí)為3期）適用于所有分期，與血肌酐標(biāo)準(zhǔn)共同判斷嚴(yán)重程度。16.患者女性，55歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史10年，近1月出現(xiàn)泡沫尿，尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量4.5g，血白蛋白25g/L，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體C3降低。腎活檢提示狼瘡性腎炎（LN）IV型（彌漫增生型）。首選的治療方案是：A.單用潑尼松B.潑尼松+環(huán)磷酰胺（CTX）C.潑尼松+嗎替麥考酚酯（MMF）D.利妥昔單抗（RTX）答案：B或C解析：LNIV型（活動(dòng)期）的誘導(dǎo)治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，首選方案為潑尼松（1.0mg/(kg·d)）+CTX（靜脈沖擊或口服）或MMF（2-3g/d），兩者療效相當(dāng)。RTX用于難治性病例或不能耐受CTX/MMF者。17.關(guān)于慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的治療，以下哪項(xiàng)正確？A.高磷血癥患者應(yīng)首選碳酸鈣作為磷結(jié)合劑B.低鈣血癥患者應(yīng)立即靜脈補(bǔ)鈣C.iPTH＞300pg/ml時(shí)需使用活性維生素D（如骨化三醇）D.嚴(yán)重SHPT（iPTH＞800pg/ml）且藥物治療無(wú)效時(shí)需行甲狀旁腺切除術(shù)答案：D解析：CKD-MBD治療中，高磷血癥首選非鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆、碳酸鑭）以避免高鈣血癥；低鈣血癥需評(píng)估是否合并高磷（高磷時(shí)補(bǔ)鈣可能加重異位鈣化），通?？诜a(bǔ)鈣；活性維生素D適用于iPTH升高且血鈣、血磷控制達(dá)標(biāo)的患者（目標(biāo)iPTH：CKD3-5期1-2倍正常上限，透析患者2-9倍正常上限）；嚴(yán)重SHPT（iPTH持續(xù)＞800pg/ml，伴高鈣或高磷）需手術(shù)切除甲狀旁腺。18.患者男性，70歲，因“發(fā)熱、腰痛3天”入院，既往有前列腺增生史。查體：體溫39.5℃，腎區(qū)叩擊痛（+），尿白細(xì)胞滿視野，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌（ESBL陽(yáng)性），血肌酐220μmol/L（基線85μmol/L）。最可能的診斷是：A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作D.腎結(jié)核答案：B解析：急性腎盂腎炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛，尿白細(xì)胞增多，血肌酐可因感染導(dǎo)致AKI輕度升高?；颊哂星傲邢僭錾蚵饭Ｗ瑁橐赘幸蛩?，尿培養(yǎng)陽(yáng)性支持診斷。急性膀胱炎無(wú)腰痛及腎區(qū)叩痛；慢性腎盂腎炎需有長(zhǎng)期腎盂腎炎病史及腎結(jié)構(gòu)改變（如腎盞變形）；腎結(jié)核以低熱、盜汗、血尿?yàn)樘卣鳎蚺囵B(yǎng)陰性（抗酸桿菌陽(yáng)性）。19.關(guān)于腹膜透析（PD）的并發(fā)癥，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.腹膜炎最常見(jiàn)的致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌（如金黃色葡萄球菌）B.超濾失敗可能與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變（如高轉(zhuǎn)運(yùn)）有關(guān)C.營(yíng)養(yǎng)不良多因蛋白質(zhì)丟失（腹透液中蛋白丟失約5-15g/d）D.腹痛多由透析液溫度過(guò)高或過(guò)低引起答案：A解析：PD腹膜炎最常見(jiàn)的致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌（占60%-70%），其中表皮葡萄球菌最常見(jiàn)（而非金黃色葡萄球菌），其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等；革蘭陰性桿菌占20%-30%。20.患者女性，30歲，反復(fù)肉眼血尿3年，多在上呼吸道感染后1-3天出現(xiàn)，無(wú)水腫、高血壓，血肌酐正常，尿紅細(xì)胞位相示變形紅細(xì)胞＞80%。最可能的診斷是：A.急性腎小球腎炎B.IgA腎病C.薄基底膜腎病D.