肺性腦病意識(shí)障礙的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重伴意識(shí)模糊3天”于2025年10月15日收入我院呼吸內(nèi)科?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多為白色黏液狀，秋冬季節(jié)及受涼后癥狀明顯加重，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)抗感染、止咳、化痰等治療后癥狀可緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。10年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，逐漸加重，近5年日?；顒?dòng)受限，平地行走50米即感呼吸困難。3天前患者因受涼后咳嗽、咳痰癥狀再次加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量多，不易咳出，伴胸悶、氣促明顯加劇，同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，家人呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，無(wú)抽搐、嘔吐及大小便失禁，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。（二）現(xiàn)病史患者入院前3天受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色膿性痰，量約150ml/日，痰液黏稠，不易咳出，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后尤為明顯，休息后無(wú)明顯緩解。同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)改變，表現(xiàn)為嗜睡，呼之能醒，但醒后精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，家人發(fā)現(xiàn)其癥狀逐漸加重，遂送至我院急診。急診查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaCO?85mmHg，PaO?45mmHg，HCO??32mmol/L，BE5.8mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，淋巴細(xì)胞百分比10%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。胸部CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙肺下葉感染性病變。急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史20余年，長(zhǎng)期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史與家族史生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（五）身體評(píng)估入院時(shí)體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧）?；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，查體合作欠佳。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。桶狀胸，胸廓前后徑增寬，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音及散在哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外1.0-，未觸及震顫，心界向左擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，未吸氧）：pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?45mmHg，HCO??32mmol/L，BE5.8mmol/L，SaO?82%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，淋巴細(xì)胞百分比10%，單核細(xì)胞百分比2%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。4.胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增高，雙肺下葉可見(jiàn)斑片狀高密度影，邊緣模糊，縱隔居中，心影增大，肺動(dòng)脈段略突出，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。5.肺功能檢查（病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。6.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波。（七）護(hù)理評(píng)估與診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估并提出以下護(hù)理診斷：1.意識(shí)障礙：與肺性腦病導(dǎo)致腦組織缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，反應(yīng)遲鈍。2.氣體交換受損：與慢性阻塞性肺疾病急性加重期導(dǎo)致的肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)?；颊叽嬖冖蛐秃粑ソ?，PaCO?85mmHg，PaO?45mmHg，血氧飽和度82%，伴胸悶、氣促。3.清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、量多、咳嗽無(wú)力有關(guān)?；颊呖赛S色膿性痰，量約150ml/日，不易咳出，雙肺可聞及大量濕性啰音。4.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)?；颊唧w溫38.2℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)?；颊呤秤麥p退，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食量明顯減少。6.有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍有關(guān)?；颊咛幱谑人癄顟B(tài)，自我保護(hù)能力下降。7.焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呒覍俦憩F(xiàn)出明顯的焦慮情緒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)，定向力恢復(fù)正常，無(wú)嗜睡、意識(shí)模糊等表現(xiàn)。2.患者氣體交換功能改善，PaCO?降至50mmHg以下，PaO?升至60mmHg以上，血氧飽和度維持在90%以上，胸悶、氣促癥狀緩解。3.患者呼吸道保持通暢，痰液能夠順利咳出，雙肺濕性啰音減少或消失。4.患者體溫恢復(fù)正常，肺部感染得到控制，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，進(jìn)食量逐漸增加，體重維持穩(wěn)定或略有增長(zhǎng)。6.患者住院期間無(wú)墜床、跌倒等受傷事件發(fā)生。7.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病知識(shí)和護(hù)理措施有所了解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.意識(shí)障礙護(hù)理：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每1-2小時(shí)評(píng)估一次意識(shí)水平（嗜睡、昏睡、昏迷）及定向力，做好記錄；保持病室安靜、光線適宜，避免強(qiáng)光和噪音刺激；加強(qiáng)安全防護(hù)，床欄拉起，必要時(shí)使用約束帶，防止墜床和意外受傷。2.氣體交換受損護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，維持在90%-93%；根據(jù)病情需要協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，以利于呼吸；遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)及患者耐受情況；定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。3.清理呼吸道無(wú)效護(hù)理：鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2-3次，稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，做好記錄。4.體溫過(guò)高護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物（如布洛芬混懸液）；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失；保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?；遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜汁等；少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽影響呼吸；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者體重變化及生化指標(biāo)（如白蛋白），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。6.安全護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，地面干燥，無(wú)障礙物；床欄拉起，床旁放置呼叫器，方便患者及家屬呼叫；對(duì)意識(shí)模糊的患者，避免其自行下床活動(dòng)，必要時(shí)由家屬或護(hù)理人員陪伴；定期檢查病室設(shè)施，確保安全。7.