演講人：日期:透析患者血管通路的護(hù)理目錄CATALOGUE01血管通路類型概述02術(shù)前評估與準(zhǔn)備03術(shù)后早期護(hù)理重點(diǎn)04日常維護(hù)操作規(guī)范05并發(fā)癥識別與處理06患者自我管理教育PART01血管通路類型概述自體動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥處理針對竊血綜合征需抬高肢體緩解缺血癥狀，假性動脈瘤形成時(shí)應(yīng)避免穿刺瘤體部位，狹窄病變需定期超聲監(jiān)測并考慮球囊擴(kuò)張術(shù)干預(yù)。成熟期護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后需每日監(jiān)測震顫和血管雜音，避免壓迫術(shù)肢，進(jìn)行握力球鍛煉促進(jìn)血管擴(kuò)張（6-8周成熟期），保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔，預(yù)防性使用抗生素軟膏。手術(shù)原理與優(yōu)勢通過外科手術(shù)將患者自身的動脈與靜脈吻合，形成高壓血流通道，具有感染率低、使用壽命長（平均3-5年）、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，是國際指南推薦的首選長期透析通路。材料特性與適應(yīng)癥嚴(yán)格執(zhí)行繩梯穿刺法輪流更換穿刺點(diǎn)，透析后壓迫止血需精確控制力度（既能止血又不阻斷血流），每周三次肝素鹽水封管預(yù)防血栓。日常維護(hù)規(guī)范感染防控措施出現(xiàn)局部紅腫熱痛立即做細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈使用廣譜抗生素至少6周，合并膿栓形成需手術(shù)清創(chuàng)或移除移植物，術(shù)后需監(jiān)測CRP和降鈣素原水平。采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建動脈-靜脈橋接通路，適用于血管條件差無法建立內(nèi)瘺的患者，術(shù)后2-4周即可穿刺使用，但5年通暢率僅40-60%。人工血管移植中心靜脈導(dǎo)管臨時(shí)與長期導(dǎo)管選擇非隧道式導(dǎo)管用于急性腎損傷短期透析（≤3周），帶滌綸套隧道式導(dǎo)管適合長期使用，需每月進(jìn)行導(dǎo)管功能評估和流量監(jiān)測（＜300ml/min提示功能障礙）。血栓預(yù)防與管理采用尿激酶10萬單位導(dǎo)管內(nèi)溶栓（保留30分鐘），反復(fù)血栓形成需造影排除中心靜脈狹窄，必要時(shí)放置血管支架或更換置管位置。規(guī)范化操作流程置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作（最大無菌屏障），每次透析前后使用抗生素封管液（如慶大霉素+枸櫞酸鈉），導(dǎo)管出口處每周兩次銀離子敷料更換。PART02術(shù)前評估與準(zhǔn)備患者血管條件評估血管超聲檢查通過高頻超聲評估患者上肢動靜脈的直徑、血流速度及血管壁彈性，優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)肢體作為通路建立部位，確保血管條件滿足手術(shù)要求。血管鈣化評估結(jié)合影像學(xué)檢查判斷血管鈣化程度，嚴(yán)重鈣化可能影響吻合口愈合及長期通暢率，需提前制定應(yīng)對方案。既往穿刺史調(diào)查詳細(xì)記錄患者既往靜脈穿刺或置管史，避免選擇已受損血管段，降低術(shù)后狹窄或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方案制定要點(diǎn)備選方案規(guī)劃針對血管條件較差患者，預(yù)先規(guī)劃二期手術(shù)或轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺等替代方案，確保手術(shù)成功率。吻合技術(shù)優(yōu)化明確端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合等術(shù)式適應(yīng)癥，結(jié)合血管走行設(shè)計(jì)最佳吻合角度，減少湍流對血管內(nèi)膜的損傷。通路類型選擇根據(jù)患者血管條件、預(yù)期透析頻率及生存期，選擇自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人工血管（AVG）或中心靜脈導(dǎo)管（CVC），優(yōu)先推薦AVF以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。教會患者術(shù)前進(jìn)行握力訓(xùn)練及血管擴(kuò)張操，促進(jìn)橈動脈或肱動脈血流量增加，提高內(nèi)瘺成熟率。