2025年天津市醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算清單填寫規(guī)范（2025年版）》，醫(yī)保結(jié)算清單的報(bào)送主體是（）A.參?；颊連.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.參保單位答案：B2.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保結(jié)算清單“診療信息”部分的必填內(nèi)容？（）A.主要診斷編碼B.手術(shù)/操作名稱C.出院情況代碼D.門（急）診診斷編碼答案：D3.某患者因“2型糖尿病伴糖尿病腎病”入院，住院期間因肺部感染接受治療，最終出院主要診斷應(yīng)選擇（）A.2型糖尿?。‥11.9）B.糖尿病腎?。‥11.22）C.肺部感染（J98.8）D.2型糖尿病伴糖尿病腎病（E11.22）答案：D（主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾?。?.手術(shù)操作編碼時，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的主導(dǎo)詞應(yīng)選擇（）A.切除B.膽囊C.腹腔鏡D.膽囊切除答案：A（手術(shù)操作編碼主導(dǎo)詞優(yōu)先選擇“切除”“切開”等操作動詞）5.醫(yī)保結(jié)算清單中“住院總費(fèi)用”應(yīng)與（）數(shù)據(jù)一致A.患者自費(fèi)部分B.醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表C.費(fèi)用明細(xì)匯總表D.醫(yī)保報(bào)銷憑證答案：C（住院總費(fèi)用需與醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用明細(xì)匯總表完全一致）6.某患者住院日期為2025年3月5日-3月15日，手術(shù)日期應(yīng)填寫為（）A.2025-03-05B.2025-03-15C.實(shí)際手術(shù)當(dāng)天日期D.入院后首次手術(shù)日期答案：C（手術(shù)日期需填寫具體手術(shù)實(shí)施的日期，精確到日）7.天津市2025年醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控指標(biāo)中，“主要診斷編碼準(zhǔn)確率”要求不低于（）A.90%B.95%C.98%D.100%答案：C（根據(jù)《天津市醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2025）》，主要診斷編碼準(zhǔn)確率≥98%）8.患者身份信息中，“社會保障號碼”應(yīng)填寫（）A.患者身份證號B.醫(yī)保電子憑證號C.醫(yī)院就診卡號D.戶口本登記號答案：A（社會保障號碼統(tǒng)一填寫患者身份證號，無身份證者按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求填寫）9.以下哪項(xiàng)屬于“其他診斷”填寫錯誤？（）A.填寫入院時已存在的高血壓B.填寫住院期間新發(fā)的尿路感染C.填寫與本次住院無關(guān)的慢性鼻炎D.填寫經(jīng)治療的術(shù)后切口感染答案：C（其他診斷應(yīng)填寫與本次住院治療相關(guān)的疾病，無關(guān)疾病無需填寫）10.手術(shù)/操作編碼中，“冠狀動脈旁路移植術(shù)（使用自體大隱靜脈）”的ICD-9-CM-3編碼應(yīng)為（）A.36.12B.36.15C.36.16D.36.17答案：B（冠狀動脈旁路移植術(shù)使用自體大隱靜脈的編碼為36.15）11.醫(yī)保結(jié)算清單中“出院日期”填寫規(guī)范是（）A.患者辦理出院手續(xù)的日期B.患者實(shí)際離開病房的日期C.醫(yī)囑下達(dá)出院的日期D.結(jié)算費(fèi)用的日期答案：A（出院日期統(tǒng)一填寫患者辦理出院手續(xù)的日期，精確到日）12.