全科醫(yī)學(xué)科常見疾病診治指南演講人：日期:目錄CONTENTS呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌代謝疾病骨關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)精神疾病皮膚常見疾病呼吸系統(tǒng)疾病PART01社區(qū)獲得性肺炎診療流程根據(jù)患者咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，結(jié)合肺部聽診濕啰音、發(fā)熱等體征，初步懷疑社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。需完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)檢測，胸部X線或CT檢查確認(rèn)肺部浸潤影。臨床評估與診斷對重癥患者或經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿抗原檢測（如肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌）等病原學(xué)檢查。根據(jù)CURB-65或PSI評分分層，輕癥可門診口服β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，重癥需住院靜脈用藥并覆蓋非典型病原體。病原學(xué)檢測與分層治療治療48-72小時后評估癥狀改善情況，若無效需考慮耐藥菌、非感染性疾病或膿胸等并發(fā)癥。對合并胸腔積液者行穿刺引流，并警惕膿毒癥或多器官功能障礙。療效監(jiān)測與并發(fā)癥管理通過肺功能檢查（FEV1/FVC<70%）確診后，長期使用長效支氣管擴(kuò)張劑（如LAMA/LABA）改善氣流受限，聯(lián)合戒煙、肺康復(fù)訓(xùn)練及疫苗接種（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）減少急性加重風(fēng)險。慢性阻塞性肺疾病分期管理穩(wěn)定期綜合干預(yù)識別氣促加重、痰量增多等表現(xiàn)，評估是否需住院。首選短效β2受體激動劑（SABA）聯(lián)合異丙托溴銨霧化，中重度加重者加用口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30-40mg/天×5天）和抗生素（阿莫西林克拉維酸或莫西沙星）。急性加重期處理每3-6個月評估癥狀控制及肺功能，篩查合并癥（如肺動脈高壓、骨質(zhì)疏松）。對低氧血癥患者（PaO2≤55mmHg）建議長期家庭氧療（LTOT），極重度患者考慮非侵入性通氣支持。長期隨訪與合并癥管理支氣管哮喘急性發(fā)作處理嚴(yán)重度分級與初始治療根據(jù)氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率、輔助呼吸肌活動等分為輕中重度。立即吸入短效β2受體激動劑（沙丁胺醇2.5mg霧化，每20分鐘重復(fù)），聯(lián)合高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德1mg霧化），中重度者靜脈注射甲強(qiáng)龍40-80mg。氧療與通氣支持維持SpO2≥92%，對呼吸衰竭者予無創(chuàng)正壓通氣（NIV），出現(xiàn)意識改變或PaCO2進(jìn)行性升高時需氣管插管機(jī)械通氣。監(jiān)測動脈血?dú)夥治黾胺辶魉伲≒EF）動態(tài)變化。后續(xù)控制與預(yù)防策略癥狀緩解后轉(zhuǎn)為長期控制方案，升級吸入激素劑量或加用白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）。教育患者識別觸發(fā)因素（過敏原、感染），制定個性化哮喘行動計劃（AAP），定期隨訪調(diào)整治療方案。心血管系統(tǒng)疾病PART02原發(fā)性高血壓階梯用藥一線降壓藥物選擇優(yōu)先推薦鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及噻嗪類利尿劑作為初始治療，根據(jù)患者合并癥個體化選擇藥物類別。01特殊人群用藥調(diào)整糖尿病腎病患者首選ARB/ACEI，老年單純收縮期高血壓以長效CCB為基礎(chǔ)，妊娠期高血壓選用拉貝洛爾或甲基多巴。聯(lián)合用藥策略當(dāng)單藥控制不佳時，采用A+C（ACEI/ARB+CCB）或A+D（ACEI/ARB+利尿劑）聯(lián)合方案，必要時可三聯(lián)用藥（如加用β受體阻滯劑或醛固酮拮抗劑）。02每2-4周隨訪血壓，逐步調(diào)整至目標(biāo)值（<140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病<130/80mmHg），避免快速降壓導(dǎo)致器官灌注不足。