醫(yī)學(xué)生護(hù)理內(nèi)科潰瘍護(hù)理課件演講人01前言前言記得去年冬天值夜班時(shí)，急診送來了一位蜷縮在平車上的患者，捂著上腹部呻吟：“護(hù)士，我這兒疼得像被火烤……”后來他被確診為胃潰瘍急性發(fā)作。那一刻我握著他冰涼的手，聽他斷斷續(xù)續(xù)說“跑外賣三年，三餐沒個(gè)準(zhǔn)點(diǎn)”，突然意識(shí)到：內(nèi)科潰瘍不是教科書上冷冰冰的“胃黏膜缺損”，而是無數(shù)個(gè)像他這樣被生活“推著走”的普通人，用健康換來的“代價(jià)”。在內(nèi)科臨床工作六年，我接觸過近百位潰瘍患者。他們中有的是為孩子攢學(xué)費(fèi)的工地工人，有的是熬夜寫方案的白領(lǐng)，有的是被“老胃病”折磨了十幾年的退休教師。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)消化性潰瘍發(fā)病率約為10%，其中胃潰瘍和十二指腸潰瘍占比最高。這些患者不僅要承受周期性上腹痛、反酸、惡心的軀體痛苦，更可能因反復(fù)就醫(yī)、誤工導(dǎo)致家庭壓力，甚至因并發(fā)癥（如出血、穿孔）危及生命。前言作為臨床護(hù)理人員，我們的角色遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”——從觀察腹痛規(guī)律到指導(dǎo)飲食，從緩解焦慮到預(yù)防并發(fā)癥，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能改變患者的預(yù)后。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享內(nèi)科潰瘍護(hù)理的全流程，希望能讓剛?cè)胄械膶W(xué)弟學(xué)妹們明白：護(hù)理潰瘍患者，既要“治潰瘍”，更要“治人心”。02病例介紹病例介紹先和大家說個(gè)我管過的患者——老陳，42歲，外賣騎手。2023年9月15日因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴黑便2天”入院。他的主訴很典型：“最近三個(gè)月總覺得飯后1小時(shí)左右胃里燒得慌，吃點(diǎn)蘇打餅干能緩解，但最近兩天疼得睡不著，大便發(fā)黑像柏油，還頭暈沒勁。”追問病史才知道，他每天跑12小時(shí)外賣，早餐常省略，午餐蹲在電動(dòng)車旁扒兩口冷飯，晚餐多是路邊攤重口味炒粉。既往體健，無煙酒史，但半年前因“牙疼”自行服用過2周布洛芬。入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/分（偏快），血壓100/60mmHg（偏低），面色蒼白，上腹部輕壓痛，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白102g/L（輕度貧血），糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。胃鏡提示：胃竇部可見一2.0cm×1.5cm潰瘍，邊緣充血水腫，表面覆白苔，周圍黏膜皺襞集中——典型的胃潰瘍。碳13呼氣試驗(yàn)陽性（Hp感染）。病例介紹老陳的情況很有代表性：飲食不規(guī)律+非甾體抗炎藥（布洛芬）使用史+Hp感染，三大潰瘍誘因全中。更讓我揪心的是他反復(fù)說：“護(hù)士，我能不住院?jiǎn)?？跑單一天能?00多，住院耽誤掙錢……”這種“怕花錢”的心理，是很多潰瘍患者延誤治療的主因，也提示我們護(hù)理時(shí)要兼顧軀體和心理需求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”。我習(xí)慣從“身體-心理-社會(huì)”三個(gè)層面入手，像剝洋蔥一樣層層分析。身體評(píng)估：抓住“疼痛-癥狀-體征”三角疼痛特點(diǎn)：老陳的疼痛是“餐后痛”（進(jìn)食后1-2小時(shí)加重），符合胃潰瘍“進(jìn)食-疼痛-緩解”的規(guī)律（十二指腸潰瘍多為“饑餓痛”，進(jìn)食后緩解）。疼痛性質(zhì)為燒灼樣，程度評(píng)分6分（0-10分），與活動(dòng)無關(guān)，但彎腰或蜷曲體位稍減輕。伴隨癥狀：反酸（每天3-4次，多在夜間）、惡心（無嘔吐）、黑便（2天未解成形便，每日1-2次糊狀便，色黑如柏油）。體征：除了上腹部壓痛，還要關(guān)注全身狀態(tài)——他脈搏偏快、血壓偏低，結(jié)合血紅蛋白下降和黑便，提示存在慢性失血；皮膚彈性正常（無脫水），但甲床蒼白（貧血表現(xiàn)）。心理社會(huì)評(píng)估：看見“疼痛背后的壓力”老陳剛?cè)朐簳r(shí)眉頭緊鎖，反復(fù)問“得花多少錢”“什么時(shí)候能出院”。和他妻子溝通得知，家里有兩個(gè)孩子上學(xué)，老人多病，他是唯一收入來源。這種“經(jīng)濟(jì)壓力+疾病焦慮”讓他處于應(yīng)激狀態(tài)，而應(yīng)激會(huì)增加胃酸分泌，反過來加重潰瘍——這是一個(gè)惡性循環(huán)。