急腹癥試題及答案簡(jiǎn)答題一、急腹癥基礎(chǔ)與病理生理1.簡(jiǎn)答：請(qǐng)用200字以內(nèi)闡述“壁層腹膜與臟層腹膜痛覺(jué)傳入通路差異”在急腹癥定位診斷中的意義。答案：壁層腹膜由體神經(jīng)（T6L1脊神經(jīng)）支配，痛覺(jué)敏銳、定位精確，可隨呼吸、運(yùn)動(dòng)加重；臟層腹膜由自主神經(jīng)（交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)）支配，對(duì)牽拉、痙攣、缺血敏感，表現(xiàn)為鈍痛、定位模糊，常伴牽涉痛。急性闌尾炎早期臍周痛（臟層）轉(zhuǎn)移至右下腹（壁層）即為典型“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，提示炎癥波及壁層腹膜，可據(jù)此判斷病變進(jìn)展階段與部位。2.簡(jiǎn)答：列舉并解釋導(dǎo)致“急腹癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”的四大病理生理機(jī)制，每條不超過(guò)60字。答案：①細(xì)菌易位：腸屏障破壞，內(nèi)毒素入血激活巨噬細(xì)胞；②缺血再灌注：氧自由基爆發(fā)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；③腹腔高壓：膈肌抬高致V/Q失衡，乳酸堆積；④凝血級(jí)聯(lián)：TFFVIIa通路激活，微血栓形成，加重組織缺氧。3.簡(jiǎn)答：說(shuō)明“腸系膜上動(dòng)脈（SMA）栓塞”與“SMA血栓形成”在起病時(shí)間、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查三點(diǎn)區(qū)別。答案：栓塞起病驟（<12h），房顫史，D二聚體顯著升高；血栓形成隱匿（數(shù)小時(shí)至數(shù)日），餐后腹痛、體重下降史，乳酸升高但D二聚體可正常。二、病史采集與體格檢查4.簡(jiǎn)答：患者男，38歲，突發(fā)上腹劇痛2h，向背部放射，伴嘔吐一次。請(qǐng)給出針對(duì)性問(wèn)診“五問(wèn)”并說(shuō)明理由。答案：①疼痛是否始于飽餐或酗酒？（誘發(fā)急性胰腺炎）；②既往有無(wú)膽石癥？（膽源性胰腺炎占50%）；③是否服用ACEI、利尿劑？（藥物可致胰腺缺血）；④有無(wú)類(lèi)似發(fā)作及家族史？（高脂血癥胰腺炎）；⑤是否出現(xiàn)呼吸困難？（提示ARDS早期）。五問(wèn)可迅速縮小鑒別范圍并評(píng)估重癥風(fēng)險(xiǎn)。5.簡(jiǎn)答：描述“閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)”操作步驟及陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，并指出其對(duì)應(yīng)病變。答案：患者仰臥，右髖屈曲90°并內(nèi)旋，檢查者被動(dòng)外旋髖關(guān)節(jié)，右下腹疼痛加劇為陽(yáng)性，提示盆腔位闌尾炎或盆腔膿腫刺激閉孔內(nèi)肌筋膜。6.簡(jiǎn)答：列舉“Rovsing征、Psoas征、Obturator征”三聯(lián)征在急性闌尾炎中的敏感度與特異度數(shù)據(jù)（引用近五年文獻(xiàn)），并解釋為何不能單獨(dú)依賴其中任一征象。答案：2020年《JAMASurgery》系統(tǒng)評(píng)價(jià)：Rovsing征敏感度64%、特異度48%；Psoas征敏感度13%、特異度92%；Obturator征敏感度8%、特異度94%。三者敏感度均低，單獨(dú)使用易漏診；聯(lián)合應(yīng)用可提高似然比，但仍需影像確認(rèn)。