某患者住院期間接受“經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)”和“冠狀動脈支架置入術(shù)”，手術(shù)操作順序應(yīng)（）A.先填寫球囊擴(kuò)張術(shù)，再填寫支架置入術(shù)B.先填寫支架置入術(shù)，再填寫球囊擴(kuò)張術(shù)C.僅填寫支架置入術(shù)（球囊擴(kuò)張為輔助操作）D.按手術(shù)時間先后順序填寫答案：D（手術(shù)操作按實(shí)際實(shí)施的時間順序填寫，輔助操作需單獨(dú)列出）13.天津市醫(yī)保結(jié)算清單中“醫(yī)療付費(fèi)方式”代碼“1”代表（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.公費(fèi)醫(yī)療D.自費(fèi)答案：A（代碼“1”為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，“2”為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）14.以下哪項(xiàng)不屬于“診斷關(guān)聯(lián)錯誤”？（）A.主要診斷為“肺炎”，其他診斷無“發(fā)熱”B.主要診斷為“股骨骨折”，手術(shù)操作無“骨折內(nèi)固定術(shù)”C.主要診斷為“急性心肌梗死”，其他診斷無“高血壓”D.主要診斷為“闌尾炎”，手術(shù)操作無“闌尾切除術(shù)”答案：C（診斷關(guān)聯(lián)錯誤指診斷與手術(shù)/操作無邏輯關(guān)聯(lián)，高血壓與心肌梗死可能并存，不屬關(guān)聯(lián)錯誤）15.醫(yī)保結(jié)算清單中“住院天數(shù)”計(jì)算方式為（）A.出院日期-入院日期（含入院日，不含出院日）B.出院日期-入院日期（含出院日，不含入院日）C.出院日期-入院日期（均含）D.出院日期-入院日期（均不含）答案：A（住院天數(shù)=出院日期-入院日期，入院當(dāng)日算1天，出院當(dāng)日不算）16.某患者診斷為“腦梗死”（I63.9），但編碼時誤寫為“I64”（未特指的腦卒中），此錯誤屬于（）A.編碼籠統(tǒng)錯誤B.編碼遺漏錯誤C.編碼交叉錯誤D.編碼超限錯誤答案：A（將具體診斷編碼為籠統(tǒng)編碼，屬于編碼籠統(tǒng)錯誤）17.天津市2025年醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控中，“數(shù)據(jù)完整性”指標(biāo)要求必填項(xiàng)填寫率達(dá)到（）A.90%B.95%C.98%D.100%答案：D（必填項(xiàng)包括患者基本信息、診療信息核心字段，填寫率需100%）18.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（全胃切除）”的入路方式應(yīng)標(biāo)注為（）A.開放B.腹腔鏡C.胸腔鏡D.機(jī)器人輔助答案：B（入路方式按實(shí)際操作方式填寫，腹腔鏡手術(shù)標(biāo)注“腹腔鏡”）19.以下哪項(xiàng)屬于“費(fèi)用分類錯誤”？（）A.檢查費(fèi)包含CT、超聲費(fèi)用B.治療費(fèi)包含靜脈注射、換藥費(fèi)用C.手術(shù)費(fèi)包含麻醉、手術(shù)耗材費(fèi)用D.護(hù)理費(fèi)包含等級護(hù)理、特殊護(hù)理費(fèi)用答案：C（手術(shù)費(fèi)僅限手術(shù)操作本身費(fèi)用，麻醉、耗材應(yīng)分別歸類到麻醉費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)）20.醫(yī)保結(jié)算清單中“醫(yī)師簽名”應(yīng)填寫（）A.住院醫(yī)師姓名B.主治醫(yī)師姓名C.經(jīng)治醫(yī)師姓名D.科主任姓名答案：C（醫(yī)師簽名為實(shí)際負(fù)責(zé)患者診療的經(jīng)治醫(yī)師姓名，需與醫(yī)院執(zhí)業(yè)注冊信息一致）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.醫(yī)保結(jié)算清單“患者基本信息”的必填項(xiàng)包括（）A.