輔助檢查解讀：從報(bào)告里找“隱藏線索”胃鏡是金標(biāo)準(zhǔn)，但護(hù)理人員也要會(huì)看其他指標(biāo)：血紅蛋白102g/L（正常男性120-160g/L），提示慢性失血；糞便隱血強(qiáng)陽性，說明潰瘍處于活動(dòng)期，有出血；Hp陽性，提示需要根除治療（這是潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素）；肝腎功能正常（排除藥物禁忌）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，老陳的護(hù)理診斷可以歸納為四個(gè)核心問題，每個(gè)問題都像一根繩子，牽連著治療和康復(fù)的關(guān)鍵。急性疼痛：與胃黏膜炎癥、潰瘍刺激及胃酸侵蝕有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療費(fèi)用及影響家庭經(jīng)濟(jì)來源有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收障礙及慢性失血有關(guān)依據(jù)：患者主訴餐后上腹部燒灼樣疼痛，VAS評(píng)分6分，查體上腹部壓痛。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：近3月體重下降5kg（入院時(shí)62kg，病前67kg），血紅蛋白降低，飲食結(jié)構(gòu)單一（高油鹽、生冷食物為主）。依據(jù)：患者反復(fù)詢問住院費(fèi)用、出院時(shí)間，睡眠差（夜間因疼痛覺醒2-3次），家屬提及患者“最近總嘆氣”。依據(jù)：潰瘍直徑＞2cm（屬于大潰瘍，出血風(fēng)險(xiǎn)高），糞便隱血陽性（提示活動(dòng)期出血），患者未規(guī)律治療（存在進(jìn)展為并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可操作”，措施則要“精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)診斷”。我和帶教老師為老陳制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的計(jì)劃，就像給潰瘍愈合“搭梯子”。短期目標(biāo)（1-3天）目標(biāo)1：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分≤3分措施：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑（抑制胃酸）、枸櫞酸鉍鉀（保護(hù)胃黏膜），觀察用藥后30分鐘疼痛是否減輕；Hp根除治療（阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑+鉍劑），強(qiáng)調(diào)“四聯(lián)藥必須足療程（14天），不可漏服”。體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者疼痛時(shí)取半臥位或屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；避免餐后立即平臥（防止胃酸反流）。飲食干預(yù)：急性期予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），少量多餐（每2小時(shí)1次，每次100-150ml），避免過燙、過酸（如橙汁）、產(chǎn)氣食物（如牛奶）。短期目標(biāo)（1-3天）目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多聊兩句，比如“昨天睡得比前天好點(diǎn)嗎？”“您女兒說等您好了要給您做面條，她手藝怎么樣？”讓他感受到被關(guān)注。費(fèi)用溝通：聯(lián)合醫(yī)生向他解釋“現(xiàn)在規(guī)范治療能避免大出血（可能需要輸血、手術(shù)，費(fèi)用更高）”，用“小代價(jià)防大風(fēng)險(xiǎn)”的邏輯緩解顧慮。家屬支持：教他妻子按摩上腹部（以劍突下為中心，順時(shí)針輕揉），讓家屬參與護(hù)理，既減輕他的孤獨(dú)感，又能監(jiān)督飲食。長(zhǎng)期目標(biāo)（1周-出院）目標(biāo)1：患者掌握合理飲食方法，1周內(nèi)體重穩(wěn)定，2周后血紅蛋白回升措施：飲食教育：用“食物模型”演示，比如“早餐可以選軟饅頭+小米粥+水煮蛋（去蛋黃，避免膽固醇過高）”，“午餐吃清蒸魚+軟米飯+清炒菠菜（少油）”，禁止燒烤、火鍋、濃茶、咖啡。記錄飲食日記：讓老陳每天記錄進(jìn)食時(shí)間、種類、量及餐后反應(yīng)（如“12:00吃米飯+青菜，13:30輕微反酸”），護(hù)士每天檢查并調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)體重（晨起空腹），每3天復(fù)查血紅蛋白，觀察上升趨勢(shì)（目標(biāo)2周后＞110g/L）。06目標(biāo)2：患者能復(fù)述潰瘍誘因及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)目標(biāo)2：患者能復(fù)述潰瘍誘因及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)措施：個(gè)性化宣教：針對(duì)老陳的“外賣員”身份，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“再忙也要吃早餐（哪怕帶個(gè)包子）”“備點(diǎn)蘇打餅干（堿性食物中和胃酸）”“避免連續(xù)跑單超過4小時(shí)（壓力大時(shí)胃酸分泌增加）”。