全科醫(yī)學(xué)科常見急危重病診療規(guī)范演講人：日期:06創(chuàng)傷與急救處置目錄01心血管系統(tǒng)急癥02呼吸系統(tǒng)急癥03中毒與環(huán)境損傷04神經(jīng)系統(tǒng)急癥05內(nèi)分泌代謝急癥01心血管系統(tǒng)急癥急性冠脈綜合征早期識別與評估并發(fā)癥管理再灌注治療策略通過典型胸痛癥狀（如壓榨性疼痛、放射至左臂或下頜）、心電圖動(dòng)態(tài)變化（ST段抬高或壓低）及心肌酶譜升高（如肌鈣蛋白）進(jìn)行快速診斷，需立即啟動(dòng)危險(xiǎn)分層。對ST段抬高型心肌梗死患者優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若無法及時(shí)介入則考慮靜脈溶栓治療；非ST段抬高型患者需根據(jù)GRACE評分決定血運(yùn)重建時(shí)機(jī)。密切監(jiān)測惡性心律失常、心源性休克或心臟破裂等并發(fā)癥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或機(jī)械循環(huán)支持。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性左心衰（肺水腫）和右心衰（體循環(huán)淤血），前者需立即給予高流量吸氧、利尿劑（如呋塞米靜脈推注）及血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油），后者以容量管理為主。急性心力衰竭分型與緊急處理通過中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）等指標(biāo)評估容量狀態(tài)，指導(dǎo)正性肌力藥（如多巴酚丁胺）或血管活性藥物使用。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測如高血壓急癥引發(fā)者需快速降壓，急性心肌梗死需血運(yùn)重建，感染性心內(nèi)膜炎需抗生素聯(lián)合外科干預(yù)。病因針對性治療致命性心律失常03長QT綜合征相關(guān)尖端扭轉(zhuǎn)型室速停用致QT延長的藥物，靜脈補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀，必要時(shí)異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏提高心率縮短QT間期。02高度房室傳導(dǎo)阻滯癥狀性心動(dòng)過緩（如暈厥）需臨時(shí)起搏，永久性起搏器植入指征包括三度房室阻滯伴寬QRS逸搏心律。01室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)立即電復(fù)律或除顫，同時(shí)靜脈注射胺碘酮或利多卡因，糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）；反復(fù)發(fā)作者需植入ICD。02呼吸系統(tǒng)急癥臨床表現(xiàn)評估患者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、喘息、輔助呼吸肌參與呼吸、血氧飽和度下降等，需通過血?dú)夥治?、肺功能檢查等明確病情嚴(yán)重程度。緊急處理措施立即給予高流量氧療，霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，靜脈注射糖皮質(zhì)激素以緩解氣道炎癥，必要時(shí)考慮機(jī)械通氣支持。并發(fā)癥監(jiān)測密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)呼吸性酸中毒、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整治療方案以避免病情惡化。后續(xù)管理病情穩(wěn)定后需制定長期控制方案，包括吸入性糖皮質(zhì)激素、長效支氣管擴(kuò)張劑等，并指導(dǎo)患者避免誘因及規(guī)范用藥。重癥哮喘/慢阻肺急性加重急性呼吸衰竭1234病因鑒別需快速區(qū)分低氧性呼吸衰竭（如肺炎、ARDS）與高碳酸性呼吸衰竭（如慢阻肺加重、神經(jīng)肌肉疾?。ㄟ^影像學(xué)、血?dú)夥治龅让鞔_病因。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，ARDS患者需采用肺保護(hù)性通氣策略，避免氧中毒和氣壓傷。氧療策略機(jī)械通氣指征對于意識障礙、嚴(yán)重低氧血癥或呼吸肌疲勞患者，需及時(shí)氣管插管行有創(chuàng)通氣，并設(shè)置合適的PEEP和潮氣量。多器官支持呼吸衰竭常合并其他器官功能障礙，需監(jiān)測循環(huán)、腎功能，必要時(shí)給予血管活性藥物或腎臟替代治療。結(jié)合Wells評分、D-二聚體檢測及CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診，高?；颊咝杈o急處理以避免猝死。確診后立即啟動(dòng)低分子肝素或普通肝素抗凝，后續(xù)過渡至口服抗凝藥物（如利伐沙班），療程根據(jù)病因和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。對于高危肺栓塞伴休克或持續(xù)性低血壓患者，需在無禁忌證時(shí)行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療。患者需定期監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓復(fù)發(fā)及抗凝藥物不良反應(yīng)，部分患者需植入下腔靜脈濾器以預(yù)防再栓塞。肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估與診斷抗凝治療溶栓治療指征長期隨訪03中毒與環(huán)境損傷急性藥物中毒藥物種類識別與評估需快速明確中毒藥物種類、劑量及攝入時(shí)間，通過病史采集、臨床表現(xiàn)及毒物檢測綜合判斷，重點(diǎn)關(guān)注鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、心血管藥物等高危類別。