肢體功能鍛煉指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)術(shù)側(cè)肢體清潔消毒的重要性，指導(dǎo)患者使用抗菌皂清洗皮膚，降低術(shù)后切口感染概率。皮膚清潔管理向患者詳細(xì)解釋手術(shù)流程、術(shù)后疼痛控制方法及可能并發(fā)癥，減輕焦慮情緒，提升依從性。心理支持與預(yù)期管理術(shù)前健康教育內(nèi)容PART03術(shù)后早期護(hù)理重點(diǎn)傷口觀察與處理密切觀察穿刺點(diǎn)或手術(shù)切口有無滲血、血腫形成，記錄滲血范圍及顏色變化，必要時(shí)加壓包扎或使用止血藥物干預(yù)。傷口滲血評估嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，定期更換敷料，避免污染；若敷料潮濕或污染需立即更換，防止細(xì)菌定植引發(fā)感染。無菌敷料更換監(jiān)測術(shù)肢腫脹程度，結(jié)合冰敷或抬高肢體減輕水腫；評估疼痛性質(zhì)（如搏動性疼痛可能提示血栓），及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。局部腫脹與疼痛管理通路功能監(jiān)測方法震顫與雜音聽診每日使用聽診器檢查血管通路的震顫強(qiáng)度和雜音連續(xù)性，減弱或消失可能提示血流受阻或血栓形成。血流動力學(xué)監(jiān)測觀察術(shù)肢末端皮溫、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，蒼白或發(fā)紺可能提示遠(yuǎn)端缺血，需緊急干預(yù)。通過超聲多普勒測定通路內(nèi)血流速度及方向，評估血管通暢性，異常流速需警惕狹窄或竊血綜合征。肢體遠(yuǎn)端灌注檢查感染早期征兆突發(fā)通路搏動減弱、透析時(shí)靜脈壓升高或血流量不足，需立即行影像學(xué)檢查確認(rèn)血栓位置。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)竊血綜合征識別患者出現(xiàn)術(shù)肢遠(yuǎn)端麻木、運(yùn)動障礙或靜息痛，提示血流分流過度，需調(diào)整通路吻合方式或結(jié)扎分支血管。關(guān)注局部紅腫熱痛、不明原因發(fā)熱或白細(xì)胞升高，及時(shí)采集分泌物培養(yǎng)并啟動抗生素治療。并發(fā)癥初始預(yù)警PART04日常維護(hù)操作規(guī)范穿刺部位護(hù)理流程穿刺前需用碘伏或酒精棉球以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，范圍直徑不小于5cm，避免重復(fù)擦拭，防止細(xì)菌感染。嚴(yán)格無菌操作每次透析后檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、硬結(jié)或異常分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄。透析間期可涂抹水膠體敷料或保濕霜，預(yù)防皮膚干燥破裂，但避開穿刺點(diǎn)周圍2cm區(qū)域。觀察局部反應(yīng)使用透氣無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，若敷料潮濕、污染或松動需立即更換，避免撕拉導(dǎo)致皮膚損傷。敷料更換規(guī)范01020403皮膚保護(hù)措施正確壓迫止血技巧動脈穿刺點(diǎn)壓迫15-20分鐘，靜脈穿刺點(diǎn)壓迫5-10分鐘，壓力以不出血且能觸及遠(yuǎn)端脈搏為宜。壓力與時(shí)間控制止血材料選擇止血后評估拔針后以食指和中指并攏按壓穿刺點(diǎn)上方1-2cm處（動脈穿刺點(diǎn)）或穿刺點(diǎn)正上方（靜脈穿刺點(diǎn)），力度均勻避免移位。優(yōu)先使用彈力繃帶或?qū)Ｓ弥寡N，避免棉球直接接觸創(chuàng)面導(dǎo)致纖維殘留，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。解除壓迫后觀察30秒無滲血方可離開，指導(dǎo)患者4小時(shí)內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體提重物或劇烈活動。壓迫點(diǎn)精準(zhǔn)定位每次透析后以肝素鹽水（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整）正壓封管，防止血栓形成，嚴(yán)格遵循無菌配液流程。封管液配置標(biāo)準(zhǔn)透析前抽吸回血確認(rèn)通暢性，若遇阻力需排查導(dǎo)管扭曲或血栓，禁止暴力沖管避免內(nèi)膜損傷。