姓名B.性別C.出生日期D.聯(lián)系電話答案：ABC（聯(lián)系電話非必填項(xiàng)，僅需填寫患者身份核心信息）2.主要診斷選擇原則包括（）A.本科疾病優(yōu)先于其他科疾病B.手術(shù)治療的疾病優(yōu)先于非手術(shù)治療的疾病C.危及生命的疾病優(yōu)先于其他疾病D.住院時間最長的疾病優(yōu)先答案：BCD（主要診斷選擇需遵循“危害最大、資源消耗最多、住院時間最長”原則，不區(qū)分科室）3.以下屬于手術(shù)/操作編碼常見錯誤的有（）A.遺漏手術(shù)入路信息B.編碼未到亞目（如00.1→00.10）C.將“探查術(shù)”編碼為具體切除術(shù)D.多部位手術(shù)合并編碼答案：ABCD（以上均為編碼常見錯誤類型）4.醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量要求包括（）A.準(zhǔn)確性（與病歷內(nèi)容一致）B.完整性（必填項(xiàng)無缺失）C.規(guī)范性（符合編碼規(guī)則）D.邏輯性（診斷與操作關(guān)聯(lián)）答案：ABCD（數(shù)據(jù)需滿足準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、邏輯四大要求）5.天津市2025年醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控重點(diǎn)包括（）A.DRG/DIP分組相關(guān)字段（主要診斷、手術(shù)操作）B.費(fèi)用分類與醫(yī)保支付范圍匹配C.患者身份信息與參保信息一致性D.出院情況代碼（1-9類）填寫準(zhǔn)確性答案：ABCD（質(zhì)控覆蓋診療信息、費(fèi)用信息、身份信息、結(jié)局信息全維度）6.以下哪些情況需要在“其他診斷”中填寫？（）A.入院時已存在的糖尿病B.住院期間新發(fā)的醫(yī)院感染C.與本次住院無關(guān)的慢性支氣管炎D.經(jīng)治療的術(shù)后并發(fā)癥答案：ABD（其他診斷需與本次住院治療相關(guān)，無關(guān)疾病不填寫）7.費(fèi)用分類中“衛(wèi)生材料費(fèi)”應(yīng)包含（）A.手術(shù)用縫線B.一次性輸液器C.心臟支架D.病理切片玻璃片答案：ABC（衛(wèi)生材料費(fèi)指可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材，玻璃片等不可單獨(dú)收費(fèi)的歸為其他費(fèi)用）8.手術(shù)操作編碼時，需標(biāo)注的關(guān)鍵信息包括（）A.操作部位B.操作方式（如開放、腔鏡）C.操作目的（如切除、吻合）D.操作器械（如機(jī)器人）答案：ABCD（部位、方式、目的、器械均影響編碼準(zhǔn)確性）9.醫(yī)保結(jié)算清單“出院情況”代碼“1”代表“治愈”，其判定標(biāo)準(zhǔn)包括（）A.癥狀消失B.體征恢復(fù)正常C.實(shí)驗(yàn)室檢查正常D.無需繼續(xù)治療答案：ABCD（治愈需滿足癥狀、體征、檢查、治療需求全部達(dá)標(biāo)）10.以下屬于“編碼邏輯錯誤”的有（）A.主要診斷為“急性闌尾炎”（K35.9），手術(shù)操作為“膽囊切除術(shù)”（51.2）B.主要診斷為“肺炎”（J18.9），其他診斷為“呼吸衰竭”（J96.9）C.手術(shù)操作為“剖宮產(chǎn)術(shù)”（74.0），主要診斷為“妊娠合并高血壓”（O16.9）D.主要診斷為“股骨頸骨折”（S72.0），手術(shù)操作為“骨折內(nèi)固定術(shù)”（79.3）答案：AC（A選項(xiàng)診斷與操作無關(guān)聯(lián)，C選項(xiàng)剖宮產(chǎn)的主要診斷應(yīng)為“妊娠”相關(guān)，如O82，而非妊娠合并癥）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.醫(yī)保結(jié)算清單中“門（急）診診斷”可填寫患者就診時的初步診斷，無需與住院診斷一致。（）答案：×（門急診診斷需與住院病歷中記錄的門急診診斷一致）2.