三、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)7.簡(jiǎn)答：解釋“血清脂肪酶升高持續(xù)714天”在急性胰腺炎診斷中的優(yōu)勢(shì)，并指出其假陽(yáng)性兩種非胰腺疾病。答案：脂肪酶半衰期長(zhǎng)，升高幅度與胰腺壞死程度相關(guān)，可覆蓋就診延遲窗口；假陽(yáng)性見(jiàn)于①巨脂肪酶血癥（免疫復(fù)合物清除減慢）；②腸穿孔并腹腔脂肪酶重吸收。8.簡(jiǎn)答：患者女，56歲，突發(fā)右下腹痛，超聲示“靶環(huán)征”直徑1.5cm，彩色多普勒見(jiàn)“漩渦征”。請(qǐng)寫(xiě)出影像診斷及下一步處理。答案：回結(jié)腸型腸套疊。成人腸套疊90%存在病理性導(dǎo)點(diǎn)，需急診增強(qiáng)CT尋找腫瘤或息肉，隨后行腹腔鏡探查復(fù)位并切除導(dǎo)點(diǎn)。9.簡(jiǎn)答：列出“POCUS（床旁超聲）診斷急性闌尾炎”六條主要判讀標(biāo)準(zhǔn)，并給出任一標(biāo)準(zhǔn)合并“不可壓縮性”時(shí)的陽(yáng)性似然比。答案：①盲端管狀結(jié)構(gòu)；②外徑≥6mm；③壁分層消失；④靶征；⑤周?chē)靖呋芈?；⑥局部壓痛。合并不可壓縮性時(shí)陽(yáng)性似然比=9.5（95%CI7.312.4）。四、外科急腹癥鑒別10.簡(jiǎn)答：用“120字”比較“十二指腸潰瘍穿孔”與“急性膽囊炎”膈下游離氣體出現(xiàn)率、血清淀粉酶升高率、Murphy征陽(yáng)性率。答案：潰瘍穿孔膈下游離氣體75%，淀粉酶可輕升（<3×UNL）20%，Murphy征陰性；急性膽囊炎游離氣體<1%，淀粉酶升高15%，Murphy征陽(yáng)性80%。氣體與Murphy征為關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。11.簡(jiǎn)答：患者男，71歲，房顫，突發(fā)腹痛6h，無(wú)腹脹，腸鳴音活躍，臍周壓痛，直腸指檢隱血陽(yáng)性。請(qǐng)給出最可能診斷與首選影像。答案：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（房顫+突發(fā)痛+隱血），首選CTA（敏感度96%，特異度94%），可顯示“鳥(niǎo)嘴樣”截?cái)嗉澳c壁強(qiáng)化減弱。12.簡(jiǎn)答：解釋“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)”X線片“咖啡豆征”形成機(jī)制，并指出降低扭轉(zhuǎn)的體位引流方法。答案：乙狀結(jié)腸系膜沿順時(shí)針扭轉(zhuǎn)180360°，閉袢充氣擴(kuò)張呈“Ω”形，內(nèi)側(cè)壁貼合形成中央裂隙，外觀似咖啡豆。體位引流：膝胸臥位或左側(cè)臥位，利用重力使扭轉(zhuǎn)腸系膜松弛，可暫時(shí)復(fù)位，為后續(xù)腸鏡減壓爭(zhēng)取時(shí)間。五、非外科急腹癥陷阱13.簡(jiǎn)答：列舉“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”被誤診為急腹癥的三大生化線索，并給出機(jī)制解釋。答案：①血pH<7.2刺激腹膜化學(xué)感受器，致彌漫性腹痛；②低鉀致腸麻痹，出現(xiàn)腹脹、壓痛；③胰淀粉酶非特異性升高（唾液腺同工酶釋放）。機(jī)制為酸中毒與電解質(zhì)紊亂共同導(dǎo)致胃腸平滑肌功能障礙及腹膜刺激。14.簡(jiǎn)答：患者女，24歲，月經(jīng)延遲40天，突發(fā)右下腹痛，βhCG1800IU/L，超聲宮腔空虛，右附件區(qū)2cm環(huán)狀回聲伴盆腔積液。寫(xiě)出診斷、下一步實(shí)驗(yàn)室及處理。答案：異位妊娠（未破裂型）。