0403動態(tài)監(jiān)測與劑量滴定穩(wěn)定性冠心病風(fēng)險評估01020304危險分層工具應(yīng)用采用GRACE評分評估2年死亡風(fēng)險，結(jié)合Duke活動指數(shù)評價功能狀態(tài)，高?；颊撸晁劳雎?gt;3%）需強(qiáng)化二級預(yù)防。生物標(biāo)志物監(jiān)測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）持續(xù)升高反映心肌損傷，NT-proBNP>450pg/ml預(yù)示心力衰竭進(jìn)展風(fēng)險增加。影像學(xué)評估價值冠狀動脈CTA用于中低危患者斑塊負(fù)荷分析，負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）檢測缺血范圍，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%提示預(yù)后不良。綜合管理決策中高?；颊呓ㄗh血運(yùn)重建（PCI/CABG），所有患者均應(yīng)長期服用阿司匹林+他汀，控制LDL-C<1.8mmol/L。容量狀態(tài)評估技術(shù)干體重維持策略利尿劑使用規(guī)范容量超負(fù)荷預(yù)警每日體重監(jiān)測（波動>2kg提示容量變化），結(jié)合肺部啰音、頸靜脈怒張、下肢水腫體征及BNP趨勢分析，床旁超聲評估下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）。達(dá)到干體重后轉(zhuǎn)換為托伐普坦或小劑量利尿劑維持，限制鈉攝入<3g/d，24小時尿鈉排泄量>100mmol提示依從性良好。襻利尿劑（如呋塞米）按0.5-1倍口服劑量靜脈給藥，頑固性水腫聯(lián)用噻嗪類（美托拉宗）或血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）。出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、肝頸靜脈回流征陽性或第三心音奔馬律時，需立即調(diào)整利尿方案并考慮超濾治療。心力衰竭容量管理要點(diǎn)消化系統(tǒng)疾病PART03胃食管反流病用藥規(guī)范首選奧美拉唑、蘭索拉唑等PPI類藥物，通過抑制胃酸分泌減輕反流癥狀，標(biāo)準(zhǔn)療程為8周，嚴(yán)重者需延長至12周。需注意長期使用可能增加骨折和腸道感染風(fēng)險。01040302質(zhì)子泵抑制劑（PPI）法莫替丁、雷尼替丁等可作為PPI的替代或輔助用藥，適用于輕中度患者，但長期療效不及PPI，需監(jiān)測耐藥性。H2受體拮抗劑多潘立酮、莫沙必利可增強(qiáng)食管下括約肌張力，加速胃排空，適用于伴隨胃動力障礙的患者，但需避免與抗膽堿藥聯(lián)用。促胃腸動力藥鋁碳酸鎂、硫糖鋁可中和胃酸并形成保護(hù)膜，緩解燒心癥狀，但需與其他藥物間隔2小時服用以避免相互作用。黏膜保護(hù)劑功能性消化不良鑒別診斷癥狀特征分析需明確上腹痛、早飽、噯氣等癥狀是否與進(jìn)食相關(guān)，排除餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）亞型，后者需與膽囊炎、胰腺炎鑒別。01內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查胃鏡檢查可排除胃潰瘍、胃癌等器質(zhì)性疾??；腹部超聲或CT用于篩查肝膽胰病變，必要時行幽門螺桿菌檢測。心理因素評估焦慮、抑郁等精神心理障礙常與功能性消化不良共病，需采用量表篩查并考慮抗焦慮治療。藥物試驗(yàn)性治療PPI試驗(yàn)性治療4周無效可轉(zhuǎn)向促動力藥或神經(jīng)調(diào)節(jié)劑（如阿米替林），療效支持功能性診斷。020304急性腹瀉補(bǔ)液方案口服補(bǔ)液鹽（ORS）WHO推薦低滲ORS（如博葉）作為首選，每腹瀉一次補(bǔ)充10mL/kg，含鈉75mmol/L、鉀20mmol/L，糾正脫水同時補(bǔ)充電解質(zhì)。靜脈補(bǔ)液指征嚴(yán)重脫水（皮膚彈性差、尿量＜0.5mL/kg/h）或口服不耐受者，需靜脈輸注生理鹽水或林格液，初始30mL/kg快速擴(kuò)容。鋅補(bǔ)充兒童急性腹瀉需補(bǔ)鋅（6月齡以下10mg/d，6月齡以上20mg/d），連續(xù)10~14天，可縮短病程并預(yù)防復(fù)發(fā)?？股厥褂迷瓌t僅限血便、高熱或疑似霍亂者，經(jīng)驗(yàn)性選用喹諾酮類（成人）或阿奇霉素（兒童），避免濫用導(dǎo)致腸道菌群紊亂。內(nèi)分泌代謝疾病PART042型糖尿病藥物選擇路徑作為一線藥物，適用于無禁忌癥的2型糖尿病患者，通過抑制肝糖輸出和改善胰島素敏感性降低血糖，同時具有心血管保護(hù)作用。