01清除毒物與阻斷吸收根據(jù)中毒途徑采取催吐、洗胃、活性炭吸附或?qū)a等措施，對特定毒物可使用特效解毒劑（如納洛酮對抗阿片類藥物）。02生命支持與并發(fā)癥管理維持氣道通暢，糾正低血壓、心律失常，必要時(shí)行血液凈化治療，警惕多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生。03長期隨訪與心理干預(yù)急性期后需評估藥物依賴或自殺傾向，提供精神心理支持并制定預(yù)防再中毒方案。04一氧化碳中毒依據(jù)頭痛、意識障礙等典型癥狀結(jié)合碳氧血紅蛋白檢測確診，立即給予高流量純氧或高壓氧治療以加速一氧化碳解離。早期識別與氧療策略密切監(jiān)測神經(jīng)精神癥狀，高壓氧療程需足量，輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物和康復(fù)訓(xùn)練降低遲發(fā)性腦病風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科評估認(rèn)知功能損害，制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。遲發(fā)性腦病預(yù)防指導(dǎo)患者家庭安裝一氧化碳報(bào)警器，檢查燃?xì)庠O(shè)備密封性，避免在密閉空間使用明火取暖。環(huán)境危險(xiǎn)因素排查01020403多學(xué)科協(xié)作管理熱射病/重度中暑快速降溫技術(shù)核心體溫＞40℃時(shí)采用冰水浸泡、蒸發(fā)降溫或體表冰敷，目標(biāo)30分鐘內(nèi)降至38.5℃以下，避免寒戰(zhàn)加重代謝紊亂。動(dòng)態(tài)評估凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解指標(biāo)，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。排除感染、甲亢危象等繼發(fā)因素，對高溫作業(yè)人群加強(qiáng)防護(hù)教育，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液及休息的重要性。存活患者可能出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)等后遺癥，需定期神經(jīng)電生理檢查及功能康復(fù)訓(xùn)練。器官功能監(jiān)測與支持病因鑒別與預(yù)防遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)隨訪04神經(jīng)系統(tǒng)急癥急性腦卒中快速識別與評估通過FAST（面部下垂、手臂無力、言語障礙、及時(shí)就醫(yī)）原則快速識別卒中癥狀，結(jié)合NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損程度，優(yōu)先完成頭顱CT或MRI明確卒中類型（缺血性或出血性）。缺血性卒中靜脈溶栓治療符合適應(yīng)癥患者應(yīng)在時(shí)間窗內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓，嚴(yán)格排除禁忌癥（如近期手術(shù)、活動(dòng)性出血等），溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁用抗血小板或抗凝藥物。出血性卒中降壓與外科干預(yù)控制血壓至目標(biāo)范圍（通常收縮壓<140mmHg），幕上血腫量>30ml或小腦血腫伴腦干受壓者需神經(jīng)外科會(huì)診評估血腫清除術(shù)。并發(fā)癥防治與康復(fù)監(jiān)測腦水腫、癲癇等并發(fā)癥，早期啟動(dòng)吞咽功能篩查預(yù)防吸入性肺炎，病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)開始康復(fù)評估與訓(xùn)練。持續(xù)超過5分鐘的癲癇發(fā)作或反復(fù)發(fā)作間期意識未恢復(fù)定義為癲癇持續(xù)狀態(tài)，需按終止發(fā)作（苯二氮卓類藥物）、穩(wěn)定生命體征（氣道管理、氧療）、尋找病因（血糖、電解質(zhì)、毒物篩查）三步處理。定義與分級處理糾正低血糖、低鈉血癥等代謝紊亂，顱內(nèi)感染患者需經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，腫瘤或血管畸形者需影像學(xué)評估后多學(xué)科協(xié)作。病因針對性治療一線藥物（如地西泮）無效時(shí)，靜脈給予丙戊酸鈉、左乙拉西坦或苯巴比妥，難治性病例需咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入并轉(zhuǎn)入ICU。二線抗癲癇藥物選擇010302癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作控制后調(diào)整口服抗癲癇藥物方案，完善腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)檢查，對患者及家屬進(jìn)行發(fā)作期安全防護(hù)教育。長期管理策略04急性腦膜炎/腦炎根據(jù)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征及意識障礙三聯(lián)征初步診斷，結(jié)合腦脊液檢查（壓力、細(xì)胞數(shù)、生化）區(qū)分細(xì)菌性、病毒性或結(jié)核性，血培養(yǎng)及PCR技術(shù)輔助病原體鑒定。細(xì)菌性腦膜炎首選三代頭孢（如頭孢曲松）聯(lián)合萬古霉素，病毒性腦炎早期靜脈阿昔洛韋抗HSV，結(jié)核性腦膜炎需四聯(lián)抗結(jié)核治療。