心理護(hù)理：與患者家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時(shí)告知患者病情變化及治療x，緩解家屬焦慮情緒；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予心理支持；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及護(hù)理措施，提高其認(rèn)知水平，增強(qiáng)治療信心。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院時(shí)處于嗜睡狀態(tài)，血氧飽和度82%，立即給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度升至88%。遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治龊?，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，-AP16-H?O，EPAP6-H?O，F(xiàn)iO?40%）。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每1小時(shí)評(píng)估一次，記錄患者意識(shí)水平及定向力變化?；颊咛狄吼こ?，不易咳出，給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日3次，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，患者咳出少量黃色膿性痰。體溫38.2℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫降至37.8℃。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0g，每8小時(shí)一次），輸注過(guò)程中觀察患者有無(wú)皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。同時(shí)給予氨茶堿（0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次）解痙平喘，呋塞米（20mg靜脈推注，每日一次）減輕肺水腫。監(jiān)測(cè)患者生命體征，每2小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單上?；颊呤秤?，給予小米粥50ml，患者進(jìn)食順利，無(wú)嗆咳。床欄拉起，告知家屬注意患者安全，避免自行下床。與家屬溝通，告知患者目前病情危重，需要家屬密切配合，家屬表示理解并積極配合。入院第2天，患者意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但仍有定向力障礙。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?75mmHg，PaO?55mmHg，HCO??33mmol/L，BE6.2mmol/L，血氧飽和度90%。調(diào)整無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)（-AP18-H?O，EPAP8-H?O）?；颊咛狄毫枯^前減少，顏色變?yōu)榈S色，繼續(xù)給予霧化吸入及翻身拍背，患者可自行咳出痰液。體溫37.5℃，未再給予物理降溫。給予雞蛋羹100ml，患者進(jìn)食良好。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)，加強(qiáng)安全護(hù)理。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第3-7天）入院第3天，患者意識(shí)清晰，定向力恢復(fù)正常，能夠準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下血氧飽和度維持在92%-93%，血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?65mmHg，PaO?60mmHg，HCO??32mmol/L，BE5.5mmol/L。遵醫(yī)囑降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)FiO?至35%，-AP調(diào)整為16-H?O，EPAP6-H?O?；颊呖人钥忍涤辛?，痰液為白色黏液狀，量約50ml/日，雙肺濕性啰音明顯減少。體溫恢復(fù)正常（36.8℃），血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%。停止物理降溫，繼續(xù)抗感染治療。飲食方面，給予肉末粥150ml，每日3次，加用水果汁（蘋(píng)果汁、橙汁）50ml，每日2次，患者進(jìn)食量逐漸增加，無(wú)腹脹、腹瀉等不適。協(xié)助患者床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰的方法，家屬表示掌握。入院第5天，患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣改為夜間使用，白天間斷吸氧（1-2L/min），血氧飽和度維持在93%以上。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?58mmHg，PaO?65mmHg，HCO??31mmol/L，BE4.8mmol/L。雙肺濕性啰音基本消失，偶聞及散在哮鳴音。遵醫(yī)囑減少頭孢哌酮舒巴坦鈉用量（3.0g，每12小時(shí)一次）?；颊呖勺孕凶?，在床邊活動(dòng)，無(wú)明顯氣促。飲食改為軟食，如面條、米飯、蔬菜等，每日進(jìn)食量約500g，體重較入院時(shí)無(wú)明顯變化。入院第7天，患者一般情況良好，意識(shí)清晰，精神狀態(tài)佳，無(wú)胸悶、氣促癥狀，活動(dòng)耐力較前明顯提高，可在病房?jī)?nèi)行走100米左右。復(fù)查胸部CT：雙肺下葉感染性病變較前吸收。血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.40，PaCO?52mmHg，PaO?70mmHg，HCO??30mmol/L，BE4.2mmol/L。遵醫(yī)囑停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，改為持續(xù)低流量吸氧（1L/min）?？垢腥舅幬锔臑榭诜^孢克洛緩釋片（0.375g，每日2次）。繼續(xù)給予止咳、化痰藥物治療?；颊唢嬍痴＃吡己?，大小便正常。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院第8-14天）入院第8-10天，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，繼續(xù)給予低流量吸氧，每日監(jiān)測(cè)血氧飽和度均在94%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每次10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸方法：患者用鼻子吸氣，然后嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3；腹式呼吸方法：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻子吸氣時(shí)腹部隆起，用口呼氣時(shí)腹部凹陷，盡量用腹部用力呼吸?；颊叻e極配合鍛煉，逐漸掌握呼吸功能鍛煉方法。飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、太極拳等，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，結(jié)果均正常。入院第11-14天，患者呼吸功能鍛煉效果明顯，活動(dòng)耐力進(jìn)一步提高，可在病房外行走300米左右，無(wú)氣促、乏力等癥狀。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。遵醫(yī)囑停用口服頭孢克洛緩釋片，繼續(xù)給予對(duì)癥治療。向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括疾病預(yù)防、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉指導(dǎo)及定期復(fù)查等?；颊呒凹覍賹?duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容表示理解和掌握，無(wú)焦慮情緒。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.意識(shí)障礙監(jiān)測(cè)及時(shí)：入院初期每1小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄意識(shí)變化情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時(shí)有效的依據(jù)，促進(jìn)了患者意識(shí)的早期恢復(fù)。2.呼吸道管理有效：通過(guò)霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指導(dǎo)等措施，患者痰液能夠順利咳出，呼吸道保持通暢，雙肺濕性啰音逐漸減少至消失，肺部感染得到有效控制。3.呼吸機(jī)護(hù)理規(guī)范：在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣期間，密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)及患者耐受情況，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，保證了呼吸機(jī)治療的效果，同時(shí)避免了并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護(hù)理到位：與患者家屬保持良好溝通，及時(shí)告知病情變化，緩解家屬焦慮情緒，獲得了家屬的積極配合，為患者的治療和護(hù)理創(chuàng)造了良好的氛圍。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：入院初期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估僅依靠主觀觀察和簡(jiǎn)單詢問(wèn)，未使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x（如NRS2002）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支