一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥造口護(hù)理課件01前言前言站在重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士站，望著走廊盡頭那扇寫著“ICU”的玻璃門，我總會想起去年冬天接手的那位造口患者——58歲的李叔因絞窄性腸梗阻急診行腸造口術(shù)，術(shù)后帶著散發(fā)異味的造口袋轉(zhuǎn)入ICU時，家屬紅著眼圈說：“護(hù)士，他現(xiàn)在連看自己肚子一眼都不敢……”這場景像一根針，扎在我對急危重癥造口護(hù)理的認(rèn)知里。隨著急危重癥救治技術(shù)的進(jìn)步，越來越多患者在生死線被拉回時，需要以“造口”這種特殊形式延續(xù)生命。數(shù)據(jù)顯示，我國每年新增造口患者超10萬，其中30%來自急危重癥領(lǐng)域——創(chuàng)傷、重癥感染、腸梗阻、消化道穿孔……這些患者往往病情復(fù)雜、身體機(jī)能脆弱，造口不僅是“救命通道”，更可能成為后續(xù)康復(fù)的“關(guān)鍵點(diǎn)”或“攔路虎”。前言與慢性病造口不同，急危重癥造口護(hù)理有三大特殊性：其一，患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，全身炎癥反應(yīng)、凝血功能異常、低蛋白血癥等問題疊加，造口并發(fā)癥風(fēng)險陡增；其二，治療手段密集（如機(jī)械通氣、CRRT、血管活性藥物），護(hù)理操作需與多學(xué)科治療協(xié)同；其三，患者及家屬心理沖擊大，“突然多了個‘排泄口’”的心理創(chuàng)傷可能影響康復(fù)依從性。作為重癥護(hù)理人，我們既要像“外科醫(yī)生的第二雙手”精準(zhǔn)處理造口局部問題，又要像“生命守護(hù)者”統(tǒng)籌全身狀況；既要用專業(yè)知識化解并發(fā)癥風(fēng)險，更要用溫度幫助患者重建對生活的掌控感。這，就是急危重癥造口護(hù)理的核心命題。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理了這樣一位患者，他的故事或許能讓我們更直觀理解急危重癥造口護(hù)理的復(fù)雜性?；颊咄鮔X，男，62歲，因“腹痛72小時，加重伴意識模糊4小時”急診入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥），3天前無誘因出現(xiàn)臍周持續(xù)性絞痛，未重視；入院前4小時出現(xiàn)意識模糊、四肢濕冷，急診查白細(xì)胞28×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，血乳酸5.6mmol/L，腹平片提示“結(jié)腸擴(kuò)張伴氣液平”，CT見“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴腸壁水腫、局部強(qiáng)化減弱”，診斷為“絞窄性腸梗阻、感染性休克”，急診行“腸切除+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”。病例介紹術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時，患者仍有發(fā)熱（T38.9℃）、血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kgmin維持），留置氣管插管（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%），右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管（CRRT治療中），造口位于左上腹（經(jīng)腹直?。瑸殡p腔造口（近端排糞，遠(yuǎn)端為盲端），造口黏膜呈暗紅色，周圍皮膚可見散在滲液，造口袋內(nèi)有少量血性液體及腸液（約50ml/小時）。家屬陳述：“他術(shù)前還能說話，現(xiàn)在看著管子就掉眼淚，我們也不知道怎么幫他……”這個病例集中體現(xiàn)了急危重癥造口的特點(diǎn)：患者處于感染性休克狀態(tài)，全身灌注不足；合并糖尿病，組織修復(fù)能力差；造口因腸扭轉(zhuǎn)缺血時間長，術(shù)后黏膜血運(yùn)待觀察；多器官支持治療下，護(hù)理操作需兼顧生命體征穩(wěn)定與造口管理。