下一步查血清孕酮：<5ng/mL提示不良妊娠；同時(shí)備血、建立雙靜脈通道，行腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚或甲氨蝶呤單劑量肌注（50mg/m2），監(jiān)測(cè)hCG48h下降<15%需二次給藥。15.簡(jiǎn)答：解釋“急性卟啉病”腹痛“darkurine”出現(xiàn)時(shí)間、尿液光照試驗(yàn)原理及急診止痛首選藥物。答案：發(fā)作后1224h尿色加深（卟啉原氧化成卟啉）；光照后卟啉呈紅色熒光（波長(zhǎng)405nm）；止痛首選靜脈氯丙嗪25mg，可抑制交感興奮并減少兒茶酚胺刺激肝ALAS。六、特殊人群與并發(fā)癥16.簡(jiǎn)答：孕婦（孕28周）闌尾炎穿孔率為何高于非孕婦？給出數(shù)據(jù)并說(shuō)明手術(shù)切口選擇。答案：孕期闌尾上移，大網(wǎng)膜難以包裹，穿孔率2329%（非孕婦<5%）。切口取右上腹McBurney點(diǎn)與子宮底連線中外1/3處橫行切口（FowlerWeir改良），避開(kāi)子宮，必要時(shí)聯(lián)合腹腔鏡輔助。17.簡(jiǎn)答：列出“老年人急腹癥”三大“無(wú)痛性”高危疾病及死亡相關(guān)指標(biāo)。答案：①腸系膜缺血：WBC>15×10?/L+乳酸>2.5mmol/L，死亡率>50%；②腹主動(dòng)脈瘤破裂：初診血壓<90mmHg，院內(nèi)死亡率54%；③膽囊壞疽：CRP>200mg/L，延遲手術(shù)>48h死亡增加3倍。18.簡(jiǎn)答：解釋“免疫抑制患者（腎移植術(shù)后）”急腹癥“CMV結(jié)腸炎”內(nèi)鏡下表現(xiàn)及活檢病理特征。答案：內(nèi)鏡見(jiàn)彌漫性充血、淺潰瘍、黏膜脆；活檢示“貓頭鷹眼”包涵體（CMV核內(nèi)包涵體），免疫組化CMVpp65陽(yáng)性，需靜脈更昔洛韋5mg/kgq12h×14d。七、術(shù)中決策與損傷控制19.簡(jiǎn)答：患者男，45歲，車(chē)禍后腹痛，BP80/50mmHg，F(xiàn)AST示肝腎隱窩游離液，開(kāi)腹見(jiàn)脾門(mén)撕裂、胰尾橫斷、骨盆血腫。請(qǐng)給出損傷控制性手術(shù)（DCS）三階段核心內(nèi)容及本例第一階段關(guān)鍵操作。答案：DCS三階段：①控制出血與污染；②ICU復(fù)蘇糾正低體溫、酸中毒、凝血病；③計(jì)劃性再手術(shù)重建。本例第一階段：脾門(mén)結(jié)扎+胰尾切除+胰管縫扎+腹腔填塞，30min內(nèi)完成，暫關(guān)腹（真空封閉），輸注1:1:1紅細(xì)胞:血漿:血小板。20.簡(jiǎn)答：解釋“腸吻合后早期吻合口漏”腹腔引流液淀粉酶升高閾值及再次手術(shù)指征。答案：引流液淀粉酶>1000IU/L且逐日升高，伴全身感染征象（T>38.5℃、WBC>12×10?/L、SOFA≥2）需再次手術(shù)；若淀粉酶高但無(wú)感染，可經(jīng)引流管沖洗保守治療。21.簡(jiǎn)答：列出“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”中“雙窗口法”尋找闌尾根部的解剖標(biāo)志及誤傷回結(jié)腸動(dòng)脈的預(yù)防技巧。答案：兩窗口：①回結(jié)腸系膜前方窗（回腸末端與盲腸交界下1cm）；②盲腸后窗（沿Taeniacoli匯聚點(diǎn)）。預(yù)防：保持電鉤朝向盲腸壁，不深入系膜>5mm，見(jiàn)“兔耳”樣脂肪垂即停，必要時(shí)先凝后切。八、藥物治療與圍術(shù)期管理22.簡(jiǎn)答：寫(xiě)出“急性膽源性胰腺炎”24h內(nèi)啟動(dòng)ERCP的指征（按最新ACG2023指南），并給出無(wú)法ERCP的替代方案。答案：①膽道梗阻（TB>5mg/dL或膽管>8mm）伴膽管炎；②病情惡化（疼痛加重、SIRS）。