2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥?？谱o(hù)士護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）門口，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的生命體征曲線，我總想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“急危重癥護(hù)理不是簡(jiǎn)單的技術(shù)疊加，是用專業(yè)和溫度與死神搶時(shí)間?！边@十年，隨著老齡化社會(huì)加劇、重大公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，急危重癥患者的救治已從“救命”向“精準(zhǔn)救命+功能保全”升級(jí)。作為首批通過(guò)國(guó)家認(rèn)證的急危重癥?？谱o(hù)士，我深刻體會(huì)到：我們不僅是醫(yī)生的“眼睛”和“左右手”，更是患者最后一道生命防線的守護(hù)者。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊急危重癥?？谱o(hù)士的核心護(hù)理邏輯——從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”的全鏈條閉環(huán)，如何在每一個(gè)細(xì)節(jié)中體現(xiàn)專業(yè)性與人文關(guān)懷。02病例介紹病例介紹記得去年冬天那個(gè)夜班，120的警報(bào)聲劃破寒夜。推床被推進(jìn)來(lái)的是58歲的張叔，家屬哭著說(shuō)：“他發(fā)燒3天，今天突然說(shuō)胸口悶，人都糊涂了……”我快速掃過(guò)院前記錄：體溫39.5℃，血壓78/45mmHg，心率132次/分，指脈氧89%（未吸氧），隨機(jī)血糖16.2mmol/L。初步判斷：感染性休克？接患者時(shí)，張叔意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，全身濕冷，皮膚可見散在瘀點(diǎn)。我們立即開放兩條深靜脈通路，配合醫(yī)生行中心靜脈置管（CVP3mmHg）、血?dú)夥治觯╬H7.28，乳酸5.6mmol/L），床旁超聲提示雙肺散在B線、心功能EF55%。30分鐘內(nèi)，血培養(yǎng)、降鈣素原（PCT23ng/ml）、D-二聚體（2.8μg/ml）結(jié)果陸續(xù)回報(bào)——膿毒癥休克診斷明確。病例介紹“目標(biāo)導(dǎo)向治療”啟動(dòng)：30分鐘內(nèi)輸注30ml/kg晶體液（張叔65kg，約1950ml），去甲腎上腺素0.1μg/kg/min泵入維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，亞胺培南西司他丁鈉抗感染，胰島素泵控制血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L）。4小時(shí)后，張叔尿量從10ml/h升至35ml/h，MAP穩(wěn)定在72mmHg，但仍需呼吸機(jī)輔助通氣（FiO?40%，PEEP8cmH?O）。這個(gè)病例像面鏡子，照見了急危重癥護(hù)理的核心挑戰(zhàn)：如何在“時(shí)間就是生命”的壓力下，既快速執(zhí)行搶救流程，又精準(zhǔn)捕捉每一個(gè)細(xì)微變化。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的膿毒癥休克患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、全、細(xì)”。我習(xí)慣用“ABCDE”評(píng)估框架，但會(huì)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)先級(jí)。氣道與呼吸（Airway&Breathing）張叔入院時(shí)呼吸頻率32次/分，輔助呼吸肌參與，聽診雙肺底濕啰音。我們立即評(píng)估氣道通暢性（無(wú)嘔吐物、舌后墜），但因氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）180（低于300），符合ARDS診斷，需機(jī)械通氣。護(hù)理重點(diǎn)：觀察呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量6ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O）、氣道峰壓（28cmH?O，提示氣道阻力增高）、痰液性狀（黃膿痰，需加強(qiáng)氣道濕化）。循環(huán)（Circulation）血壓是“表面”，更關(guān)鍵的是組織灌注。張叔四肢厥冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）5秒（正?！?秒）、乳酸進(jìn)行性升高（2小時(shí)后6.2mmol/L），提示微循環(huán)障礙。我們持續(xù)監(jiān)測(cè)：CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ樗崆宄剩?、皮膚溫度（使用皮溫探頭，記錄四肢與核心溫差＞3℃）。神經(jīng)功能（Disability）GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍。需警惕膿毒癥腦病或低血糖（雖血糖16.2mmol/L，但胰島素泵使用中需每小時(shí)監(jiān)測(cè)）。暴露與環(huán)境（Exposure）褪去衣物時(shí)，發(fā)現(xiàn)張叔右足背有一2cm×3cm的破潰創(chuàng)面，周圍紅腫熱痛（家屬說(shuō)“他有糖尿病，腳破了沒在意”）。這是感染源！立即標(biāo)記創(chuàng)面范圍，每4小時(shí)觀察紅腫進(jìn)展，留取分泌物培養(yǎng)。