對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或肥胖患者，推薦早期使用GLP-1受體激動劑，如利拉魯肽，以顯著降低心血管事件風(fēng)險并促進(jìn)體重減輕。針對心力衰竭或慢性腎?。–KD）患者，優(yōu)先選擇達(dá)格列凈等SGLT2抑制劑，可減少心衰住院率及延緩腎功能惡化。當(dāng)口服降糖藥聯(lián)合治療無效（HbA1c>9%）、出現(xiàn)酮癥或嚴(yán)重高血糖癥狀時，需啟動基礎(chǔ)-餐時胰島素方案或預(yù)混胰島素治療。二甲雙胍首選原則GLP-1受體激動劑的應(yīng)用SGLT2抑制劑的靶向治療胰島素強(qiáng)化時機(jī)甲狀腺功能異常篩查指標(biāo)TSH作為核心指標(biāo)01促甲狀腺激素（TSH）是篩查甲狀腺功能異常的首選指標(biāo)，TSH升高提示原發(fā)性甲減，降低則可能為甲亢或中樞性甲減。游離甲狀腺激素（FT4/FT3）的輔助診斷02結(jié)合FT4水平可明確甲減分型（原發(fā)性FT4↓+TSH↑，中樞性FT4↓+TSH正常/↓），F(xiàn)T3升高多見于T3型甲亢。甲狀腺抗體檢測的臨床意義03抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性提示自身免疫性甲狀腺炎（如橋本?。鳷SH受體抗體（TRAb）是Graves病的特異性標(biāo)志物。超聲與核素掃描的影像學(xué)評估04甲狀腺超聲可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，核素掃描用于區(qū)分Graves?。◤浡詳z取增高）與亞急性甲狀腺炎（攝取減低）。高尿酸血癥分級干預(yù)無癥狀高尿酸血癥的分層管理血尿酸>540μmol/L需啟動降尿酸治療（如別嘌醇），420-540μmol/L合并高血壓/糖尿病/腎病時建議藥物干預(yù)，低于420μmol/L以生活方式調(diào)整為主。急性痛風(fēng)期的抗炎方案首選秋水仙堿（小劑量療法）或非甾體抗炎藥（NSAIDs），糖皮質(zhì)激素適用于腎功能不全或消化道出血高風(fēng)險患者。長期降尿酸治療的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)患者血尿酸應(yīng)維持在<360μmol/L，合并痛風(fēng)石或慢性腎病者需降至<300μmol/L，常用藥物包括別嘌醇（需篩查HLA-B*5801基因）、非布司他和苯溴馬隆。代謝綜合征的綜合管理強(qiáng)調(diào)控制體重（BMI<24）、限酒（尤其啤酒）、低嘌呤飲食（避免動物內(nèi)臟/海鮮）及增加飲水（每日>2000ml），同時監(jiān)測血壓、血糖和血脂。骨關(guān)節(jié)疾病PART05基礎(chǔ)治療（非藥物干預(yù)）包括體重管理、適度運(yùn)動（如游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動）、物理治療（熱敷、超聲波）及使用輔助器具（護(hù)膝、拐杖），以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷和改善功能。骨關(guān)節(jié)炎階梯治療藥物治療首選對乙酰氨基酚緩解輕中度疼痛，無效時可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs），但需注意胃腸道和心血管副作用；關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸適用于局部炎癥或頑固性疼痛。手術(shù)治療對于終末期患者，可考慮關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨矯形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。痛風(fēng)急性期用藥禁忌避免使用利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪等可能升高血尿酸水平，加劇痛風(fēng)癥狀。慎用阿司匹林低劑量阿司匹林（<300mg/d）可能抑制尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸濃度波動，誘發(fā)急性發(fā)作。禁用降尿酸藥物初始治療急性期突然啟用別嘌醇或非布司他可能誘發(fā)溶晶反應(yīng)，需待癥狀緩解2周后逐步加藥。限制NSAIDs過量使用腎功能不全患者需避免長期大劑量NSAIDs，以防加重腎損傷。FRAX?評分系統(tǒng)整合年齡、性別、BMI、骨折史等12項(xiàng)危險因素，預(yù)測10年內(nèi)髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折概率，指導(dǎo)是否需要藥物干預(yù)。