醫(yī)學生護理內(nèi)科腎炎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在病房的走廊里，我常常望著腎病科的電子屏——上面滾動顯示著今日新收患者的診斷：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急性腎損傷……這些名詞對于醫(yī)學生而言或許只是課本上的重點，但對患者來說，每一個診斷背后都是反復的水腫、乏力、血尿，是藥盒堆成的小山，是對“能不能治好”“會不會尿毒癥”的焦慮。作為護理人員，我們既是監(jiān)測生命體征的“哨兵”，也是解開患者心結(jié)的“橋梁”。腎炎，這個在內(nèi)科病房最常見的疾病之一，其護理絕非“按時發(fā)藥、量血壓”這么簡單。從急性腎炎的血尿、水腫到慢性腎炎的腎功能逐漸衰退，從微小病變型腎病的大量蛋白尿到糖尿病腎病的代謝紊亂，護理工作需要涵蓋病情觀察、用藥指導、營養(yǎng)管理、心理支持等多個維度。今天，我想以一個真實的病例為起點，和大家聊聊內(nèi)科腎炎護理的“里子”——那些書本上寫不全、操作中易忽略的細節(jié)，那些需要用“心”去體會的護理邏輯。02病例介紹病例介紹2023年3月，我參與護理了一位讓我印象深刻的患者：張女士，42歲，家庭主婦，因“雙下肢水腫2周，加重伴肉眼血尿3天”入院。她入院時的狀態(tài)讓我至今難忘：穿著寬松的棉褲，褲腳挽到膝蓋，雙小腿腫得發(fā)亮，指壓后凹陷半分鐘不回彈；眼瞼也明顯浮腫，像剛哭過一樣；說話聲音輕弱，說“爬兩層樓梯就喘得厲害”。追問病史才知道，她半年前就發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，但想著“做家務累的”沒在意；2周前下肢開始腫，自己買了“利尿劑”吃（具體藥名不詳），水腫稍消但停藥后反彈；3天前晨起發(fā)現(xiàn)尿色發(fā)紅，像“洗肉水”，這才慌忙來院。入院后檢查：血壓158/96mmHg（既往無高血壓史），24小時尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g），血肌酐132μmol/L（正常＜106μmol/L），尿紅細胞計數(shù)85萬/μl（變形紅細胞占80%），血清補體C3降低，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）升高。腎穿刺活檢提示“毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎”，結(jié)合病史考慮為“急性鏈球菌感染后腎小球腎炎”。病例介紹這個病例很典型：中年女性，起病隱匿但進展快，有感染前驅(qū)史（后來追問到1月前曾患“扁桃體炎”未規(guī)范治療），具備腎炎“三高一低”（高血壓、水腫、血尿，低補體）的特征。她的治療方案包括臥床休息、青霉素抗感染、ACEI類降壓、利尿劑消腫，以及飲食指導；而護理，則貫穿了她從焦慮入院到病情穩(wěn)定出院的每一步。03護理評估護理評估護理評估是一切護理措施的“地基”。面對張女士，我們從四個維度展開：健康史評估現(xiàn)病史：水腫起始時間、程度變化（從下肢到眼瞼）、與用藥的關系（自行服用利尿劑后反復）；血尿性質(zhì)（肉眼血尿、無血塊）；伴隨癥狀（乏力、活動耐力下降）。既往史：否認高血壓、糖尿病史；1月前“扁桃體炎”僅口服3天抗生素（具體不詳）；無藥物過敏史。生活習慣：飲食偏咸（“家人說我做飯?zhí)?，可沒鹽吃不下”）；每日飲水量約2000ml（“口渴就喝，沒限制”）；無煙酒嗜好。321身體狀況評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP158/96mmHg（非同日三次測量均＞140/90mmHg）。水腫：雙下肢凹陷性水腫（脛前指壓凹陷深度＞0.5cm），眼瞼浮腫；腹圍88cm（入院后每日監(jiān)測，3天后增至90cm，提示可能出現(xiàn)腹腔積液）。其他：心肺聽診無異常；腎區(qū)無叩擊痛；尿量約800ml/日（入院當日），尿色呈洗肉水樣。輔助檢查評估關鍵指標：尿蛋白定量提示“大量蛋白尿”（＞3.5g為腎病綜合征，但本例3.2g接近閾值）；血肌酐升高提示腎功能受損；變形紅細胞為主的血尿支持腎小球源性；補體C3降低、ASO升高符合鏈球菌感染后免疫反應。動態(tài)觀察：住院期間需監(jiān)測24小時尿蛋白、血肌酐、血鉀（利尿劑可能導致電解質(zhì)紊亂）、血壓（警惕高血壓腦?。Ｐ睦砩鐣u估張女士剛?cè)朐簳r反復問：“我這病是不是治不好？會不會變成尿毒癥？”她丈夫陪床，全程皺著眉翻手機查“腎炎嚴重嗎”，兒子上高中，周末才能來醫(yī)院。經(jīng)濟壓力方面，她擔心“腎穿刺活檢貴不貴”“后續(xù)吃藥要花多少錢”。這些情緒背后，是對疾病認知的缺乏和對未來的失控感。