演講人：日期:慢性腎衰竭血液透析護理培訓大綱目錄CATALOGUE01疾病基礎理論02血液透析原理與設備03透析護理操作規(guī)范04并發(fā)癥應急處理05患者健康管理指導06培訓質(zhì)量保障體系PART01疾病基礎理論慢性腎衰竭病理機制腎單位進行性損傷慢性腎衰竭的核心病理機制為腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，導致有效腎單位逐漸減少，腎功能不可逆下降。常見病因包括糖尿病腎病、高血壓腎小球硬化、慢性腎炎等。01代謝廢物蓄積腎功能喪失后，尿素、肌酐、尿酸等含氮代謝產(chǎn)物無法有效排泄，引發(fā)尿毒癥綜合征，表現(xiàn)為惡心、瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。水電解質(zhì)紊亂腎臟調(diào)節(jié)能力下降導致鈉水潴留、高鉀血癥、代謝性酸中毒及鈣磷代謝異常，嚴重時可誘發(fā)心律失?；蚬堑V物質(zhì)代謝疾病。內(nèi)分泌功能障礙腎臟促紅細胞生成素分泌減少導致腎性貧血，活性維生素D3合成不足引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。020304臨床表現(xiàn)與分期標準分期標準（KDIGO指南）根據(jù)估算腎小球濾過率（eGFR）分為G1期（≥90ml/min，伴腎損傷標志）、G2期（60-89ml/min）、G3a期（45-59ml/min）、G3b期（30-44ml/min）、G4期（15-29ml/min）及G5期（<15ml/min或透析依賴）。早期隱匿癥狀表現(xiàn)為夜尿增多、乏力、食欲減退及輕度貧血，易被忽視。晚期典型癥狀包括嚴重水腫、難以控制的高血壓、皮膚尿素霜沉積、認知功能障礙及心包炎等終末期表現(xiàn)。并發(fā)癥譜系涵蓋心血管疾病（如心力衰竭、尿毒癥性心肌?。?、腎性骨病、周圍神經(jīng)病變及免疫力低下導致的感染風險增加。血液透析適應癥與禁忌癥出現(xiàn)尿毒癥腦病、急性肺水腫、嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、頑固性代謝性酸中毒（pH<7.2）或藥物/毒物中毒需緊急透析清除時。絕對適應癥01包括無法建立血管通路（如嚴重外周血管病變）、血流動力學極不穩(wěn)定（如休克未糾正）或存在無法耐受抗凝的出血傾向（如顱內(nèi)出血活動期）。絕對禁忌癥03eGFR持續(xù)<10ml/min伴營養(yǎng)不良、難以糾正的貧血或生活質(zhì)量顯著下降，或保守治療無法控制的容量負荷過重及電解質(zhì)紊亂。相對適應癥02晚期惡性腫瘤預期生存期短、嚴重癡呆無法配合治療，或患者及家屬明確拒絕替代治療時需個體化評估。相對禁忌癥04PART02血液透析原理與設備透析設備功能解析負責精確控制血液流速（通常200-400ml/min），確保體外循環(huán)穩(wěn)定，配備壓力監(jiān)測模塊防止管路凝血或破裂。血液泵控制系統(tǒng)通過跨膜壓（TMP）調(diào)節(jié)實現(xiàn)精準脫水，誤差需控制在±100ml/h以內(nèi)，配備漏血檢測傳感器（靈敏度>0.35ml/min）。超濾控制單元采用中空纖維膜結(jié)構實現(xiàn)溶質(zhì)擴散/對流，尿素清除率需達Kt/V≥1.2，同時維持白蛋白流失量<3g/次。透析器核心功能010302集成熱化學消毒程序（90℃+過氧乙酸），完成設備內(nèi)部管路滅菌，殘留檢測需符合ISO23500標準。消毒滅菌系統(tǒng)04血管通路建立與維護自體動靜脈內(nèi)瘺成形術首選橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，術后6-8周成熟期，要求血流量≥600ml/min，穿刺采用繩梯法減少動脈瘤風險。中心靜脈導管管理臨時導管選擇右頸內(nèi)靜脈置入，長期導管需滌綸套固定，每周三次肝素封管（1000U/ml），導管流量不足時行尿激酶溶栓。通路并發(fā)癥處理竊血綜合征需行banding手術，導管相關性血流感染（CRBSI）需血培養(yǎng)+敏感抗生素治療2-3周。