風(fēng)濕熱風(fēng)濕活動期的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，12歲，學(xué)生，因“發(fā)熱伴多關(guān)節(jié)腫痛1周，加重3天”于2025年10月15日入院?；颊邿o過敏史，否認手術(shù)、外傷史，按國家計劃免疫接種疫苗。平素體健，近1個月有咽部感染史，自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀緩解。家族中無風(fēng)濕性疾病病史，父母體健。（二）主訴發(fā)熱1周，體溫波動于37.8-39.2℃，伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，近3天癥狀加重，出現(xiàn)胸悶、乏力。（三）現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)隱痛，呈游走性，無紅腫，自行休息后無緩解。2天后出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，*局部皮溫升高，活動時疼痛加劇，影響行走。遂至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞78%，淋巴細胞20%；血沉（ESR）65mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L。予“頭孢類抗生素”靜脈滴注3天，發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛癥狀無明顯改善，且出現(xiàn)胸悶、乏力，活動后加重，為求進一步診治來我院。入院時體溫38.9℃，神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫明顯，壓痛（+），活動受限，無皮疹及皮下結(jié)節(jié)。（四）既往史既往體健，無風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病病史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傳染病史。近1個月有咽部鏈球菌感染史，未正規(guī)治療。（五）身體評估T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，體重32kg，身高150-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及皮下結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率112次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)明顯紅腫，*局部皮溫升高，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（-），踝關(guān)節(jié)活動受限，壓痛（+），其余關(guān)節(jié)無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞13.8×10?/L，中性粒細胞82%，淋巴細胞16%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L。2.炎癥指標：血沉（ESR）85mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）68mg/L；抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：血肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。4.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波低平。5.心臟超聲：左心房內(nèi)徑輕度增大（28mm），二尖瓣輕度反流，射血分數(shù)65%。6.關(guān)節(jié)X線片：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正常，無骨質(zhì)破壞。（七）心理社會評估患者為初中生，因突發(fā)疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，無法正常上學(xué)，擔(dān)心學(xué)業(yè)受到影響，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒。家長對疾病認知不足，擔(dān)心病情x及預(yù)后，表現(xiàn)為緊張、擔(dān)憂，渴望獲得詳細的疾病知識及護理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟條件良好，能承擔(dān)治療費用，社會支持系統(tǒng)完善。（八）護理診斷1.體溫過高與風(fēng)濕熱活動期炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.慢性疼痛與關(guān)節(jié)炎癥、組織充血水腫有關(guān)。3.活動無耐力與發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、心肌受累有關(guān)。4.焦慮與疾病帶來的身體不適、擔(dān)心學(xué)業(yè)及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏與患者及家屬對風(fēng)濕熱疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險與關(guān)節(jié)疼痛、活動受限導(dǎo)致肢體不協(xié)調(diào)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病加重。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.近期目標（入院1周內(nèi)）：患者體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃）；關(guān)節(jié)疼痛評分由目前的7分（NRS評分法）降至3分以下；活動耐力逐漸提高，能在床上自主翻身、坐起，無明顯胸悶、乏力；患者及家屬焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理；掌握風(fēng)濕熱的基本疾病知識及自我護理要點；無受傷及并發(fā)癥發(fā)生。2.遠期目標（出院時）：患者體溫維持正常，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛癥狀消失，活動功能恢復(fù)正常；活動耐力恢復(fù)至病前水平，能正常行走、上下樓梯；患者及家屬對疾病有全面認識，能自覺遵守出院后治療及護理計劃；無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（二）護理計劃1.