藥品救助協(xié)議書范本甲方（救助方）：姓名：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：乙方（受救助方）：姓名：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因患有嚴(yán)重疾病，需要長(zhǎng)期服用特定藥品進(jìn)行治療，但因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法承擔(dān)全部藥品費(fèi)用，甲方愿意為乙方提供藥品救助。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、救助藥品的具體描述1.藥品名稱：[詳細(xì)列出救助的藥品名稱]2.規(guī)格型號(hào)：[注明藥品的規(guī)格和型號(hào)]3.生產(chǎn)廠家：[填寫藥品的生產(chǎn)廠家]4.救助期限：自本協(xié)議生效之日起[X]個(gè)月/年，具體起始日期為[開(kāi)始日期]，結(jié)束日期為[結(jié)束日期]。在救助期限內(nèi)，甲方根據(jù)乙方的實(shí)際病情和需求，為乙方提供相應(yīng)的藥品救助。5.救助藥品的數(shù)量及使用方式：甲方按照乙方每月/季度的藥品需求，為乙方提供[具體數(shù)量]的藥品。乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議和藥品說(shuō)明書的要求，按時(shí)、按量使用救助藥品，不得擅自改變用藥劑量或停藥。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解乙方的病情及藥品使用情況，以確保救助藥品的合理使用。如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反本協(xié)議約定或不合理使用救助藥品的行為，有權(quán)暫?；蚪K止藥品救助。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及救助期限，及時(shí)、足額地為乙方提供救助藥品。負(fù)責(zé)救助藥品的采購(gòu)、運(yùn)輸及質(zhì)量保證，確保藥品符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求。協(xié)助乙方辦理與藥品救助相關(guān)的手續(xù)，如申請(qǐng)醫(yī)療救助、報(bào)銷等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的藥品救助。在遇到緊急情況或藥品短缺時(shí)，有權(quán)向甲方提出合理的救助需求。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自己的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及藥品使用情況，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的藥品使用方式使用救助藥品，不得將救助藥品轉(zhuǎn)讓、出售或挪作他用。配合甲方的管理和監(jiān)督，按時(shí)提交藥品使用記錄、病情報(bào)告等相關(guān)資料。在救助期限屆滿或本協(xié)議終止后，及時(shí)歸還剩余的救助藥品（如有）。三、救助費(fèi)用及支付方式1.救助費(fèi)用：甲方為乙方提供藥品救助的費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方無(wú)需向甲方支付任何費(fèi)用。2.支付方式：甲方按照本協(xié)議約定，直接將救助藥品交付給乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店負(fù)責(zé)發(fā)放給乙方。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方提供救助藥品，每逾期一天，應(yīng)按照救助藥品價(jià)值的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自改變用藥劑量、停藥或轉(zhuǎn)讓、出售、挪作他用救助藥品，甲方有權(quán)暫?；蚪K止藥品救助，并要求乙方返還已領(lǐng)取的全部救助藥品及支付相應(yīng)的違約金。違約金的金額按照救助藥品價(jià)值的[X%]計(jì)算。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.如乙方隱瞞或虛報(bào)病情、經(jīng)濟(jì)狀況等信息，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已領(lǐng)取的全部救助藥品及支付相應(yīng)的違約金。違約金的金額按照救助藥品價(jià)值的[X%]計(jì)算。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。《民法典》相關(guān)法條引用說(shuō)明本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條規(guī)定：“當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式?！北緟f(xié)議采用書面形式訂立，符合法律規(guī)定。同時(shí)，本協(xié)議中關(guān)于雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決等條款的約定，均符合《民法典》中關(guān)于合同的訂立、效力、履行、違約責(zé)任等相關(guān)規(guī)定，旨在確保雙方的合法權(quán)益得到有效保障，維護(hù)合同的穩(wěn)定性和可履行性。其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未