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5個核心護理診斷，它們環(huán)環(huán)相扣，需要動態(tài)調(diào)整：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫，腹圍增加，血壓升高，尿量減少（＜1000ml/日）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.有營養(yǎng)失調(diào)的風險（低于機體需要量）與蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、限制蛋白飲食有關依據(jù)：24小時尿蛋白定量3.2g（每日丟失約32g蛋白質(zhì)），患者對“能不能吃肉”“吃多少”存在困惑。焦慮與疾病知識缺乏、擔心預后有關依據(jù)：反復詢問病情，家屬頻繁查閱網(wǎng)絡信息，睡眠質(zhì)量差（夜間入睡困難）。潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：血壓持續(xù)升高（＞150/100mmHg），血肌酐進行性升高（入院第3天升至145μmol/L），使用利尿劑（可能導致低鉀或高鉀）。知識缺乏（特定的）與未接受過系統(tǒng)的腎炎健康教育有關依據(jù)：自行服用利尿劑、未重視前驅(qū)感染治療、飲食偏咸。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“紙上談兵”，而是要具體、可衡量、有時限。我們?yōu)閺埮恐贫恕?周內(nèi)水腫減輕、2周內(nèi)血壓達標、住院期間無并發(fā)癥、出院前掌握自我管理技能”的目標，并落實以下措施：針對“體液過多”：精準管理出入量每日晨起空腹測體重（固定時間、同一秤、穿同樣衣物），記錄腹圍（平臍水平）；嚴格記錄24小時出入量（包括飲水、粥、水果中的水分；尿量、嘔吐物、糞便中的水分），目標尿量維持在1500-2000ml/日；限制水鈉攝入：每日鹽＜3g（用限鹽勺示范，告訴她“一啤酒瓶蓋鹽約6g，每天只能用半蓋”），飲水量為前一日尿量+500ml（如前一日尿800ml，當日飲水限1300ml）；指導抬高下肢（臥床時墊高小腿），避免長時間站立；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgbid），用藥后監(jiān)測尿量、血鉀（警惕低鉀血癥：乏力、腹脹、心律失常）。針對“營養(yǎng)失調(diào)風險”：個性化飲食指導解釋“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”的意義：減少植物蛋白（米、面），增加動物蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉），每日蛋白攝入0.8-1.0g/kg（張女士體重55kg，約44-55g/日，相當于1個雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；避免高磷、高鉀食物（如香蕉、橘子、堅果），因腎功能受損時排鉀排磷能力下降；與營養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，舉例“早餐：1個雞蛋+半杯牛奶+1片面包（約25g面粉）；午餐：100g清蒸魚+100g米飯+清炒白菜”；觀察患者進食情況（入院第2天反饋“沒味道吃不下”），調(diào)整調(diào)味方式（用蔥、姜、醋提味，避免醬油、咸菜）。針對“焦慮”：建立信任，傳遞希望第一次溝通時，我拉著她的手說：“您現(xiàn)在的水腫、血尿，其實是身體在‘抗議’之前的感染沒控制好，但我們有辦法讓它慢慢恢復。”用通俗語言解釋急性腎炎的病程（多數(shù)4-8周補體恢復，血尿、蛋白尿減輕）；安排責任護士每日固定時間陪她聊天10分鐘，傾聽她的擔憂（“兒子要高考，我住院他分心怎么辦”），幫助聯(lián)系學校老師，協(xié)調(diào)兒子周末來院短暫探視；讓病情相似的康復患者分享經(jīng)歷（一位3個月前出院的阿姨回來復查，特意來病房和她聊“我當時腫得走不動，現(xiàn)在能跳廣場舞了”）；指導放松技巧：睡前聽輕音樂、深呼吸訓練（用“吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），改善睡眠。針對“潛在并發(fā)癥”：重點監(jiān)測，快速反應高血壓腦?。好?小時測血壓（晨起、餐前、睡前），若血壓＞160/100mmHg或患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力模糊，立即通知醫(yī)生（張女士入院第4天訴“太陽穴跳著疼”，測BP165/102mmHg，及時調(diào)整降壓藥后緩解）；急性腎損傷：監(jiān)測血肌酐（每日復查）、尿量（＜400ml/日提示少尿），觀察有無惡心、乏力加重（血肌酐升高會導致尿毒癥毒素蓄積）；電解質(zhì)紊亂：使用利尿劑后，觀察有無腹脹（低鉀）、口唇麻木（高鉀），復查血鉀（張女士用藥第3天血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑口服補鉀片，指導吃蘋果、梨等低鉀水果）。