體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；保持病室環(huán)境舒適，溫濕度適宜；鼓勵患者多飲水，補充水分；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。2.慢性疼痛護理計劃：評估疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間；采取舒適的體位，抬高患肢，減輕關(guān)節(jié)負重；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；給予*局部冷敷或熱敷（根據(jù)病情選擇）；指導(dǎo)患者放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。3.活動無耐力護理計劃：評估患者活動耐力水平，制定個性化的活動計劃；循序漸進增加活動量，避免過度勞累；提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠；監(jiān)測患者活動時的生命體征及不適反應(yīng)，及時調(diào)整活動強度；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。4.焦慮護理計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其主訴；向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕其心理負擔(dān)；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)；提供娛樂活動，如看書、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力；爭取家屬及學(xué)校的支持，幫助患者解決學(xué)業(yè)問題。5.知識缺乏護理計劃：制定詳細的健康教育計劃，包括疾病知識、治療藥物、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、復(fù)查時間等；采用通俗易懂的語言，通過口頭講解、圖文資料、視頻等方式進行健康教育；定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時補充講解；鼓勵患者及家屬提問，耐心解答疑問。6.有受傷的風(fēng)險護理計劃：保持病室環(huán)境安全，地面干燥、無障礙物，床欄拉起；協(xié)助患者進行日?；顒樱缦词?、進食、如廁等；指導(dǎo)患者正確使用輔助器具（如拐杖）；加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。7.潛在并發(fā)癥護理計劃：密切監(jiān)測生命體征、心率、心律變化，觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀；遵醫(yī)囑定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、炎癥指標等；嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；控制輸液速度，避免加重心臟負擔(dān)；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥先兆，及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理干預(yù)入院當日，患者體溫38.9℃，立即給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每15-30分鐘測量一次體溫。30分鐘后體溫降至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服。1小時后體溫降至37.8℃，患者出汗較多，及時更換潮濕衣物，保持皮膚清潔干燥。向患者及家屬解釋發(fā)熱的原因，鼓勵患者多飲水，每日飲水量達1500-2000ml。每4小時定時測量體溫并記錄，繪制體溫曲線。入院第2天，患者體溫波動于37.5-38.2℃，繼續(xù)給予物理降溫及布洛芬混懸液口服，體溫控制尚可。入院第3天，體溫降至37.2℃，遵醫(yī)囑減少布洛芬用量，改為必要時口服。入院第5天，患者體溫維持在36.5-37.0℃，停止降溫措施，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化。（二）慢性疼痛的護理干預(yù)入院時，患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，NRS評分7分，采取舒適的仰臥位，在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，踝關(guān)節(jié)處墊薄枕，抬高患肢15-30°，減輕關(guān)節(jié)負重。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片0.3g口服，每日3次，告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，囑其飯后服用。同時給予雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕*局部充血水腫。指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。入院第2天，患者疼痛評分降至5分，關(guān)節(jié)紅腫略有減輕，繼續(xù)上述護理措施。入院第4天，疼痛評分降至3分，關(guān)節(jié)紅腫明顯消退，改為*局部熱敷，促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。入院第7天，患者關(guān)節(jié)疼痛基本消失，NRS評分1分，停止冷敷、熱敷，遵醫(yī)囑逐漸減少阿司匹林用量。（三）活動無耐力的護理干預(yù)入院初期，患者因發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，活動耐力極差，輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、乏力。評估患者活動耐力為Ⅰ級（能進行輕微活動，但不能持續(xù)），制定活動計劃：第1-2天，絕對臥床休息，協(xié)助完成日常生活活動；第3-4天，在床上進行自主翻身、坐起訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次；第5-6天，坐于床邊進行下肢屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；第7天，在護士協(xié)助下下床站立、緩慢行走，每次5分鐘，每日2次?