過(guò)敏性紫癜性腎炎答案：B解析：IgA腎病典型表現(xiàn)為上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿（“同步血尿”），無(wú)或少有水腫、高血壓，腎功能多正常，尿紅細(xì)胞以變形為主。急性腎炎多在感染后1-3周出現(xiàn)血尿；薄基底膜腎病以持續(xù)性鏡下血尿?yàn)樘卣?，家族史常?jiàn)；過(guò)敏性紫癜性腎炎有皮膚紫癜、腹痛等腎外表現(xiàn)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些是腎病綜合征的并發(fā)癥？A.血栓栓塞B.急性腎損傷C.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂D.感染答案：ABCD解析：腎病綜合征并發(fā)癥包括：①血栓栓塞（高凝狀態(tài)，以腎靜脈血栓最常見(jiàn)）；②急性腎損傷（腎前性、腎間質(zhì)水腫、腎小管管型堵塞等）；③代謝紊亂（低白蛋白血癥、高脂血癥）；④感染（免疫功能低下）。2.急性腎損傷（AKI）的腎性因素包括：A.腎動(dòng)脈栓塞B.急性腎小管壞死（ATN）C.急性間質(zhì)性腎炎（AIN）D.急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）答案：BCD解析：AKI的腎性因素指腎實(shí)質(zhì)損傷，包括ATN（缺血/中毒）、AIN（藥物/感染）、腎小球疾?。ㄈ鏡PGN）、腎血管疾?。ㄈ鐞盒愿哐獕耗I小動(dòng)脈纖維素樣壞死）。腎動(dòng)脈栓塞屬于腎前性因素（腎血流灌注不足）。3.慢性腎臟?。–KD）患者需限制的營(yíng)養(yǎng)素包括：A.蛋白質(zhì)（非透析患者）B.磷C.鉀（高鉀血癥時(shí)）D.鈉（高血壓/水腫時(shí)）答案：ABCD解析：CKD非透析患者推薦低蛋白飲食（0.6-0.8g/(kg·d)）；CKD-MBD需限制磷攝入（＜800mg/d）；高鉀血癥時(shí)限制鉀（＜2000mg/d）；高血壓或水腫時(shí)限制鈉（＜2000mg/d）。4.以下哪些是狼瘡性腎炎（LN）的病理分型（ISN/RPS2003）？A.系膜增生型（Ⅱ型）B.局灶型（Ⅲ型）C.膜型（Ⅴ型）D.新月體型（Ⅵ型）答案：ABC解析：LN病理分型包括：Ⅰ型（輕微系膜型）、Ⅱ型（系膜增生型）、Ⅲ型（局灶型）、Ⅳ型（彌漫型）、Ⅴ型（膜型）、Ⅵ型（晚期硬化型）。Ⅵ型為腎小球球性硬化＞90%，而非新月體型（新月體為活動(dòng)性病變，可見(jiàn)于Ⅲ、Ⅳ型）。5.關(guān)于糖尿病腎?。―N）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的有：A.糖尿病病史＞10年（1型糖尿病）或＞5年（2型糖尿?。〣.尿白蛋白排泄率（UAE）≥300mg/24h（大量白蛋白尿期）C.排除其他腎小球疾?。ㄈ缒I活檢）D.伴糖尿病視網(wǎng)膜病變（1型糖尿病特異性指標(biāo)）答案：ABCD解析：DN診斷需滿足：①糖尿病病史（1型＞10年，2型因起病隱匿可能＜5年）；②白蛋白尿（UAE≥30mg/24h或UACR≥30mg/g）；③排除其他腎病（如腎活檢）；④1型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變可支持DN診斷（特異性高）。6.血液凈化的適應(yīng)癥包括：A.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）C.尿毒癥腦病D.急性藥物中毒（如甲醇、乙二醇）答案：ABCD解析：血液凈化（血液透析、血液濾過(guò)等）適應(yīng)癥包括：①AKI或CKD終末期（如血肌酐＞707μmol/L）；②嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（高鉀、高鈣、高鎂）；③代謝性酸中毒（pH＜7.1或HCO??＜10mmol/L）；④尿毒癥并發(fā)癥（腦病、心包炎）；⑤藥物/毒物中毒（分子量小、水溶性、無(wú)與蛋白高度結(jié)合）。7.關(guān)于急性間質(zhì)性腎炎（AIN）的臨床表現(xiàn)，正確的有：A.發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多（藥物相關(guān)性）B.尿白細(xì)胞增多（以嗜酸性粒細(xì)胞為主）C.尿比重及尿滲透壓降低D.血肌酐升高，伴或不伴少尿答案：ABCD解析：藥物相關(guān)性AIN常表現(xiàn)為“三聯(lián)征”（發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多）；尿沉渣可見(jiàn)白細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞占1/3以上）、白細(xì)胞管型；腎小管功能損傷導(dǎo)致低比重尿（＜1.010）、低滲尿；腎功能損傷表現(xiàn)為血肌酐升高，可伴少尿或非少尿。8.以下哪些是慢性腎衰竭的替代治療方式？A.血液透析B.腹膜透析C.