深層組織損傷的護(hù)理措施演講人2025-12-03

目錄01.深層組織損傷的護(hù)理措施07.深層組織損傷的護(hù)理研究進(jìn)展03.深層組織損傷的預(yù)防措施05.深層組織損傷的并發(fā)癥及處理02.深層組織損傷的評(píng)估04.深層組織損傷的護(hù)理措施06.深層組織損傷的康復(fù)護(hù)理01ONE深層組織損傷的護(hù)理措施

深層組織損傷的護(hù)理措施概述深層組織損傷（DeepTissueInjury,DTI）是一種由于持續(xù)壓力和剪切力導(dǎo)致的組織損傷，通常發(fā)生在骨突部位，如臀部、足跟、骶尾部等。這種損傷早期表現(xiàn)為紫紅色區(qū)域，隨后可能發(fā)展成充血性水皰或破損創(chuàng)面。深層組織損傷的護(hù)理需要綜合考慮患者整體狀況、傷口分期、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等多方面因素，采取科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理措施，以促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。深層組織損傷的護(hù)理不僅需要專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，更需要護(hù)士具備敏銳的觀察力、細(xì)致的護(hù)理技巧和人文關(guān)懷精神。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和護(hù)理理念的更新，深層組織損傷的護(hù)理方法也在不斷發(fā)展，本課件將系統(tǒng)介紹深層組織損傷的護(hù)理措施，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。02ONE深層組織損傷的評(píng)估

1評(píng)估的重要性深層組織損傷的早期識(shí)別和準(zhǔn)確評(píng)估是制定有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)。早期評(píng)估可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，采取預(yù)防措施，避免損傷進(jìn)一步加重。準(zhǔn)確評(píng)估有助于制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，提高治療效果。評(píng)估不僅是護(hù)理工作的起點(diǎn)，也是整個(gè)護(hù)理過程中的重要環(huán)節(jié)，貫穿于護(hù)理工作的始終。

2評(píng)估內(nèi)容2.1病史采集1.損傷發(fā)生的時(shí)間、原因和部位2.患者的既往病史，特別是與循環(huán)、神經(jīng)、代謝相關(guān)的疾病3.患者的生活習(xí)慣，如活動(dòng)能力、睡眠姿勢(shì)、穿著情況等4.患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和用藥情況5.家屬的護(hù)理能力和配合程度全面采集病史是評(píng)估的重要基礎(chǔ)，主要內(nèi)容包括：020103050604

2評(píng)估內(nèi)容2.2臨床檢查臨床檢查是評(píng)估的核心環(huán)節(jié)，主要包括以下幾個(gè)方面：1.傷口分期：根據(jù)NationalPressureUlcerAdvisoryPanel（NPUAP）等權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傷口進(jìn)行分期。深層組織損傷通常分為以下分期：-I期：皮膚完整，指壓不褪色，表現(xiàn)為紫色或褐紅色區(qū)域，或充血性水皰。-II期：部分皮膚缺失，表現(xiàn)為淺表性開放性潰瘍，創(chuàng)面床粉紅、濕潤(rùn)，無腐肉或焦痂。-III期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露，無腐肉或焦痂。-IV期：全層皮膚缺失，可見骨骼、肌腱或肌肉，可能有腐肉或焦痂。-不可分期：全層組織缺失，創(chuàng)面床完全被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定其實(shí)際深度。

2評(píng)估內(nèi)容2.2臨床檢查05040203012.顏色評(píng)估：深層組織損傷的早期表現(xiàn)通常是紫紅色區(qū)域，隨后可能發(fā)展為褐色或黑色。顏色的變化反映了組織的損傷程度和血供情況。3.溫度評(píng)估：損傷區(qū)域的溫度通常較周圍皮膚低，這是因?yàn)榫植垦貉h(huán)障礙。通過觸摸可以感知溫度差異，但更準(zhǔn)確的評(píng)估需要使用溫度計(jì)。4.感覺評(píng)估：深層組織損傷區(qū)域通常伴有感覺異常，如麻木、刺痛或觸痛。感覺評(píng)估有助于判斷神經(jīng)損傷情況。5.創(chuàng)面床評(píng)估：創(chuàng)面床的組成包括肉芽組織、上皮組織、腐肉和焦痂。評(píng)估創(chuàng)面床的成分有助于判斷傷口愈合情況。6.創(chuàng)緣評(píng)估：創(chuàng)緣的形態(tài)和顏色反映了傷口的愈合狀態(tài)。健康的創(chuàng)緣應(yīng)該平整、清潔，無紅腫、無滲出。