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“全身-局部”雙維度同步展開，就像給造口“做CT”——既要看到表面的黏膜顏色，更要穿透到全身循環(huán)、營養(yǎng)、心理的深層狀態(tài)。全身狀況評估生命體征與器官功能：患者入ICU時HR125次/分，R22次/分（機(jī)械通氣），BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），CVP6cmH?O，尿量20ml/h（CRRT超濾量300ml/h）。血乳酸3.2mmol/L（術(shù)后2小時），提示仍存在組織低灌注；動脈血?dú)猓簆H7.32，BE-5.1mmol/L，提示代謝性酸中毒未完全糾正。這些指標(biāo)直接影響造口血運(yùn)——低灌注會導(dǎo)致黏膜缺血，酸中毒會延緩傷口愈合。營養(yǎng)與代謝狀態(tài)：患者BMI18.5kg/m2（偏瘦），白蛋白28g/L（低蛋白血癥），前白蛋白0.12g/L（提示近期營養(yǎng)攝入不足）。急危重癥患者本身處于高分解代謝狀態(tài)，加上造口每天排出約800-1200ml腸液（含消化酶、電解質(zhì)），會進(jìn)一步加重營養(yǎng)流失。我們使用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估量表評分為5分（≥3分提示高風(fēng)險），需重點(diǎn)關(guān)注。全身狀況評估心理與認(rèn)知狀態(tài)：患者意識清楚（GCS評分13分），但眼神回避造口方向，當(dāng)護(hù)士觸碰造口周圍時，身體明顯緊繃；家屬訴其術(shù)后未主動詢問造口相關(guān)問題，夜間睡眠淺（每2小時醒一次）。這符合“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”的表現(xiàn)——突然的身體結(jié)構(gòu)改變、對未來生活的未知，讓患者陷入“自我認(rèn)同危機(jī)”。造口局部評估造口位置與類型：左上腹經(jīng)腹直肌造口（符合“造口位置應(yīng)避開瘢痕、骨突，便于患者自我護(hù)理”的原則），雙腔造口（近端為功能端，遠(yuǎn)端為盲端）。需注意雙腔造口的遠(yuǎn)端可能有腸液滲出，增加周圍皮膚刺激風(fēng)險。造口黏膜與血運(yùn)：術(shù)后2小時觀察，黏膜呈暗紅色（正常應(yīng)為淡紅色或牛肉紅色），觸之稍涼，邊緣有少量滲血；輕壓黏膜，毛細(xì)血管反應(yīng)時間約3秒（正常≤2秒）。這些體征提示黏膜存在輕度缺血，需警惕進(jìn)展為壞死（若黏膜呈紫黑色、無彈性，提示缺血壞死）。周圍皮膚狀況：造口周圍皮膚（半徑5cm內(nèi)）可見散在紅色丘疹，部分區(qū)域有浸漬發(fā)白（因腸液滲漏刺激），用棉棒輕擦有輕微滲液。使用“造口周圍皮膚評估工具（PAT）”評分：皮膚完整性受損（2分）、刺激程度（2分）、范圍（2分），總分6分（≥4分需干預(yù)）。123造口局部評估排泄物觀察：造口袋內(nèi)液體呈淡紅色（血性腸液），每小時引流量約50ml（術(shù)后早期因腸功能未恢復(fù)，引流量可能較少，需動態(tài)觀察）。記錄性狀、顏色、量是判斷腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥的關(guān)鍵——若出現(xiàn)大量血性液體，需警惕吻合口出血；若引流量突然減少，需排查造口梗阻。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液不足與造口腸液丟失、感染性休克導(dǎo)致血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：尿量20ml/h，CVP6cmH?O，血乳酸3.2mmol/L）。02皮膚完整性受損與腸液滲漏刺激造口周圍皮膚有關(guān)（依據(jù)：周圍皮膚見丘疹、浸漬，PAT評分6分）。03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高分解代謝、腸液丟失、術(shù)后禁食有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，NRS評分5分）。04焦慮與身體結(jié)構(gòu)改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：眼神回避造口，身體緊繃，睡眠質(zhì)量差）。