腎移植D.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）答案：ABC解析：慢性腎衰竭終末期替代治療包括血液透析、腹膜透析、腎移植。CRRT主要用于AKI或重癥患者的短期支持治療，非慢性替代方式。9.關(guān)于腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制，正確的有：A.水鈉潴留（容量依賴性）B.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活（腎素依賴性）C.前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)減少D.交感神經(jīng)活性增高答案：ABCD解析：腎性高血壓機(jī)制包括：①容量因素（腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留）；②RAAS激活（腎缺血刺激腎素分泌）；③腎內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)（如PGE?、PGI?）減少；④交感神經(jīng)活性增高（尿毒癥毒素刺激）。10.關(guān)于多囊腎（ADPKD）的臨床表現(xiàn)，正確的有：A.雙側(cè)腎臟增大，表面呈囊性結(jié)節(jié)B.腰痛（囊腫生長(zhǎng)或出血）C.血尿（囊腫破裂或感染）D.高血壓（早期即可出現(xiàn)）答案：ABCD解析：ADPKD典型表現(xiàn)為雙側(cè)腎腫大（可觸及）、腰痛（囊腫牽拉或出血）、血尿（囊壁血管破裂）、高血壓（因RAAS激活，早期出現(xiàn)），晚期進(jìn)展為CKD。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。答案：發(fā)病機(jī)制：①鏈球菌（多為A組β-溶血性鏈球菌）感染后，其抗原成分（如M蛋白、內(nèi)鏈球菌素）與抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC），沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；②或鏈球菌抗原（如腎炎菌株協(xié)同蛋白）種植于腎小球，形成原位免疫復(fù)合物；③激活補(bǔ)體（經(jīng)典途徑及旁路途徑），導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生，引起腎小球損傷。臨床表現(xiàn)：①前驅(qū)感染史（上呼吸道感染或皮膚感染后1-3周）；②急性腎炎綜合征：血尿（幾乎100%，肉眼或鏡下）、蛋白尿（輕-中度，少數(shù)達(dá)腎病綜合征）、水腫（眼瞼及下肢，凹陷性）、高血壓（輕-中度，與水鈉潴留有關(guān)）；③腎功能一過(guò)性減退（少尿、血肌酐輕度升高）；④補(bǔ)體C3急性期降低（6-8周恢復(fù)）；⑤ASO（抗鏈球菌溶血素O）滴度升高（提示近期感染）。2.簡(jiǎn)述慢性腎臟病（CKD）高磷血癥的管理策略。答案：CKD高磷血癥（血磷＞4.5mg/dl或1.45mmol/L）的管理需綜合以下措施：①飲食控制：限制磷攝入（＜800mg/d），避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、加工食品、碳酸飲料），選擇磷/蛋白質(zhì)比值低的食物（如雞蛋蛋白、牛奶）；②磷結(jié)合劑：首選非鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆、碳酸鑭），減少高鈣血癥及血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)；血鈣正常或偏低時(shí)可選用碳酸鈣/醋酸鈣（餐中服用，與食物同嚼）；③控制iPTH：使用活性維生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇）或擬鈣劑（如西那卡塞），目標(biāo)iPTH：CKD3-5期1-2倍正常上限，透析患者2-9倍正常上限；④充分透析：增加透析頻率或延長(zhǎng)透析時(shí)間（如每日短時(shí)透析），提高磷清除率；⑤監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血磷、血鈣、iPTH（每3-6個(gè)月），調(diào)整治療方案。3.簡(jiǎn)述腎病綜合征激素治療的原則及常見(jiàn)副作用。答案：治療原則：①起始足量：潑尼松1.0mg/(kg·d)（最大80mg/d），晨起頓服，維持8-12周（微小病變型可縮短至4周）；②緩慢減量：每2-4周減原劑量的10%（每次減5-10mg），至20mg/d時(shí)減藥速度更慢；③長(zhǎng)期維持：減至5-10mg/d時(shí)維持半年至1年（根據(jù)病理類型調(diào)整，如膜性腎病需更長(zhǎng)維持）；④個(gè)體化治療：兒童、老年及病理類型（如FSGS）需調(diào)整劑量及療程。