白內(nèi)障手術(shù)費(fèi)用協(xié)議202甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________________（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）地址：____________________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________乙方（患者或其代理人）：____________________（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）姓名：____________________________________身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：__________________________住址：____________________________________聯(lián)系電話：_________________________________鑒于甲方具有開(kāi)展白內(nèi)障手術(shù)的資質(zhì)和能力，乙方因患有白內(nèi)障需接受手術(shù)治療，雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)信息確認(rèn)1.1乙方確認(rèn)因白內(nèi)障需接受手術(shù)治療。1.2手術(shù)眼別：____________________（左眼/右眼/雙眼）。1.3預(yù)定手術(shù)方式：____________________（例如：超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)/飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)+人工晶體植入術(shù)）。1.4預(yù)定主刀醫(yī)師：____________________（甲方授權(quán)）。1.5手術(shù)時(shí)間：暫定________年____月____日，具體時(shí)間以甲方通知為準(zhǔn)。如因甲方原因需調(diào)整手術(shù)時(shí)間，甲方應(yīng)提前通知乙方，乙方應(yīng)予以配合；如因乙方原因需調(diào)整手術(shù)時(shí)間，乙方應(yīng)至少提前____日通知甲方，并承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如有）。第二條服務(wù)范圍與內(nèi)容2.1甲方為乙方提供的白內(nèi)障手術(shù)服務(wù)包含以下內(nèi)容：(1)術(shù)前預(yù)約掛號(hào)及相關(guān)常規(guī)檢查（包括但不限于視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼部B超等甲方認(rèn)為必要的檢查項(xiàng)目）。(2)由甲方指定的注冊(cè)醫(yī)師執(zhí)行的約定的白內(nèi)障手術(shù)操作。(3)手術(shù)中使用的由甲方統(tǒng)一提供的標(biāo)準(zhǔn)人工晶體及相關(guān)手術(shù)耗材費(fèi)用。(4)手術(shù)室使用費(fèi)。(5)術(shù)后當(dāng)日必要的觀察、傷口包扎、基本醫(yī)囑及用藥（若術(shù)中或術(shù)后立即給予）。2.2甲方提供的上述服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第三條費(fèi)用構(gòu)成與支付3.1本協(xié)議項(xiàng)下的費(fèi)用總額為人民幣_(tái)___________________元（大寫：____________________元整），該費(fèi)用包含第二條所述服務(wù)范圍內(nèi)的所有費(fèi)用，具體明細(xì)如下：(1)手術(shù)費(fèi)：人民幣_(tái)___________________元。(2)材料費(fèi)（含人工晶體）：人民幣_(tái)___________________元。(3)術(shù)前檢查費(fèi)：人民幣_(tái)___________________元。(4)其他費(fèi)用（如手術(shù)室使用費(fèi)等）：人民幣_(tái)___________________元。(5)稅費(fèi)：人民幣_(tái)___________________元。*（注：費(fèi)用明細(xì)以甲方提供的收費(fèi)清單為準(zhǔn)）*3.2乙方同意按照以下方式支付費(fèi)用：(1)支付方式：□現(xiàn)金□銀行轉(zhuǎn)賬□其他________。(2)支付時(shí)間：乙方應(yīng)于____年____月____日前（或手術(shù)當(dāng)日）支付全部費(fèi)用/部分費(fèi)用人民幣_(tái)___________________元。(3)支付賬戶信息：開(kāi)戶行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________3.3如手術(shù)需要使用非本協(xié)議約定的人工晶體或其他特殊耗材，其費(fèi)用需另行協(xié)商，并經(jīng)乙方書(shū)面確認(rèn)后方可實(shí)施。第四條不包含的服務(wù)項(xiàng)目4.1本協(xié)議費(fèi)用不包含以下項(xiàng)目：(1)乙方因個(gè)人需求選擇的升級(jí)型人工晶體或特殊功能性人工晶體費(fèi)用。(2)術(shù)后需要使用的非基本藥物、特殊營(yíng)養(yǎng)品或保健品費(fèi)用。(3)術(shù)后康復(fù)治療、物理治療、視力訓(xùn)練等相關(guān)費(fèi)用。(4)術(shù)后超出常規(guī)醫(yī)囑的住院延長(zhǎng)費(fèi)用、食宿費(fèi)用。(5)因乙方自身原因（如未遵醫(yī)囑、原有疾病加重等）需再次進(jìn)行手術(shù)或處理并發(fā)癥的費(fèi)用。(6)額外的、非甲方常規(guī)要求的術(shù)前特殊檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(7)保管費(fèi)、存儲(chǔ)費(fèi)等。第五條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與告知確認(rèn)5.1甲方已向乙方充分告知白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，包括但不限于：(1)術(shù)中或術(shù)后感染。(2)虹膜損傷、前房出血。(3)視力恢復(fù)未達(dá)預(yù)期，或出現(xiàn)暫時(shí)性視力下降、霧視、眩光、光暈、夜間視力困難等。(4)花色性視物、復(fù)視。(5)新生血管性青光眼。(6)黃斑水腫。(7)人工晶體移位、傾斜、inement或包裹。(8)角膜并發(fā)癥（如水腫、失代償）。(9)白內(nèi)障復(fù)發(fā)。(10)其他手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。5.2乙方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并充分理解甲方所作的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知，知悉并愿意自行承擔(dān)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽字確認(rèn)。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)6.1甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的既往病史、過(guò)敏史及用藥史，并配合完成必要的術(shù)前檢查。6.2甲方承諾指派合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)，并確保使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)器械和耗材。6.3甲方應(yīng)遵循醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，盡到善良管理人的注意義務(wù)，保障乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的安全。第七條退費(fèi)與費(fèi)用調(diào)整7.1因甲方原因?qū)е率中g(shù)未能按約定時(shí)間進(jìn)行，乙方有權(quán)要求退還未支付的相關(guān)費(fèi)用或部分費(fèi)用。具體退費(fèi)比例和方式由雙方協(xié)商確定。7.2因乙方原因（如突發(fā)嚴(yán)重疾病無(wú)法接受手術(shù)、乙方明確拒絕手術(shù)等）導(dǎo)致手術(shù)取消或未能進(jìn)行，乙方應(yīng)承擔(dān)已產(chǎn)生的、與本協(xié)議約定的服務(wù)直接相關(guān)的費(fèi)用（如檢查費(fèi)、預(yù)約費(fèi)等，具體范圍由雙方協(xié)商確定），甲方已收取的費(fèi)用不予退還。7.3如因國(guó)家政策調(diào)整、物價(jià)變動(dòng)等因素導(dǎo)致本協(xié)議約定的費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)，甲方應(yīng)在變動(dòng)發(fā)生前通知乙方，雙方協(xié)商確定調(diào)整后的費(fèi)用。第八條保密條款8.1雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)信息以及乙方的個(gè)人健康信息等保密信息承擔(dān)保密義務(wù)，非經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。第九條違約責(zé)任9.1任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償因此給對(duì)方造成的損失（包括直接損失和間接損失）。9.2若乙方未按約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停手術(shù)或拒絕提供服務(wù)，已產(chǎn)生的費(fèi)用乙方仍需支付。9.3若甲方未按約定提供服務(wù)（非因乙方原因），除退還相應(yīng)費(fèi)用外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第十條爭(zhēng)議解決10.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。10.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條其他11.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。11.2本協(xié)議任何條款的修改，須經(jīng)雙方書(shū)面同意。11.3本協(xié)議中約定的“日”指自然日。11.4本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.5本協(xié)議一式