；顒舆^程中密切監(jiān)測患者生命體征，如心率超過120次/分或出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，立即停止活動，臥床休息。保證患者每日睡眠10-12小時，創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，避免噪音干擾。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)豐富的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入。入院第3天，患者能在床上自主翻身、坐起，無明顯不適；入院第5天，能坐于床邊進行下肢屈伸訓(xùn)練15分鐘，心率維持在90-100次/分；入院第7天，能在護士協(xié)助下下床行走5分鐘，無胸悶、乏力癥狀，活動耐力逐漸提高。（四）焦慮的護理干預(yù)入院后，主動與患者及家屬溝通，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細講解風(fēng)濕熱的病因、發(fā)病機制、治療方案及預(yù)后，告知患者只要及時治療、規(guī)范護理，預(yù)后良好，減輕其對疾病的擔(dān)憂。針對患者擔(dān)心學(xué)業(yè)的問題，與學(xué)校老師聯(lián)系，說明患者病情，協(xié)商待患者出院后安排補課。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵，告訴患者住院期間可以通過看書、寫日記、聽音樂等方式打發(fā)時間。家屬陪伴患者時，指導(dǎo)家屬多與患者交流，給予心理支持。入院第3天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護士交流；入院第5天，患者焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療護理。（五）知識缺乏的護理干預(yù)根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃。入院第1天，發(fā)放風(fēng)濕熱健康教育手冊，口頭講解疾病的基本概念、常見癥狀及誘發(fā)因素。入院第2天，講解治療藥物的名稱、用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等，告知患者及家屬注意觀察。入院第3天，進行飲食指導(dǎo)，囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，多飲水。入院第4天，講解活動指導(dǎo)要點，強調(diào)循序漸進增加活動量，避免過度勞累。入院第5天，告知患者及家屬復(fù)查時間及項目，如出院后1周、1個月、3個月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、心電圖、心臟超聲等。入院第6天，采用提問的方式評估患者及家屬的知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行重點講解。患者及家屬能基本掌握疾病知識、治療藥物及護理要點，能正確回答相關(guān)問題。（六）有受傷的風(fēng)險的護理干預(yù)保持病室地面干燥、清潔，每日用濕式清掃法清掃地面，避免水漬。床欄拉起，防止患者墜床。病房內(nèi)物品擺放整齊，無障礙物，保證患者活動通道暢通。協(xié)助患者進行洗漱、進食、如廁等日?；顒樱苊饣颊咦孕谢顒訒r摔倒。指導(dǎo)患者在關(guān)節(jié)疼痛緩解后，逐漸適應(yīng)肢體活動，避免突然用力。加強巡視，每1-2小時巡視一次，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。住院期間，患者未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點觀察心率、心律變化，記錄于護理記錄單中。每日聽診心臟雜音，觀察有無雜音性質(zhì)、強度的改變。遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬U靜脈滴注，每日2次，抗感染治療，觀察藥物有無過敏反應(yīng)。給予阿司匹林腸溶片抗炎、抗風(fēng)濕治療，觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等。控制輸液速度，每分鐘30-40滴，避免加重心臟負擔(dān)。入院第3天，復(fù)查心電圖：竇性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常，T波直立。入院第5天，復(fù)查血常規(guī)：白細胞10.2×10?/L，中性粒細胞65%；ESR45mm/h；CRP25mg/L。入院第7天，復(fù)查心臟超聲：左心房內(nèi)徑25mm，二尖瓣反流消失，射血分數(shù)68%。患者未出現(xiàn)心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病加重等并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理成效通過為期10天的精心護理，患者達到了預(yù)期的護理目標。體溫維持在正常范圍，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛癥狀完全消失，活動功能恢復(fù)正常，能正常行走、上下樓梯，活動耐力恢復(fù)至病前水平。患者及家屬焦慮情緒緩解，對風(fēng)濕熱疾病知識、治療及護理要點有了全面的認識，能自覺遵守出院后治療及護理計劃。住院期間無受傷及并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識，但在藥物長期服用的注意事項、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的具體措施等方面講解不夠深入，導(dǎo)致患者及家屬對部分內(nèi)容理解不透徹。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情好轉(zhuǎn)后，對其心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，未能及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂等潛在心理問題。3.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度有待提高：制定的活動計劃雖然符合一般患者的康復(fù)規(guī)律，但未能充分考慮患者的個