常見(jiàn)副作用：①代謝紊亂：血糖升高（類固醇糖尿病）、血脂異常、水鈉潴留（高血壓）；②感染風(fēng)險(xiǎn)增加（尤其是結(jié)核、真菌）；③消化性潰瘍（可合用PPI預(yù)防）；④骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑及維生素D，必要時(shí)用雙膦酸鹽）；⑤神經(jīng)精神癥狀（失眠、欣快感、焦慮）；⑥肌肉萎縮（近端肌無(wú)力）；⑦庫(kù)欣綜合征（向心性肥胖、滿月臉、痤瘡）。4.簡(jiǎn)述急性腎損傷（AKI）的鑒別診斷（腎前性、腎性、腎后性）。答案：AKI需通過(guò)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查鑒別三類病因：（1）腎前性AKI：-病史：有效血容量不足（脫水、出血）、心輸出量減少（心衰）、腎動(dòng)脈收縮（NSAIDs、ACEI）；-體征：低血壓、皮膚彈性差、頸靜脈塌陷；-實(shí)驗(yàn)室：尿比重＞1.020，尿滲透壓＞500mOsm/kg，尿鈉＜20mmol/L，F(xiàn)eNa（鈉排泄分?jǐn)?shù)）＜1%，血尿素氮/肌酐＞20:1；-影像學(xué)：雙腎大小正常，無(wú)梗阻。（2）腎性AKI：-病史：腎缺血（腎前性未糾正）、腎毒性藥物（氨基糖苷類、造影劑）、感染（AIN）、腎小球疾?。≧PGN）；-實(shí)驗(yàn)室：尿比重＜1.010，尿滲透壓＜350mOsm/kg，尿鈉＞40mmol/L，F(xiàn)eNa＞1%（ATN）或＜1%（AIN/RPGN）；-腎活檢：確診金標(biāo)準(zhǔn)（如ATN可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，AIN可見(jiàn)間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)）。（3）腎后性AKI：-病史：尿路梗阻（結(jié)石、前列腺增生、腫瘤）；-體征：腎區(qū)叩痛，膀胱充盈（下尿路梗阻）；-實(shí)驗(yàn)室：早期尿指標(biāo)類似腎前性，晚期出現(xiàn)腎性改變；-影像學(xué)：超聲/CT示腎盂、輸尿管擴(kuò)張（腎積水），膀胱殘余尿量增加（下尿路梗阻）。5.簡(jiǎn)述糖尿病腎病（DN）的分期（KDIGO2023）及各期特點(diǎn)。答案：KDIGO2023將DN分為基于白蛋白尿和GFR的綜合分期，結(jié)合UACR（尿白蛋白/肌酐比值）和eGFR（估算腎小球?yàn)V過(guò)率）：（1）A1期（正?；蜉p度白蛋白尿）：UACR＜30mg/g，eGFR正?；蛏撸ㄌ悄虿≡缙诟邽V過(guò)）；（2）A2期（中度白蛋白尿）：UACR30-299mg/g（微量白蛋白尿），eGFR正常或輕度下降；（3）A3期（重度白蛋白尿）：UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿），eGFR輕-中度下降；（4）G1期：eGFR≥90ml/(min·1.73m2)；（5）G2期：eGFR60-89ml/(min·1.73m2)；（6）G3a期：eGFR45-59ml/(min·1.73m2)；（7）G3b期：eGFR30-44ml/(min·1.73m2)；（8）G4期：eGFR15-29ml/(min·1.73m2)；（9）G5期：eGFR＜15ml/(min·1.73m2)（腎衰竭）。臨床通常結(jié)合A（白蛋白尿）和G（GFR）分期，如A2G3a表示微量白蛋白尿伴輕-中度腎功能下降，提示疾病進(jìn)展。四、病例分析題（每題20分，共40分）病例1患者男性，45歲，因“水腫、泡沫尿2月，加重伴乏力1周”入院。既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。查體：BP145/95mmHg，眼瞼及雙下肢中度凹陷性水腫，心肺腹無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞5-8/HP；24小時(shí)尿蛋白定量5.2g；血白蛋白22g/L，血膽固醇7.8mmol/L，血肌酐88μmol/L（基線未知）；乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA抗體陰性；補(bǔ)體C3、C4正常。腎臟超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？2.需進(jìn)一步做哪些檢查以明確診斷？3.制定治療方案（包括一般治療、病因治療及對(duì)癥治療）。答案：1.初步診斷：乙肝病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN），腎病綜合征。