2評(píng)估內(nèi)容2.2臨床檢查7.分泌物評(píng)估：評(píng)估創(chuàng)面分泌物的量、顏色和性質(zhì)，判斷是否存在感染。8.周圍皮膚評(píng)估：評(píng)估周圍皮膚的溫度、顏色、濕度、完整性，以及是否存在紅腫、滲出等異常表現(xiàn)。

2評(píng)估內(nèi)容2.3輔助檢查根據(jù)需要，可以進(jìn)行以下輔助檢查：1.血常規(guī)：評(píng)估患者的炎癥反應(yīng)和貧血情況。2.血糖：糖尿病患者血糖控制情況直接影響傷口愈合。3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：通過生化指標(biāo)和問卷調(diào)查評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。4.影像學(xué)檢查：如B超、MRI等，可以評(píng)估皮下組織的損傷程度。

3評(píng)估工具11.壓力測(cè)量?jī)x：用于評(píng)估局部壓力水平。22.溫度計(jì)：用于測(cè)量創(chuàng)面溫度。55.創(chuàng)面評(píng)估表：如Braden量表、Norton量表等，用于評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。44.傷口測(cè)量尺：用于精確測(cè)量傷口大小。33.組織氧飽和度監(jiān)測(cè)儀：用于評(píng)估局部組織的氧供情況。03ONE深層組織損傷的預(yù)防措施

1環(huán)境改造1.1床位管理1.選擇合適的床墊：根據(jù)患者的體重、活動(dòng)能力和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的床墊，如氣墊床、水墊床等。2.保持床墊平整：定期檢查和調(diào)整床墊，確保無折疊、無凹陷。3.使用減壓敷料：在骨突部位使用減壓敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等。

1環(huán)境改造1.2環(huán)境清潔1.保持病房清潔干燥：定期清潔和消毒病房，減少細(xì)菌滋生。012.保持地面干燥：防止地面濕滑，避免患者摔倒。023.保持床單平整：定期更換床單，確保無皺褶、無潮濕。03

2患者體位管理2.1定時(shí)翻身1.翻身頻率：根據(jù)患者的病情和體位，制定合理的翻身計(jì)劃，一般每2小時(shí)翻身一次。2.翻身技巧：使用正確的翻身技巧，避免拖拽、拉拽患者，減少皮膚損傷。3.使用輔助工具：使用翻身枕、減壓墊等輔助工具，分散壓力。

2患者體位管理2.2體位擺放1.避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫：在骨突部位使用減壓墊，如骶尾部使用骶枕，足跟使用足跟保護(hù)墊。2.使用可調(diào)節(jié)床：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，使用可調(diào)節(jié)床，根據(jù)需要調(diào)整床頭和床腳的高度。3.坐姿管理：對(duì)于坐輪椅的患者，使用減壓坐墊，定期改變坐姿。020103

3皮膚護(hù)理3.1保持皮膚清潔干燥1.定期清潔皮膚：使用溫和的清潔劑，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。01.2.保持皮膚干燥：清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免用力擦拭。02.3.使用潤(rùn)膚劑：在干燥季節(jié)或皮膚干燥時(shí)，使用潤(rùn)膚劑，保持皮膚滋潤(rùn)。03.

3皮膚護(hù)理3.2避免皮膚摩擦1.選擇合適的衣物：選擇柔軟、寬松的衣物，避免粗糙、緊身的衣物。2.使用防摩擦敷料：在皮膚易摩擦部位使用防摩擦敷料，如硅膠敷料。3.保持床單平整：避免床單皺褶，減少皮膚摩擦。010203

4營(yíng)養(yǎng)支持4.1能量攝入1.保證足夠的熱量：熱量攝入不足會(huì)影響傷口愈合，應(yīng)保證每天攝入足夠的熱量。2.高蛋白飲食：蛋白質(zhì)是傷口愈合的重要物質(zhì)，應(yīng)保證每天攝入足夠的蛋白質(zhì)。3.均衡飲食：保證碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的均衡攝入。