抬高床頭30°降低顱內(nèi)壓，甘露醇或高滲鹽水用于腦疝前兆，癲癇發(fā)作時(shí)及時(shí)抗癲癇處理，監(jiān)測抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）。出院前評估認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能缺損，遺留聽力障礙者需聽力康復(fù)，部分患者需長期神經(jīng)心理隨訪。臨床診斷與病原學(xué)推測經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療顱內(nèi)壓管理與并發(fā)癥防治預(yù)后評估與隨訪05內(nèi)分泌代謝急癥由于胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致脂肪分解加速產(chǎn)生大量酮體，引發(fā)代謝性酸中毒；同時(shí)高血糖引起滲透性利尿，造成嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。病理生理機(jī)制需立即補(bǔ)液糾正脫水，靜脈輸注胰島素控制血糖，同時(shí)監(jiān)測血鉀并適時(shí)補(bǔ)鉀；需每2小時(shí)監(jiān)測血糖和電解質(zhì)，逐步糾正酸中毒，避免腦水腫等并發(fā)癥。治療原則典型表現(xiàn)為多飲多尿、惡心嘔吐、深大呼吸伴爛蘋果味呼氣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖顯著升高、血酮體陽性、動(dòng)脈血pH降低。臨床表現(xiàn)警惕低鉀血癥、腦水腫、急性腎損傷等并發(fā)癥，需動(dòng)態(tài)評估生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU治療。并發(fā)癥管理糖尿病酮癥酸中毒01020304高滲高血糖狀態(tài)常見于老年2型糖尿病患者，以嚴(yán)重高血糖（通常超過33.3mmol/L）和血漿滲透壓顯著升高為特征，但無明顯酮癥酸中毒表現(xiàn)。發(fā)病特點(diǎn)患者可出現(xiàn)極度脫水、精神萎靡或抽搐，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖極高、血鈉升高、有效滲透壓超過320mOsm/L，尿酮體陰性或弱陽性。診斷要點(diǎn)需快速補(bǔ)液（首選0.9%氯化鈉），胰島素治療需謹(jǐn)慎，血糖下降速度不宜過快；同時(shí)需糾正電解質(zhì)紊亂，尤其注意低鉀血癥的預(yù)防。緊急處理病死率較高，預(yù)后與年齡、合并感染、器官功能衰竭密切相關(guān)，需早期識別并積極處理誘因如肺炎、泌尿系感染等。預(yù)后因素甲狀腺危象誘因與病理多由感染、手術(shù)或突然停用抗甲狀腺藥物誘發(fā)，甲狀腺激素水平急劇升高，導(dǎo)致全身代謝亢進(jìn)和多系統(tǒng)功能衰竭。典型癥狀包括高熱（體溫超過39℃）、心動(dòng)過速（心率＞140次/分）、煩躁譫妄、惡心嘔吐及腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭或休克。綜合治療需立即使用抗甲狀腺藥物（如丙硫氧嘧啶）、碘劑抑制激素釋放，β受體阻滯劑控制心率，糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)物理降溫及對癥支持。監(jiān)測重點(diǎn)需持續(xù)監(jiān)測生命體征、電解質(zhì)及肝腎功能，警惕心律失常、肝衰竭等并發(fā)癥，必要時(shí)行血漿置換或血液凈化治療。06創(chuàng)傷與急救處置氣道管理與呼吸評估立即檢查患者氣道是否通暢，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否清晰，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺以維持氧合。循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測快速評估脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，識別活動(dòng)性出血點(diǎn)并加壓包扎，建立靜脈通路補(bǔ)充晶體液或血液制品以維持有效循環(huán)血量。神經(jīng)系統(tǒng)功能篩查通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）判斷意識水平，檢查瞳孔對光反射及肢體活動(dòng)能力，排除顱腦損傷或脊髓壓迫等緊急情況。全身系統(tǒng)性查體采用“從頭到腳”法全面檢查，重點(diǎn)排查張力性氣胸、連枷胸、腹腔臟器破裂等隱匿性損傷，避免漏診。嚴(yán)重創(chuàng)傷初步評估過敏性休克根據(jù)皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣等癥狀結(jié)合血壓驟降（收縮壓<90mmHg）明確診斷，按嚴(yán)重程度分為Ⅰ-Ⅳ級以指導(dǎo)搶救優(yōu)先級。早期識別與分級立即肌注0.3-0.5mg腎上腺素（大腿外側(cè)），每5-15分鐘重復(fù)直至癥狀緩解，同時(shí)抬高下肢以改善靜脈回流。腎上腺素核心治療靜脈給予糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）和抗組胺藥（如苯海拉明），持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）緩解氣道痙攣。輔助藥物干預(yù)至少觀察6-8小時(shí)以防雙相反應(yīng)發(fā)生，出院前需詳細(xì)詢問過敏史并建議攜帶腎上腺素自動(dòng)注射筆。后續(xù)監(jiān)測與預(yù)防急性消化道大出血快速輸注平衡鹽溶液及濃縮紅細(xì)胞，目標(biāo)維持血紅蛋白>70g/L，尿量>0.5ml/kg/h，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。