抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床使用，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院用藥目錄和用藥實際情況，制定本實施細(xì)則。（一）組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，在藥事管理委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由藥械科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，藥械科、醫(yī)務(wù)科等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。抗菌藥物管理工作組的工作職責(zé)：1.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實施。2.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施。3.對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用于細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物宣傳教育。（二）各部門職責(zé)1.組長：院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)抗菌藥物管理工作。2.副組長：由分管院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物工作的具體管理、組織、任務(wù)落實和部門協(xié)調(diào)，協(xié)助組長開展工作。3.藥械科：負(fù)責(zé)抗菌藥物日常管理和藥學(xué)相關(guān)工作。開展院科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查；積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。4.醫(yī)務(wù)科：為抗菌藥物管理工作牽頭部門，負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。負(fù)責(zé)傳達(dá)上級主管部門及組長的指令，協(xié)調(diào)部門之間任務(wù)落實，分配布置抗菌藥物管理具體工作內(nèi)容；參與督導(dǎo)完成抗菌藥物管理各項工作任務(wù)。負(fù)責(zé)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的授予、更改、調(diào)整等工作，動態(tài)管理醫(yī)師、藥師權(quán)限；進(jìn)行臨床合理用藥監(jiān)控；實施各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用工作考評。5.院感科：參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理和指導(dǎo)工作，提出對抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。6.臨床科室應(yīng)建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組，定期檢查本科室使用抗菌藥物的醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，給予指導(dǎo)和組織整改。協(xié)助抗菌藥物管理工作組進(jìn)行臨床抗菌藥物使用情況調(diào)查、藥敏調(diào)查、藥效調(diào)查、感染現(xiàn)狀調(diào)查等信息的收集、匯總。（三）建立抗菌藥物遴選和采購制度1.遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室醫(yī)生提交申請報告，經(jīng)科室討論、科主任簽字同意，經(jīng)藥械科、醫(yī)務(wù)科審核后，由提交分管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.藥事管理委員會三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理委托會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。3.抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥械科或抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見，清退意見經(jīng)藥事管理委員會二分之一以上成員同意后執(zhí)行，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。4.清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。5.抗菌藥物應(yīng)優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。6.抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。7.醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥械科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，臨床上不得使用未經(jīng)藥械科采購供應(yīng)的抗菌藥物。8.因特殊治療需要，需使用本院抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序，臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本院藥事管理委員會審核同意后，由藥械科臨時一次性購入使用。（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，制定我院的抗菌藥物分級目錄（附件），對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定使用抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。醫(yī)院對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理，抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，醫(yī)院授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和科室主任，醫(yī)院授予限制使用限制級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，醫(yī)院授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，經(jīng)上級醫(yī)師同意后醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并做好相關(guān)病例記錄。（五）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核醫(yī)師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物調(diào)劑資格。抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)包括：1.《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度。3.常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項。4.常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法。5.抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。（六）嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度（R*100/S）≤40DDD。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作根據(jù)醫(yī)院工作實際，藥械科每月開展抗菌藥物臨床使用監(jiān)測工作，分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物立即停止使用，醫(yī)院根據(jù)處方處罰辦法，抗菌藥物處方相應(yīng)處理。（八）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報對臨床科室抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，有關(guān)結(jié)果予以通報。（九）嚴(yán)格執(zhí)行