日常監(jiān)測規(guī)范每月監(jiān)測通路血流量（超聲稀釋法）、靜脈壓趨勢分析，定期進行血管通路超聲評估內(nèi)膜增生情況。電解質(zhì)基準配置鈉濃度135-145mmol/L（個體化調(diào)節(jié)），鉀2.0-3.0mmol/L，鈣1.25-1.5mmol/L，鎂0.5-0.75mmol/L。酸堿平衡調(diào)節(jié)碳酸氫鹽緩沖液濃度30-38mmol/L，需與醋酸液分裝避免沉淀，pH值嚴格控制在7.1-7.3范圍。溫度控制系統(tǒng)保持透析液溫度35.5-36.5℃，溫度過高易致溶血，過低引起血管痙攣，現(xiàn)代設備具備±0.1℃精度調(diào)節(jié)。特殊透析模式高鈉透析（150mmol/L）用于低血壓傾向患者，無肝素透析時需提高血流速至300ml/min以上。透析液成分與參數(shù)設定PART03透析護理操作規(guī)范上機前評估與準備患者生命體征評估全面監(jiān)測患者血壓、心率、體溫及體重，評估是否存在水腫或脫水癥狀，確保患者符合透析指征。記錄基線數(shù)據(jù)以便透析過程中對比分析。血管通路檢查重點檢查動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管的功能狀態(tài)，觀察有無感染、血栓或滲血跡象。確保通路通暢并嚴格消毒穿刺部位，降低感染風險。設備與耗材準備確認透析機自檢通過，管路預沖充分無氣泡，透析器型號與患者治療需求匹配。備齊抗凝劑、生理鹽水及急救藥品，確保突發(fā)情況能及時處理?；颊咝睦砼c健康教育向患者解釋透析流程及注意事項，緩解焦慮情緒。指導患者正確配合體位擺放，避免治療中因移動導致管路脫落或穿刺失敗。持續(xù)觀察動脈壓、靜脈壓及跨膜壓變化，警惕低血壓或高血壓事件。發(fā)現(xiàn)異常時立即調(diào)整超濾率或通知醫(yī)師，防止心血管并發(fā)癥。血流動力學監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測透析液電解質(zhì)濃度及患者血生化指標，預防低鉀血癥、高鈣血癥或酸堿失衡。尤其關注高?；颊叩募◆?、尿素氮清除效率。電解質(zhì)與酸堿平衡根據(jù)患者個體化抗凝方案（如肝素用量），定期監(jiān)測ACT或APTT值。觀察管路有無凝血征兆，及時調(diào)整抗凝策略以避免凝血或出血風險。凝血功能管理密切留意患者是否出現(xiàn)惡心、頭痛、肌肉痙攣等失衡綜合征表現(xiàn)，或發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，立即采取干預措施并記錄異常情況。并發(fā)癥早期識別體外循環(huán)監(jiān)測要點采用無菌操作規(guī)范拔除穿刺針，按壓止血時間需足夠（通常內(nèi)瘺按壓10分鐘以上）。避免壓迫過緊導致血栓形成，或過松引發(fā)出血。拔針后檢查穿刺點無滲血后覆蓋敷料，指導患者避免當日提重物或測量血壓。定期評估內(nèi)瘺震顫音，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系血管通路小組。透析結(jié)束后復測體重、血壓及電解質(zhì)水平，對比透析前后數(shù)據(jù)。評估患者有無乏力、頭暈等低血壓后遺癥，確保其達到干體重目標。叮囑患者控制水分攝入及高磷食物，記錄每日尿量及體重變化。預約下次透析時間，并提供緊急情況聯(lián)系電話以便及時咨詢。透析后護理及拔針操作安全拔針技術血管通路維護患者狀態(tài)評估健康宣教與隨訪PART04并發(fā)癥應急處理低血壓預防與干預嚴格監(jiān)測生命體征透析過程中每30分鐘測量血壓、心率，發(fā)現(xiàn)收縮壓下降超過20mmHg或出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀時，立即采取頭低足高位并暫停超濾。調(diào)整透析參數(shù)根據(jù)患者干體重精準設定超濾量，避免過快脫水；采用低溫透析液（35.5-36.5℃）以減少外周血管擴張風險。容量管理干預透析前評估患者容量狀態(tài)，限制透析間期體重增長在干體重的3%-5%范圍內(nèi)，必要時聯(lián)合使用白蛋白或血漿擴容劑。