無(wú)法ERCP：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）或開(kāi)腹膽總管探查+T管引流。23.簡(jiǎn)答：解釋“質(zhì)子泵抑制劑（PPI）”對(duì)“應(yīng)激性潰瘍出血”預(yù)防的“pH閾值”及重癥急腹癥機(jī)械通氣患者給藥時(shí)機(jī)。答案：維持胃pH>4可抑制胃蛋白酶活性，pH>6促進(jìn)血小板聚集。機(jī)械通氣患者入ICU即刻靜脈泵注PPI（艾司奧美唑80mg靜推+8mg/h維持），療程≥48h或至出血風(fēng)險(xiǎn)解除。24.簡(jiǎn)答：患者術(shù)后第3天出現(xiàn)“腹腔間隔室綜合征（ACS）”膀胱壓28mmHg，列出非手術(shù)減壓四步法及每步預(yù)期降膀胱壓幅度。答案：①深度鎮(zhèn)靜+肌松（降35mmHg）；②胃腸減壓+促動(dòng)力藥（降24mmHg）；③穿刺放腹水（降510mmHg）；④持續(xù)腎替代（CRRT）負(fù)平衡（降23mmHg）。目標(biāo)<20mmHg，無(wú)效則開(kāi)腹減壓。九、綜合病例分析25.簡(jiǎn)答：患者男，19歲，入伍體檢正常，5h前負(fù)重5km后突發(fā)左陰囊劇痛，向腹股溝放射，無(wú)尿頻。查體：左睪丸橫位、抬高痛不減，Prehn征陰性，提睪反射消失。寫(xiě)出診斷、影像首選及黃金時(shí)間窗。答案：左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。彩超首選，見(jiàn)“漩渦征”+動(dòng)脈血流消失。黃金時(shí)間窗6h內(nèi)復(fù)位，挽救率90100%；>12h壞死率75%，需行睪丸切除+對(duì)側(cè)固定。26.簡(jiǎn)答：患者女，32歲，口服避孕藥，長(zhǎng)途飛行8h后右季肋痛，CT示肝右葉包膜下血腫6cm，無(wú)休克。寫(xiě)出兩種可能診斷、實(shí)驗(yàn)室篩查及保守治療三要素。答案：①肝腺瘤破裂；②肝局灶結(jié)節(jié)增生（FNH）出血。篩查：HBsAg、AFP、CA199排除惡性；停用雌激素、絕對(duì)臥床7d、每48h復(fù)查血紅蛋白與超聲，血腫擴(kuò)大>2cm或Hb下降>20g/L轉(zhuǎn)介入或手術(shù)。27.簡(jiǎn)答：患者男，28歲，東南亞旅游后2周，突發(fā)右上腹絞痛，無(wú)黃疸，嗜酸粒細(xì)胞18%，超聲膽總管未見(jiàn)結(jié)石，可見(jiàn)“牛眼征”蠕動(dòng)。寫(xiě)出寄生蟲(chóng)診斷、確診試驗(yàn)及驅(qū)蟲(chóng)方案。答案：肝吸蟲(chóng)（華支睪吸蟲(chóng)）感染。確診：糞便集卵法或膽道引流查蟲(chóng)卵（卵蓋明顯）；方案：吡喹酮25mg/kgtid×2d，總劑量150mg/kg，治愈率>90%，治療后1個(gè)月復(fù)查糞便蟲(chóng)卵。十、倫理與溝通28.簡(jiǎn)答：患者女，14歲，未婚，右下腹壓痛，超聲示闌尾直徑9mm，家長(zhǎng)拒絕手術(shù)稱“先觀察”。作為值班醫(yī)生，寫(xiě)出與監(jiān)護(hù)人溝通“四步”核心信息，每步不超50字。答案：①病情：闌尾穿孔風(fēng)險(xiǎn)24h內(nèi)>20%；②后果：腹膜炎可致不孕；③選項(xiàng)：抗生素24h失敗率38%；④保障：腹腔鏡微創(chuàng)，切口隱藏，術(shù)后2d返校。29.簡(jiǎn)答：患者男，68歲，腸癌并腸穿孔，術(shù)后合并ARDS，家屬要求“放棄呼吸機(jī)”。寫(xiě)出倫理評(píng)估“三步”及法律文件。答案：①評(píng)估決策能力：GCS≥13且理解力正常；②確認(rèn)代理權(quán)：配偶>子女，需書(shū)面委托；③法律文件：簽署《拒絕心肺復(fù)蘇同意書(shū)》+兩名醫(yī)師簽字，記錄于病歷并報(bào)告醫(yī)務(wù)科