手術(shù)操作編碼時，“經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)”的入路方式應(yīng)標(biāo)注為“開放”。（）答案：×（經(jīng)皮腎鏡為腔鏡入路，應(yīng)標(biāo)注“腎鏡”）3.患者住院期間接受多次手術(shù)，手術(shù)操作應(yīng)按費(fèi)用高低順序填寫。（）答案：×（應(yīng)按手術(shù)時間先后順序填寫）4.主要診斷為“肺癌”（C34.9），其他診斷可填寫“吸煙史”（Z72.0）。（）答案：×（Z72.0為“煙草使用”，屬于健康狀態(tài)，若未因吸煙接受治療，無需填寫）5.醫(yī)保結(jié)算清單中“住院總費(fèi)用”允許與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)存在±5元差異。（）答案：×（必須完全一致，不允許任何差異）6.出院情況代碼“5”代表“死亡”，包括住院期間所有死亡病例。（）答案：×（代碼“5”為“其他死亡”，“4”為“死亡”，需區(qū)分直接死亡與其他原因死亡）7.手術(shù)操作編碼中，“診斷性腹腔鏡檢查”應(yīng)編碼為“54.23”（腹腔鏡檢查）。（）答案：√（診斷性檢查編碼為54.23，治療性操作需編碼到具體術(shù)式）8.患者身份信息中“姓名”可填寫別名或曾用名，無需與身份證一致。（）答案：×（必須與身份證、醫(yī)保參保信息完全一致）9.費(fèi)用分類中“藥品費(fèi)”應(yīng)包含中藥、西藥、生物制品，不包含血液制品。（）答案：×（血液制品屬于藥品費(fèi)中的特殊類別，需單獨(dú)歸類但仍屬藥品費(fèi)）10.天津市醫(yī)保結(jié)算清單需在患者出院后10個工作日內(nèi)報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（）答案：√（根據(jù)《天津市醫(yī)保結(jié)算管理辦法（2025）》，出院后10個工作日內(nèi)報(bào)送）四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：患者張某，女，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。急診診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”（I21.0），住院后行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：左前降支球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)”（36.06+36.07）。住院期間合并“2型糖尿病”（E11.9），無其他并發(fā)癥，10日后好轉(zhuǎn)出院。問題：請指出醫(yī)保結(jié)算清單填寫中需重點(diǎn)關(guān)注的3項(xiàng)內(nèi)容，并說明理由。答案：（1）主要診斷應(yīng)選擇“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”（I21.0），因其為本次住院的主要治療原因，符合“危害最大、資源消耗最多”原則；（2）手術(shù)操作需準(zhǔn)確填寫“經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（36.06）和“冠狀動脈支架置入術(shù)”（36.07），按時間順序排列，確保與實(shí)際操作一致；（3）其他診斷應(yīng)填寫“2型糖尿病”（E11.9），因其為入院時已存在的合并癥，影響患者治療和費(fèi)用，需參與DRG/DIP分組。案例2：某醫(yī)院報(bào)送的結(jié)算清單中，患者李某診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（J44.1），手術(shù)操作為“胸腔穿刺術(shù)”（34.91），但病歷中未記錄穿刺的具體目的（如抽液或注藥）。問題：該清單存在哪些質(zhì)控問題？應(yīng)如何修正？