制作“小卡片”：把關(guān)鍵信息（如“Hp根除藥需飯后吃”“出現(xiàn)嘔血/劇烈腹痛立即就醫(yī)”）寫在便簽上，貼在他手機(jī)殼內(nèi)側(cè)，方便查看。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理潰瘍的并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，護(hù)理人員必須“眼尖、手快、腦靈”。老陳的潰瘍直徑大、處于活動(dòng)期，出血風(fēng)險(xiǎn)最高，其次是穿孔（但他無劇烈腹痛、腹膜刺激征，暫時(shí)風(fēng)險(xiǎn)低）。上消化道出血——最常見的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：癥狀：嘔血（咖啡樣或鮮血）、黑便次數(shù)增多（＞3次/天）、頭暈、心悸；體征：脈搏＞100次/分、血壓＜90/60mmHg、四肢濕冷、意識(shí)模糊；實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白持續(xù)下降（每小時(shí)降＞10g/L提示大出血）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)（防窒息），保持呼吸道通暢，建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條備血）；禁食禁水，監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次），記錄24小時(shí)出入量；心理安撫：“我們已經(jīng)在處理了，您盡量放松，保持呼吸平穩(wěn)”（避免患者因緊張加重出血）。潰瘍穿孔——最危急的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：1突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，從上腹迅速蔓延至全腹；2體征：板狀腹（腹肌緊張如木板）、壓痛反跳痛明顯，肝濁音界消失（氣體進(jìn)入腹腔）。3護(hù)理措施：4立即禁食，胃腸減壓（插胃管引流胃內(nèi)容物）；5急查腹部立位平片（可見膈下游離氣體），通知外科急會(huì)診；6做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、交叉配血），安慰患者“我們會(huì)盡快聯(lián)系醫(yī)生，您先不要?jiǎng)?，保持安靜”。708健康教育健康教育出院前一天，老陳握著我的手說：“護(hù)士，我以后一定按時(shí)吃飯，您說的那些我都記本子上了?！笨粗謾C(jī)殼里的“小卡片”，我知道健康教育成功了一半——關(guān)鍵是要讓患者“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識(shí)：打破“老胃病無所謂”的誤區(qū)告訴患者：“潰瘍不是‘小毛病’，如果不規(guī)范治療，可能發(fā)展成大出血、胃穿孔，甚至癌變（尤其是胃潰瘍，1%左右可能癌變）。”解釋Hp的危害：“您的潰瘍和幽門螺桿菌有關(guān)，這個(gè)細(xì)菌會(huì)‘咬’胃黏膜，必須徹底殺掉（完成14天四聯(lián)藥），停藥1個(gè)月后要復(fù)查呼氣試驗(yàn)，確保根除。”飲食指導(dǎo)：用“生活化語言”代替術(shù)語“三忌”：忌辣（辣椒、芥末）、忌酸（檸檬、醋）、忌硬（堅(jiān)果、油炸食品）；舉例子：“可以吃南瓜粥、蒸蘋果（煮熟的）、嫩豆腐，但湯圓、粽子這種難消化的，暫時(shí)別碰。”“三宜”：宜溫（37℃左右）、宜軟（煮爛的食物）、宜少（少量多餐，每日5-6餐）；生活方式：針對(duì)“打工人”的實(shí)用建議STEP1STEP2STEP3規(guī)律作息：“盡量不熬夜（晚上11點(diǎn)前睡），熬夜會(huì)讓胃酸分泌增多，加重潰瘍?！眽毫芾恚骸芭軉螘r(shí)如果覺得煩躁，可以停下車深呼吸10次（吸氣4秒，呼氣6秒），比硬撐著更安全?！庇盟幪嵝眩骸耙院笕绻枰灾雇此帲ㄈ绮悸宸遥?，一定要飯后吃，最好同時(shí)吃胃藥（如奧美拉唑），或者咨詢醫(yī)生能不能換其他藥?！睆?fù)診與預(yù)警：把“救命信號(hào)”刻進(jìn)患者腦子里復(fù)診計(jì)劃：“出院后1個(gè)月復(fù)查胃鏡（看潰瘍愈合情況），3個(gè)月復(fù)查Hp（確認(rèn)根除）。”立即就醫(yī)的情況：“如果出現(xiàn)嘔血（像咖啡渣或鮮血）、黑便變稀變多（一天拉5次以上）、肚子突然劇烈疼得直不起腰，必須馬上來醫(yī)院！”09總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我又想起老陳出院那天——他穿著洗得發(fā)白的外賣服，手里提著妻子煮的小米粥，說：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)吃早餐，跑單兩小時(shí)就歇會(huì)兒，胃再也沒燒過?！蹦且豢?，我深刻體會(huì)到：護(hù)理潰瘍患者，不僅是處理疼痛、出血這些“表”，更是幫他們重建健康的生活方式，修復(fù)被生活“磨