05護(hù)理診斷知識缺乏（造口自我護(hù)理）與突發(fā)疾病、未接受相關(guān)教育有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬未主動詢問造口護(hù)理問題）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足會影響?zhàn)つぱ\(yùn)，進(jìn)而加重皮膚問題；營養(yǎng)失調(diào)會延緩皮膚修復(fù)；焦慮則可能降低患者配合度，形成“生理-心理”惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時-7天-出院前”分階段目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施。首要目標(biāo)：維持體液平衡（72小時內(nèi)）目標(biāo)：尿量≥0.5ml/kgh，CVP8-12cmH?O，血乳酸≤2mmol/L，電解質(zhì)（K?3.5-5.0mmol/L，Na?135-145mmol/L）正常。措施：每小時記錄造口引流量、尿量、CRRT超濾量，計算“凈出入量”（入量-出量），目標(biāo)維持正平衡300-500ml/天（避免過度補(bǔ)液加重水腫）。動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)（每6小時1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液（如低鉀時補(bǔ)鉀，低鈉時補(bǔ)充生理鹽水）。觀察造口引流量變化：若突然增加至>1500ml/天，需報告醫(yī)生（可能提示短腸綜合征或腸功能過度活躍），必要時使用生長抑素減少腸液分泌。關(guān)鍵目標(biāo)：修復(fù)造口周圍皮膚（3-7天）目標(biāo)：7天內(nèi)造口周圍皮膚PAT評分≤3分（無明顯浸漬、丘疹），無滲漏發(fā)生。措施：規(guī)范造口袋更換：使用兩件式透明造口袋（便于觀察），更換前用生理鹽水清潔皮膚（避免酒精刺激），待干后涂抹皮膚保護(hù)粉（吸收滲液），再覆蓋防漏貼環(huán)（填補(bǔ)皮膚凹陷），最后粘貼造口袋（按壓邊緣30秒確保密閉）。每2-3天更換1次（若滲漏及時更換）。處理已受損皮膚：對浸漬區(qū)域，用含氧化鋅的軟膏涂抹（隔絕腸液）；對丘疹部位，用無菌棉簽蘸取少量地塞米松軟膏輕涂（抗炎但避免長期使用）。體位管理：協(xié)助患者取半臥位（30），減少造口部位張力；翻身時用手托扶造口袋，避免牽拉導(dǎo)致滲漏?；A(chǔ)目標(biāo)：改善營養(yǎng)狀態(tài)（貫穿全程）目標(biāo)：7天內(nèi)白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥0.15g/L，經(jīng)口/管飼攝入量達(dá)目標(biāo)量的60%。措施：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：術(shù)后48小時腸功能恢復(fù)（造口有氣體排出）后，開始經(jīng)鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（50ml/h起始，逐步增加至100ml/h），同時觀察造口引流量（若>1000ml/天，需減慢速度或加用厚腸液藥物如洛哌丁胺）。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注白蛋白（10gqod）、復(fù)方氨基酸（500mlqd），監(jiān)測血糖（目標(biāo)4.4-7.8mmol/L，因患者有糖尿病，使用胰島素泵控制）。飲食教育提前介入：告知家屬“待腸功能穩(wěn)定后，需避免高纖維（如芹菜）、易產(chǎn)氣（如豆類）食物，逐步過渡到軟食”，為后續(xù)出院做準(zhǔn)備。心理目標(biāo)：緩解焦慮（從入院開始）目標(biāo)：3天內(nèi)患者能正視造口，7天內(nèi)主動詢問1-2個護(hù)理問題。措施：建立信任：每次操作前解釋“我現(xiàn)在要檢查造口，可能有點(diǎn)涼，很快就好”，操作后告知“今天造口顏色比昨天紅了一點(diǎn)，血運(yùn)在改善”，用具體進(jìn)展緩解不確定感。視覺脫敏：第2天開始，用治療巾覆蓋造口袋時留出一條縫隙，讓患者“不經(jīng)意”看到；第3天主動拿起鏡子說：“您看，造口現(xiàn)在顏色好多了，就像小嘴唇一樣，等恢復(fù)好了，它會很乖的”。