導(dǎo)管功能監(jiān)測01020304使用縫線或固定裝置確保導(dǎo)管無滑脫，每日檢查導(dǎo)管出口處皮膚，用生理鹽水清洗后覆蓋無菌紗布。導(dǎo)管固定與清潔定期評估導(dǎo)管相關(guān)性感染跡象（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)），必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，嚴(yán)格區(qū)分動靜脈端避免誤接。并發(fā)癥預(yù)防導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范PART05并發(fā)癥識別與處理血栓形成的干預(yù)根據(jù)患者凝血功能評估結(jié)果，合理使用低分子肝素或尿激酶等藥物進(jìn)行抗凝或溶栓治療，同時(shí)需密切監(jiān)測凝血指標(biāo)以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。抗凝治療與溶栓措施通過定期熱敷、按摩或使用血管通路專用加壓裝置，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少血栓形成的概率。物理干預(yù)與手法輔助對于頑固性血栓，需通過介入手術(shù)（如Fogarty導(dǎo)管取栓）或球囊擴(kuò)張術(shù)恢復(fù)血管通暢性，術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)測防止復(fù)發(fā)。手術(shù)取栓或血管成形術(shù)每日檢查穿刺點(diǎn)或手術(shù)切口是否出現(xiàn)紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象，尤其關(guān)注體溫異常或持續(xù)性疼痛等全身癥狀。局部體征觀察疑似感染時(shí)需立即采集分泌物或血液樣本進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果針對性使用抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。微生物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)在透析前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿刺部位消毒及敷料更換流程，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。無菌操作規(guī)范強(qiáng)化感染癥狀的監(jiān)控血管狹窄的應(yīng)對超聲多普勒定期篩查通過定期血管超聲評估通路血流速度及管徑變化，早期發(fā)現(xiàn)狹窄傾向并干預(yù)。球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）對于輕度狹窄可采用經(jīng)皮血管成形術(shù)擴(kuò)張血管，術(shù)后聯(lián)合抗血小板藥物（如阿司匹林）維持通暢性。手術(shù)重建或轉(zhuǎn)位嚴(yán)重狹窄或反復(fù)狹窄患者需考慮手術(shù)重建瘺管或更換通路位置，術(shù)后需加強(qiáng)功能鍛煉與隨訪。PART06患者自我管理教育血管通路部位檢查每日觀察穿刺點(diǎn)或手術(shù)切口是否有紅腫、滲血、滲液或皮膚溫度異常，觸摸有無震顫或搏動感，確保通路功能正常。肢體活動與保護(hù)避免壓迫或過度用力使用通路側(cè)肢體，睡眠時(shí)保持自然姿勢，禁止提重物或佩戴過緊飾品，防止血栓形成或機(jī)械性損傷。清潔與消毒保持通路周圍皮膚清潔干燥，沐浴時(shí)使用防水敷料覆蓋，定期按規(guī)范消毒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。居家觀察要點(diǎn)010203異常情況報(bào)告流程定期監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋居家血壓、心率及通路血流參數(shù)異常波動時(shí)，應(yīng)整理監(jiān)測記錄并提交醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評估，避免延誤干預(yù)時(shí)機(jī)。03發(fā)現(xiàn)局部化膿、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身癥狀時(shí)，需記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間與程度，并盡快就醫(yī)進(jìn)行抗感染治療。02感染征兆處理緊急癥狀識別若出現(xiàn)通路側(cè)肢體劇烈疼痛、蒼白、發(fā)冷、震顫消失或突發(fā)腫脹，需立即