透析失衡綜合征應對階梯式透析方案新導入患者首次透析時間控制在2小時內(nèi)，血流量≤200ml/min，尿素清除率降低30%，后續(xù)逐步增加透析強度。滲透壓維持措施密切觀察患者意識狀態(tài)、肌張力及腱反射，出現(xiàn)癲癇發(fā)作時予地西泮靜脈推注，并啟動多學科會診流程。透析中靜脈輸注甘露醇（0.5-1g/kg）或高滲葡萄糖，預防腦水腫；出現(xiàn)頭痛、嘔吐時立即終止透析并給予20%甘露醇快速靜滴。神經(jīng)癥狀監(jiān)護根據(jù)APTT或ACT檢測結(jié)果動態(tài)調(diào)整肝素用量，高?；颊吒挠玫头肿痈嗡鼗蜩蹤此峋植靠鼓S持濾器后ACT在120-150秒。抗凝劑個體化調(diào)整發(fā)現(xiàn)靜脈壓升高或濾器變黑時，立即關閉血泵，用生理鹽水50ml脈沖式?jīng)_洗管路，無效時更換透析器及體外循環(huán)管路。機械性血栓處理建立包括血小板計數(shù)、D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ活性在內(nèi)的凝血功能監(jiān)測表，每周評估并記錄凝血風險等級。凝血風險評估體系管路凝血處理流程PART05患者健康管理指導液體攝入控制策略個性化液體限制方案根據(jù)患者殘余尿量、透析頻率及體重增長情況，制定每日液體攝入上限（通常為尿量+500ml），避免容量負荷過重導致心衰或高血壓危象。高水分食物識別明確告知患者避免攝入湯類、冰淇淋、瓜果等高水分食物，并提供低水分替代品清單（如餅干、面包等）?？厮记膳嘤栔笇Щ颊呤褂眯∪萘勘语嬎⑻砑訖幟势瑴p少口渴感、分時段定量飲水，并通過記錄飲水量表格實現(xiàn)自我監(jiān)督。營養(yǎng)支持方案定制蛋白質(zhì)-能量優(yōu)化原則維生素補充策略電解質(zhì)與礦物質(zhì)管理針對透析患者蛋白質(zhì)分解代謝增強的特點，推薦每日攝入1.2g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），同時保證35kcal/kg能量以預防營養(yǎng)不良。嚴格限制高鉀（香蕉、土豆）、高磷（奶制品、內(nèi)臟）食物，配合磷結(jié)合劑使用，并指導鈣磷乘積監(jiān)測方法。根據(jù)透析丟失量補充水溶性維生素（B族、C），避免脂溶性維生素（A、D、E、K）蓄積中毒，定期檢測血清水平調(diào)整劑量。體重動態(tài)監(jiān)測規(guī)范要求患者早晚測量血壓并記錄頭暈、氣促等癥狀，識別容量超負荷或低血壓先兆，提供緊急情況處理流程。血壓與癥狀日記實驗室指標解讀詳細講解血肌酐、尿素氮、血鉀等關鍵指標的意義，指導患者定期復查頻率及結(jié)果異常時的應對措施。培訓患者每日晨起空腹測量體重，記錄波動范圍（透析間期增重不超過干體重的3%-5%），異常增長時及時聯(lián)系醫(yī)療團隊。居家監(jiān)測指標教育PART06培訓質(zhì)量保障體系血管通路操作規(guī)范透析機參數(shù)設置與監(jiān)測考核內(nèi)容包括動靜脈內(nèi)瘺穿刺、導管維護等關鍵技術，要求護士掌握無菌操作原則、穿刺角度選擇及并發(fā)癥預防措施，確?；颊咧委煱踩?。需熟練完成血流量、超濾率、抗凝劑用量等參數(shù)調(diào)整，并能識別機器報警原因，及時處理異常情況。操作技能考核標準應急事件處理能力模擬低血壓、溶血、凝血等突發(fā)狀況，評估護士對應急預案的掌握程度及實際操作反應速度。感染控制執(zhí)行情況檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等環(huán)節(jié)是否符合標準，降低交叉感染風險。護理文書書寫規(guī)范透析記錄完整性包括治療時間、脫水量、生命體征、用藥記錄等關鍵數(shù)據(jù)，要求內(nèi)容真實、準確、無遺漏，字跡清晰可追溯。對透析中出現(xiàn)的發(fā)熱、肌肉痙攣等癥狀需詳細描述發(fā)生時間、處理措施及效果，為后續(xù)治療提供依據(jù)。涵蓋干體重評估、營養(yǎng)狀態(tài)分析、心理狀態(tài)記錄等內(nèi)容，要求使用專業(yè)術語并體現(xiàn)個體化差異。需明確標注特殊治療需求、未完成事項及高風險患者信息，確保班次間無縫銜接。并發(fā)癥登記標