4營(yíng)養(yǎng)支持4.2特殊營(yíng)養(yǎng)支持1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，可以通過鼻飼或胃造口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。12.腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足需求的患者，可以通過靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。23.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，可以補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。3

5感覺管理5.1定期檢查1.檢查受壓部位：定期檢查患者的受壓部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚異常。2.使用減壓工具：在受壓部位使用減壓工具，如減壓墊、翻身枕等。

5感覺管理5.2感覺訓(xùn)練1.皮膚刺激：定期對(duì)受壓部位進(jìn)行輕柔按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。2.使用壓力感受器：使用壓力感受器，幫助患者感知局部壓力變化。

6心理支持1.心理評(píng)估：定期評(píng)估患者的精神狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題。012.心理干預(yù)：對(duì)于有心理問題的患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心。023.家屬支持：對(duì)家屬進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，提高家屬的護(hù)理能力，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。0304ONE深層組織損傷的護(hù)理措施

1創(chuàng)面清潔1.1清潔原則3.徹底清潔：清潔應(yīng)徹底，確保無殘留污垢。032.溫和清潔：使用溫和的清潔劑，避免刺激傷口。021.無菌操作：清潔過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。01

1創(chuàng)面清潔1.2清潔方法STEP03STEP01STEP021.生理鹽水沖洗：使用生理鹽水沖洗傷口，清除分泌物和污垢。2.溫和清潔劑：使用溫和的清潔劑，如氯己定溶液、過氧化氫溶液等。3.清水沖洗：清潔后用清水沖洗，確保無殘留清潔劑。

2創(chuàng)面敷料選擇2.1敷料選擇原則2311.根據(jù)傷口分期選擇：不同分期的傷口需要不同的敷料，如I期傷口可以使用水膠體敷料，III期傷口可以使用泡沫敷料。2.根據(jù)傷口大小選擇：敷料的大小應(yīng)與傷口大小相匹配，確保完全覆蓋傷口。3.根據(jù)傷口性質(zhì)選擇：濕性傷口需要使用具有保濕作用的敷料，干性傷口需要使用具有吸收作用的敷料。

2創(chuàng)面敷料選擇2.2常用敷料211.水膠體敷料：適用于I期和淺表性II期傷口，具有保濕、促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的作用。4.藻酸鹽敷料：具有吸收滲出、促進(jìn)愈合的作用。2.泡沫敷料：適用于較深傷口，具有吸收滲出、減壓的作用。3.銀離子敷料：具有抗菌作用，適用于感染傷口。5.硅膠敷料：具有減壓、保護(hù)創(chuàng)面的作用。435

3創(chuàng)面換藥3.1換藥頻率1.根據(jù)傷口情況決定：一般每天或隔天換藥一次，但具體頻率應(yīng)根據(jù)傷口滲出情況和敷料情況決定。2.保持敷料清潔干燥：敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。

3創(chuàng)面換藥3.2換藥步驟1.準(zhǔn)備物品：準(zhǔn)備好所有換藥需要的物品，如清潔劑、敷料、手套等。012.清潔雙手：換藥前清潔雙手，確保無菌操作。023.清潔傷口：使用生理鹽水或溫和清潔劑清潔傷口。034.去除舊敷料：小心去除舊敷料，避免損傷新生肉芽組織。045.更換敷料：根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，確保完全覆蓋傷口。056.記錄情況：記錄傷口情況、敷料類型、換藥時(shí)間等信息。06

4壓力管理4.1避免局部壓迫011.定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。022.使用減壓墊：在骨突部位使用減壓墊，如骶枕、足跟保護(hù)墊等。033.避免使用石膏：石膏會(huì)增加局部壓力，應(yīng)盡量避免使用。

4壓力管理4.2改善循環(huán)2131.抬高下肢：對(duì)于下肢傷口，應(yīng)抬高下肢，促進(jìn)血液回流。2.使用彈力襪：對(duì)于下肢靜脈曲張的患者，使用彈力襪，改善循環(huán)。3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

5營(yíng)養(yǎng)支持5.1能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充2.高熱量飲食：保證每天攝入足夠的熱量，提供傷口愈合所需的能量。3.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，可以補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。1.高蛋白飲食：保證每天攝入足夠的蛋白質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。