骨密度檢測（DXA）通過T值（與年輕成人骨峰值比較）診斷骨質(zhì)疏松（T≤-2.5）或骨量減少（-2.5<T<-1.0），適用于絕經(jīng)后女性和老年男性篩查。Qfracture工具適用于40-90歲人群，納入吸煙、飲酒、慢性病等變量，評估無骨密度數(shù)據(jù)時的骨折風(fēng)險，尤其適合初級保健場景。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）及25-羥維生素D檢測，用于鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（如甲亢、維生素D缺乏）。骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估工具神經(jīng)精神疾病PART06偏頭痛急性終止方案特異性藥物治療推薦使用曲普坦類藥物（如舒馬曲普坦、佐米曲普坦）作為一線治療，通過選擇性激動5-HT1B/1D受體收縮擴(kuò)張的顱內(nèi)血管并抑制神經(jīng)源性炎癥。對于伴有嚴(yán)重惡心嘔吐者可采用鼻噴劑型或皮下注射給藥。01非甾體抗炎藥聯(lián)合方案對中重度發(fā)作可選用布洛芬（400-600mg）或萘普生鈉（550mg）聯(lián)合甲氧氯普胺（10mg）止吐增效，特別注意消化道潰瘍風(fēng)險患者需配伍質(zhì)子泵抑制劑。02神經(jīng)阻滯療法對藥物抵抗性頭痛可采用枕大神經(jīng)阻滯（0.5%利多卡因2-3ml）或蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯，必要時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素延長鎮(zhèn)痛時效。03非藥物干預(yù)措施發(fā)作期需在黑暗安靜環(huán)境中休息，配合前額冷敷（10-15℃）及穴位按壓（太陽穴、風(fēng)池穴），生物反饋訓(xùn)練可降低發(fā)作嚴(yán)重程度20-30%。04焦慮抑郁初篩量表廣泛性焦慮量表（GAD-7）包含7個項(xiàng)目評估過去兩周焦慮癥狀頻率，總分≥10分提示臨床意義的焦慮，需結(jié)合HADS量表排除抑郁共病，特別注意軀體化癥狀（心悸、出汗）的量化評估?；颊呓】祮柧恚≒HQ-9）9項(xiàng)抑郁篩查工具，≥15分提示中重度抑郁，需重點(diǎn)評估第9項(xiàng)自殺意念，對陽性患者應(yīng)立即啟動精神科會診和安全計劃制定。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）14項(xiàng)clinician-rated量表，區(qū)分精神性焦慮（緊張、害怕）與軀體性焦慮（肌肉酸痛、感覺異常），總分≥14分需考慮焦慮障礙診斷。混合性焦慮抑郁量表（HADS）特別適用于綜合醫(yī)院篩查，包含7項(xiàng)焦慮和7項(xiàng)抑郁子量表，雙項(xiàng)評分≥8分提示共病狀態(tài)，需注意與甲狀腺功能異常的鑒別診斷。認(rèn)知行為治療（CBT-I）包括睡眠限制療法（根據(jù)睡眠效率調(diào)整臥床時間）、刺激控制療法（僅限床用于睡眠），6-8周療程可改善入睡潛伏期達(dá)50%，需配合睡眠日記量化評估。放松訓(xùn)練漸進(jìn)性肌肉放松（PMR）聯(lián)合腹式呼吸訓(xùn)練，每日20分鐘持續(xù)4周可降低睡眠覺醒次數(shù)，對焦慮相關(guān)性失眠尤為有效（PSQI評分降低≥3分）。睡眠衛(wèi)生教育包括保持固定起床時間（誤差<1小時）、避免午睡超過30分鐘、睡前6小時禁用咖啡因，配合環(huán)境優(yōu)化（臥室溫度18-22℃、使用遮光窗簾）。光照療法針對晝夜節(jié)律紊亂者，推薦晨間10000lux白光照射30分鐘調(diào)節(jié)褪黑素分泌周期，對睡眠時相延遲綜合征（DSPS）患者療效顯著（有效率70-80%）。睡眠障礙非藥物干預(yù)皮膚常見疾病PART07輕度濕疹（紅斑/干燥）首選低效糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松乳膏）聯(lián)合保濕劑，每日2次薄層涂抹，持續(xù)1-2周；非激素類鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司軟膏）適用于面部及皮膚薄嫩部位，需注意初始用藥可能出現(xiàn)的灼熱感。中度濕疹（明顯浸潤/丘疹）采用中效糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松乳膏）控制急性炎癥，療程不超過3周；頑固性皮損可配合濕包療法增強(qiáng)滲透，夜間使用抗組胺藥（如氯雷他定）緩解瘙癢。重度濕疹（苔蘚化/滲出）需短期應(yīng)用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（如鹵米松乳膏）聯(lián)合系統(tǒng)性免疫調(diào)節(jié)劑（如環(huán)孢素