家屬支持：單獨(dú)與家屬溝通：“他現(xiàn)在不敢問，其實(shí)是怕給你們添麻煩，你們可以主動說‘我們學(xué)了怎么換袋子，以后我們一起弄’”，指導(dǎo)家屬參與擦手、遞紙巾等簡單操作，重建家庭支持系統(tǒng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥造口就像“脆弱的花朵”，稍有不慎就可能出現(xiàn)并發(fā)癥。在王叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下4類問題：造口缺血壞死（最危急）表現(xiàn)：黏膜由暗紅變紫黑，失去彈性，邊緣出現(xiàn)黑色焦痂，造口周圍皮膚紅腫熱痛。觀察：每4小時用LED手電筒透照造口（正常可見均勻紅色，缺血時可見暗區(qū)），觸摸黏膜溫度（正常與腹部皮膚相近）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)黏膜發(fā)紺時，立即報告醫(yī)生；用溫鹽水紗布覆蓋造口（避免低溫加重缺血）；暫停使用防漏貼環(huán)（減少壓迫）；若進(jìn)展為壞死，需配合醫(yī)生行造口修復(fù)或重新造口。造口周圍皮膚損傷（最常見）表現(xiàn)：除了之前提到的丘疹、浸漬，還可能出現(xiàn)接觸性皮炎（邊界清晰的紅斑）、真菌感染（白色膜狀物伴瘙癢）。觀察：每次更換造口袋時，用手機(jī)拍攝皮膚變化（建立對比圖），記錄損傷范圍、顏色、是否有滲液。護(hù)理：接觸性皮炎需更換造口袋品牌（可能對膠貼過敏）；真菌感染用制霉菌素軟膏涂抹，同時保持皮膚干燥（可用吹風(fēng)機(jī)低溫檔遠(yuǎn)距離吹干）。321造口脫垂或狹窄表現(xiàn)：脫垂時造口突出皮膚≥2cm，呈“臘腸樣”；狹窄時造口直徑<1.5cm，排便困難、造口袋內(nèi)氣體減少。01觀察：測量造口高度（用無菌棉簽垂直皮膚測量），用擴(kuò)肛器（直徑2cm）每日擴(kuò)張1次（術(shù)后1周開始）。02護(hù)理：脫垂患者取平臥位減少腹壓，避免提重物；狹窄者擴(kuò)張時動作輕柔（涂石蠟油），若無法緩解需手術(shù)干預(yù)。03造口旁疝表現(xiàn)：造口周圍出現(xiàn)可復(fù)性包塊（站立時明顯，平臥時縮小），可能伴疼痛。觀察：用手觸診造口周圍，咳嗽時感受是否有沖擊感。護(hù)理：指導(dǎo)患者使用造口腹帶（松緊以容納1指為宜），避免長期便秘、咳嗽（可用鎮(zhèn)咳藥、緩瀉劑），嚴(yán)重者需手術(shù)修補(bǔ)。在王叔的護(hù)理中，我們通過每2小時觀察造口血運(yùn)、每4小時檢查皮膚狀況，成功避免了缺血壞死；第5天發(fā)現(xiàn)造口周圍出現(xiàn)白色膜狀物，及時診斷為真菌感染，經(jīng)制霉菌素治療3天后好轉(zhuǎn)。07健康教育健康教育急危重癥患者的健康教育不能等“病情穩(wěn)定”再開始——從ICU到普通病房，從住院到出院，每個階段都需要“精準(zhǔn)滴灌”。術(shù)后早期（ICU階段）重點(diǎn)是“降低恐懼，建立信心”。我們會：用模型演示造口袋更換（避免直接觸碰患者造口引發(fā)不適），告訴患者：“這個袋子就像‘小書包’，它會幫你裝排泄物，我們會教你和家屬怎么換?！睆?qiáng)調(diào)“造口不是‘怪物’”：“很多患者恢復(fù)后能正常工作、旅游，甚至跑步，關(guān)鍵是學(xué)會護(hù)理?！敝笇?dǎo)家屬“五不要”：不要在患者面前露出嫌棄表情，不要私自更換造口袋（需護(hù)士指導(dǎo)），不要隱瞞病情（但避免過度強(qiáng)調(diào)風(fēng)險），不要讓患者吃刺激性食物，不要讓患者用力排便?；謴?fù)期（普通病房階段）重點(diǎn)是“技能培訓(xùn)，習(xí)慣養(yǎng)成”。我們會：手把手教患者更換造口袋（分步驟：撕除-清潔-測量-裁剪-粘貼-按壓），讓患者先看護(hù)士操作3次，再自己操作（護(hù)士在旁指導(dǎo)），直到“獨(dú)立完成且無滲漏”。指導(dǎo)飲食：“從米湯、藕粉開始，逐步添加雞蛋羹、軟面條，1個月內(nèi)避免堅果、玉米等難消化食物；每天喝1500-2000ml水（心腎功能正常時），預(yù)防脫水?！被顒又笇?dǎo)：“術(shù)后1個月內(nèi)避免提重物（>5kg），3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步），可以散步、打太極；咳嗽時用手按壓造口，減少腹壓?！背鲈呵埃P(guān)鍵鞏固期）重點(diǎn)是“應(yīng)急處理，長期隨訪”。我們會：發(fā)放“造口護(hù)理手冊”（圖文結(jié)合，標(biāo)注“造口異常信號”：如黏膜發(fā)黑、周圍