5營(yíng)養(yǎng)支持5.2特殊營(yíng)養(yǎng)支持1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，可以通過鼻飼或胃造口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足需求的患者，可以通過靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。3.特殊傷口營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于大面積燒傷、壓瘡等特殊傷口，需要特殊的營(yíng)養(yǎng)支持，如高蛋白、高鋅、高維生素等。

6疼痛管理1.評(píng)估疼痛：定期評(píng)估患者的疼痛程度，使用疼痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估。2.藥物止痛：根據(jù)疼痛程度，使用合適的止痛藥物，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等。3.非藥物止痛：使用非藥物止痛方法，如冷敷、熱敷、按摩等。4.心理干預(yù)：進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對(duì)疼痛。

7感染防控7.1無菌操作1.嚴(yán)格無菌操作：所有操作應(yīng)嚴(yán)格無菌，防止感染。012.洗手：操作前后清潔雙手，確保無菌。023.戴手套：操作時(shí)戴手套，防止污染。03

7感染防控7.2創(chuàng)面監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)感染跡象：定期監(jiān)測(cè)傷口是否有紅腫、滲出、異味等感染跡象。2.細(xì)菌培養(yǎng)：必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定感染病原體。3.抗生素治療：根據(jù)感染情況，使用合適的抗生素進(jìn)行治療。

8健康教育12431.自我護(hù)理：對(duì)患者和家屬進(jìn)行自我護(hù)理培訓(xùn)，提高自我護(hù)理能力。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。3.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。4.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)。123405ONE深層組織損傷的并發(fā)癥及處理

1感染1.1感染表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)：紅腫、熱痛、滲出、異味等。2.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高。

1感染1.2感染處理011.清潔換藥：定期清潔換藥，保持傷口清潔干燥。022.抗生素治療：根據(jù)感染病原體，使用合適的抗生素。033.手術(shù)清創(chuàng)：對(duì)于嚴(yán)重感染，可能需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。044.支持治療：進(jìn)行支持治療，如補(bǔ)液、輸血等。

2壞死2.1壞死表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)：皮膚顏色變黑、變硬，失去彈性。2.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、全身不適。

2壞死2.2壞死處理1.清創(chuàng)：進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，清除壞死組織。2.抗感染治療：進(jìn)行抗感染治療，預(yù)防感染。3.皮瓣移植：對(duì)于大面積壞死，可能需要進(jìn)行皮瓣移植。

3敗血癥3.1敗血癥表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、心率加快、呼吸急促。2.局部表現(xiàn)：傷口紅腫、滲出。

3敗血癥3.2敗血癥處理2.支持治療：進(jìn)行支持治療，如補(bǔ)液、輸血等。3.手術(shù)清創(chuàng)：進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，清除感染源。1.抗生素治療：使用廣譜抗生素進(jìn)行治療。

4深靜脈血栓4.1深靜脈血栓表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)：肢體腫脹、疼痛、發(fā)紅。2.全身表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛。

4深靜脈血栓4.2深靜脈血栓處理1.抗凝治療：使用抗凝藥物進(jìn)行治療。012.溶栓治療：對(duì)于嚴(yán)重血栓，可能需要進(jìn)行溶栓治療。023.手術(shù)取栓：對(duì)于嚴(yán)重血栓，可能需要進(jìn)行手術(shù)取栓。0306ONE深層組織損傷的康復(fù)護(hù)理

1功能鍛煉12431.早期功能鍛煉：在病情允許的情況下，盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。2.床上活動(dòng)：進(jìn)行床上活動(dòng)，如肢體擺動(dòng)、翻身等。3.坐起活動(dòng)：病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加坐起活動(dòng)的時(shí)間。4.下床活動(dòng)：病情穩(wěn)定后，逐漸增加下床活動(dòng)的時(shí)間。1234

2心理康復(fù)11.心理評(píng)估：定期評(píng)估患者的精神狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題。22.心理疏導(dǎo)：進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對(duì)心理壓力。33.支持團(tuán)體：鼓勵(lì)患者參加支持團(tuán)體，互相交流，互相支持。

3社會(huì)康復(fù)011.社區(qū)支持：聯(lián)系社區(qū)，為患者提供必要的支持。033.家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)過程，為患者提供家庭支持。022.職業(yè)康復(fù)：對(duì)于有工作能力的患者，進(jìn)行職業(yè)康復(fù)，幫助患者重返工作崗位。07ONE深層組織損傷的護(hù)理研究進(jìn)