依據(jù)：①腎病綜合征表現(xiàn)（大量蛋白尿＞3.5g/d、低白蛋白血癥＜30g/L、水腫、高脂血癥）；②乙肝病毒感染證據(jù)（HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽(yáng)性，提示乙肝活動(dòng)期）；③排除其他繼發(fā)性腎?。ˋNA、抗ds-DNA陰性，無(wú)狼瘡依據(jù)；無(wú)糖尿病史，排除DN）；④補(bǔ)體正常（與急性腎炎或狼瘡不同）。2.進(jìn)一步檢查：①腎活檢病理及免疫熒光：明確病理類型（HBV-GN最常見(jiàn)為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎炎），免疫熒光檢測(cè)HBV抗原（HBsAg、HBcAg）沉積；②乙肝病毒載量（HBV-DNA）：評(píng)估病毒復(fù)制活躍程度；③肝功能：了解肝臟損傷情況；④凝血功能：腎病綜合征高凝狀態(tài)需評(píng)估出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)；⑤感染篩查（如結(jié)核、丙肝）：排除激素/免疫抑制劑禁忌。3.治療方案：（1）一般治療：-休息：避免勞累，水腫嚴(yán)重時(shí)臥床；-飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/(kg·d)），限鹽（＜3g/d），低脂飲食（減少膽固醇攝入）；-利尿：氫氯噻嗪（25mgbid）聯(lián)合螺內(nèi)酯（20mgbid），必要時(shí)靜脈用呋塞米（20-40mgqd），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；-抗凝：低分子肝素（5000IUqd）預(yù)防腎靜脈血栓（血漿白蛋白＜20g/L時(shí)高凝風(fēng)險(xiǎn)高）。（2）病因治療：-抗乙肝病毒：首選恩替卡韋（0.5mgqd）或替諾福韋（300mgqd），抑制病毒復(fù)制（HBV-DNA陽(yáng)性時(shí)必須使用，避免激素加重病毒活動(dòng)）；-免疫抑制：若腎病綜合征持續(xù)（尿蛋白＞3.5g/d、血白蛋白＜30g/L），在病毒控制（HBV-DNA轉(zhuǎn)陰）后，可考慮小劑量激素（潑尼松0.5mg/(kg·d)）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF1.5g/d），監(jiān)測(cè)HBV-DNA及肝功能。（3）對(duì)癥治療：-降脂：他汀類（阿托伐他汀20mgqn）降低膽固醇；-降壓：首選ARB（如纈沙坦80mgqd），控制血壓＜130/80mmHg，同時(shí)減少尿蛋白；-補(bǔ)充白蛋白：嚴(yán)重低白蛋白血癥（＜20g/L）伴水腫難消時(shí)，可輸注人血白蛋白（10gqod），后立即利尿。病例2患者女性，65歲，因“少尿、惡心嘔吐3天”急診入院。既往有“高血壓病”10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg），“2型糖尿病”8年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）。3天前因“上呼吸道感染”自服布洛芬（0.4gtid），2天前出現(xiàn)尿量減少（約300ml/d），伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、腰痛。查體：T36.8℃，BP150/95mmHg，神志清，精神差，皮膚干燥，雙肺呼吸音清，心率92次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐450μmol/L（基線85μmol/L），血尿素氮22mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.28，HCO??16mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞2-3/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，尿比重1.010，尿鈉45mmol/L；腎臟超聲：雙腎大小正常（左10.5cm×5.0cm，右10.2cm×4.8cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，腎盂無(wú)擴(kuò)張。問(wèn)題：1.該患者急性腎損傷（AKI）的可能病因是什么？分析依據(jù)。2.需與哪些疾病鑒別？3.制定診療計(jì)劃（包括緊急處理、進(jìn)一步檢查及后續(xù)治療）。答案：1.可能病因：藥物性急性間質(zhì)性腎炎（AIN）合并腎前性AKI。依據(jù)：①誘因：近期使用布洛芬（NSAIDs），為AIN常見(jiàn)致病藥物；②臨床表現(xiàn)：尿量減少、惡心嘔吐（尿毒癥癥狀），無(wú)發(fā)熱、皮疹（部分AIN可無(wú)典型三聯(lián)征）；③實(shí)驗(yàn)室：血肌酐快速升高（3天內(nèi)從85→450μmol/L），尿比重低（1.010），尿鈉高（45mmo