針對“知識缺乏”：從“被動接受”到“主動管理”1用“圖文手冊+演示”教她記錄出入量（發(fā)專用記錄本，示范“喝了一杯水=200ml，吃了一個梨=約150ml水分”）；2解釋“為什么要臥床休息”：急性期（2周內(nèi)）臥床可增加腎血流量，減輕水腫和血尿（她一開始覺得“躺著難受”，后來看到尿量增加、血壓下降，主動說“看來躺著是對的”）；3強調(diào)“感染是腎炎的誘因”：提醒她治愈后要注意口腔衛(wèi)生（飯后漱口）、避免受涼（天氣變化及時添衣），如有咽痛、咳嗽及時就醫(yī)，勿自行停藥。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎炎的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，護理人員必須“眼尖、手快、腦清楚”。結(jié)合張女士的情況，我們重點關注以下3類：高血壓腦病觀察：頭痛性質(zhì)（持續(xù)性脹痛還是搏動性痛）、是否伴嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、視力變化（模糊或黑蒙）、意識狀態(tài)（嗜睡或煩躁）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取頭高位（抬高床頭15-30），保持環(huán)境安靜（減少刺激），遵醫(yī)囑快速降壓（如硝普鈉靜脈泵入），同時準備好甘露醇（降顱內(nèi)壓）。急性腎損傷觀察：尿量驟減（＜400ml/日）、血肌酐每日升高＞44.2μmol/L、出現(xiàn)食欲減退、惡心（毒素刺激胃腸道）、皮膚瘙癢（尿素霜沉積）。護理：嚴格限制液體入量（量出為入），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀＞6.5mmol/L需緊急處理），必要時聯(lián)系腎內(nèi)科準備血液透析。血栓與栓塞觀察：腎病綜合征患者（大量蛋白尿時）易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，但急性腎炎患者若水腫嚴重、活動減少，也可能發(fā)生。需關注下肢是否對稱（單側(cè)腫脹、皮溫升高提示深靜脈血栓）、有無胸痛（肺栓塞）、頭痛（腦栓塞）。護理：指導臥床時做踝泵運動（勾腳、伸腳，每日3組，每組10次），避免長時間壓迫下肢（如交叉腿），遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝（張女士因尿蛋白未達腎病綜合征標準，未用抗凝藥，但仍強調(diào)活動下肢的重要性）。07健康教育健康教育出院不是護理的終點，而是“自我管理”的起點。我們?yōu)閺埮恐贫朔蛛A段的健康教育計劃：1.住院期（出院前3天）：“教會做”飲食：發(fā)放“腎炎飲食速查卡”（正面是允許吃的食物，背面是禁忌），重點強調(diào)“限鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀磷”；用藥：用“藥物核對表”逐條解釋（青霉素需完成2周療程，降壓藥不可自行停藥，利尿劑需監(jiān)測尿量）；監(jiān)測：教會她和家屬測血壓（示范電子血壓計的使用，強調(diào)“安靜休息5分鐘后測量”）、記尿量（用帶刻度的尿壺）；復診：明確復查時間（出院后2周查尿常規(guī)、血肌酐，1個月查24小時尿蛋白），告知“若出現(xiàn)水腫加重、尿色變紅、血壓＞140/90mmHg，立即就診”。健康教育2.出院后1-3個月：“跟著做”電話隨訪（出院后第1周、2周、1個月），了解飲食、用藥情況，解決疑問（如“最近感冒了能吃什么藥？”指導避免布洛芬等非甾體抗炎藥）；建立微信群（包含責任護士、主治醫(yī)生、患者及家屬），分享腎炎科普短文（如“扁桃體炎和腎炎的關系”“如何識別早期水腫”），鼓勵患者間交流；提醒“3個月內(nèi)避免劇烈運動”（可散步、打太極），避免接種疫苗（可能誘發(fā)免疫反應）。長期管理：“習慣做”強調(diào)“定期復查是關鍵”（慢性腎炎需終身隨訪，急性腎炎也需監(jiān)測1年）；心理支持：幫助她規(guī)劃康復后的生活（如“等水腫消了，可以學做低鈉鹽美食，既健康又有成就感”）；預防感染：季節(jié)交替時戴口罩，少去人群密集處，有齲齒、鼻竇炎等慢性感染灶及時治療（張女士出院后就去補了蛀牙，她說“不想再給腎臟添負擔”）。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護理過程，我最深的體會是：腎炎護理不是“按流程操作”，而是“用專業(yè)守護希望，用細節(jié)傳遞溫度”。從她入院時攥著衣角的緊張，到出院時笑著說“我能自己測血壓了”；從家屬最初的手足無措，到后來主動問“今天的尿量夠不夠”——這些改變，都源于護