答案：（1）手術(shù)操作編碼不規(guī)范：“胸腔穿刺術(shù)”需根據(jù)操作目的進(jìn)一步細(xì)分編碼（如34.91為診斷性穿刺，34.92為治療性穿刺），病歷未記錄目的導(dǎo)致編碼籠統(tǒng)；（2）診斷與操作關(guān)聯(lián)不明確：需在病歷中補(bǔ)充穿刺目的（如“胸腔積液”或“膿胸”），并在其他診斷中填寫，確保診斷與操作邏輯關(guān)聯(lián)；（3）修正措施：聯(lián)系臨床醫(yī)生補(bǔ)充病歷中穿刺目的描述，根據(jù)實(shí)際目的調(diào)整手術(shù)編碼（如治療性穿刺編碼為34.92），并在其他診斷中增加“胸腔積液”（J91.9）等關(guān)聯(lián)診斷。案例3：患者王某，男，40歲，因“右脛骨骨折”（S82.2）入院，行“切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”（79.31）。結(jié)算清單中“住院總費(fèi)用”為25000元，但費(fèi)用明細(xì)匯總表顯示為25050元，差異50元。問題：該差異是否符合質(zhì)控要求？說明理由及處理措施。答案：（1）不符合質(zhì)控要求：醫(yī)保結(jié)算清單中“住院總費(fèi)用”必須與醫(yī)院HIS系統(tǒng)費(fèi)用明細(xì)匯總表完全一致，不允許任何金額差異；（2）原因分析：可能為費(fèi)用錄入錯誤或匯總時計(jì)算誤差；（3）處理措施：核查HIS系統(tǒng)費(fèi)用明細(xì)，確認(rèn)錯誤來源（如某筆檢查費(fèi)多錄50元），修正后重新生成結(jié)算清單，確?？傎M(fèi)用與明細(xì)一致。案例4：患者陳某，女，50歲，因“子宮肌瘤”（D25.9）入院，行“腹腔鏡下子宮全切除術(shù)”（68.44）。結(jié)算清單中“手術(shù)操作編碼”填寫為“68.4”（子宮切除術(shù)），未標(biāo)注“腹腔鏡”入路。問題：該編碼存在什么問題？正確編碼應(yīng)如何填寫？答案：（1）編碼未細(xì)化到亞目：ICD-9-CM-3中“腹腔鏡下子宮全切除術(shù)”的編碼為68.44（經(jīng)腹腔鏡子宮全切除術(shù)），僅填寫68.4屬于編碼籠統(tǒng)錯誤；（2）未標(biāo)注入路方式：手術(shù)操作需明確入路（如腹腔鏡、開放），影響DRG分組和費(fèi)用審核；（3）正確編碼應(yīng)為68.44，并在“操作方式”字段標(biāo)注“腹腔鏡”。案例5：某醫(yī)院報(bào)送的結(jié)算清單中，患者趙某“出院情況”代碼填寫為“1”（治愈），但病歷記錄顯示患者仍有咳嗽癥狀，需繼續(xù)口服抗生素治療。問題：該出院情況代碼填寫是否正確？說明判定標(biāo)準(zhǔn)。答案：（1）不正確：“治愈”（代碼1）需滿足癥狀消失、體征恢復(fù)正常、實(shí)驗(yàn)室檢查正常、無需繼續(xù)治療；（2）患者仍有咳嗽癥狀且需繼續(xù)治療，符合“好轉(zhuǎn)”（代碼2）的判定標(biāo)準(zhǔn)；（3）應(yīng)將出院情況代碼修正為“2”（好轉(zhuǎn)），并在病歷中詳細(xì)記錄后續(xù)治療方案。五、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述醫(yī)保結(jié)算清單中“主要診斷”與“其他診斷”的填寫區(qū)別及關(guān)聯(lián)要求。答案：主要診斷是本次住院治療的核心疾病，選擇原則為對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病；其他診斷是與本次住院治療相關(guān)的合并癥或并發(fā)癥。關(guān)聯(lián)要求：其他診斷需與主要診斷或手術(shù)/操作存在邏輯關(guān)聯(lián)（如糖尿病作為合并癥影響治療），無關(guān)疾病不填寫；主要診斷與手術(shù)/操作需匹配（如“闌尾切除術(shù)”的主要診斷應(yīng)為“闌尾炎”）。2.列舉天津市2025年醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控的5項(xiàng)核心指標(biāo)及達(dá)標(biāo)要求。答案：（1）數(shù)據(jù)完整性：必填項(xiàng)填寫率100%；（2）主要診斷編碼準(zhǔn)確率：≥98%；（3）手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率：