其他系統(tǒng)胃腸功能：腸鳴音減弱（1次/分），胃潴留150ml（鼻飼后2小時(shí)），需警惕應(yīng)激性潰瘍（予泮托拉唑靜推）；腎功能：血肌酐186μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L），提示急性腎損傷（AKI）1期。評(píng)估不是一次性動(dòng)作，而是貫穿整個(gè)病程的動(dòng)態(tài)過(guò)程。比如張叔在液體復(fù)蘇后CVP升至14mmHg，但尿量未繼續(xù)增加，我們及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液策略——這就是?？谱o(hù)士的“動(dòng)態(tài)評(píng)估力”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：CRT5秒，四肢濕冷，乳酸6.2mmol/L。1.組織灌注無(wú)效（外周）與膿毒癥導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、血管活性藥物使用有關(guān)依據(jù)：PaO?72mmHg（FiO?40%），雙肺濕啰音，呼吸機(jī)參數(shù)PEEP8cmH?O。2.氣體交換受損與ARDS導(dǎo)致的肺泡水腫、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)體溫過(guò)高與感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫39.5℃，PCT23ng/ml，血培養(yǎng)（24小時(shí)后回報(bào)大腸埃希菌）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與糖尿病足破潰、長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥（白蛋白28g/L）有關(guān)依據(jù)：右足背破潰創(chuàng)面，白蛋白＜30g/L，Braden評(píng)分10分（高風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮（家屬）與患者病情危重、治療費(fèi)用高有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎？”“大概要花多少錢？”，夜間睡眠差。護(hù)理診斷的關(guān)鍵是“精準(zhǔn)匹配依據(jù)”，避免空泛。比如“組織灌注無(wú)效”不能只寫“血壓低”，要結(jié)合微循環(huán)指標(biāo)，這才能指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定需“可量化、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限”，措施則要“基于證據(jù)、體現(xiàn)?？菩浴?。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)乳酸降至＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h（32.5ml/h），CRT≤2秒措施：（1）液體管理：嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入量（包括顯性失水如尿量、隱性失水如呼吸蒸發(fā)），前4小時(shí)晶體液輸注2500ml后，CVP升至10mmHg，遵醫(yī)囑加用白蛋白10g（提高膠體滲透壓）；（2）血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min滴定至0.2μg/kg/min（MAP維持68-75mmHg），使用專用通路，每15分鐘觀察穿刺點(diǎn)（防外滲）；護(hù)理目標(biāo)與措施（3）保溫與微循環(huán)改善：使用升溫毯維持核心體溫36.5-37.5℃（避免低體溫加重凝血障礙），被動(dòng)活動(dòng)四肢促進(jìn)血流，每2小時(shí)更換體位（避免壓瘡?fù)瑫r(shí)改善局部循環(huán)）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≥300，逐步降低FiO?至30%措施：（1）肺保護(hù)通氣：調(diào)整潮氣量390ml（6ml/kg）、PEEP10cmH?O（根據(jù)肺復(fù)張手法調(diào)整），每2小時(shí)評(píng)估平臺(tái)壓（維持≤28cmH?O）；（2）氣道護(hù)理：每1小時(shí)聽診雙肺，按需吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作），痰液黏稠時(shí)予0.9%氯化鈉3ml+乙酰半胱氨酸150mg霧化（Bid）；護(hù)理目標(biāo)與措施（3）俯臥位通氣：每日12小時(shí)（10:00-22:00），過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓（避免腹壓增高影響回心血量）、氧飽和度（俯臥后10分鐘PaO?升至95mmHg）。目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在37.5℃以下措施：（1）物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝（避開腘窩防凍傷），每30分鐘更換位置；（2）藥物降溫：布洛芬混懸液100ml鼻飼（注意與胃黏膜保護(hù)劑間隔1小時(shí)），避免阿司匹林（可能加重出血傾向）；（3）感染控制：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后均用速干手消），深靜脈導(dǎo)管每72小時(shí)更換貼膜（觀察有無(wú)滲液、紅腫），尿袋低于膀胱水平（防逆流）。目標(biāo)4：住院期間創(chuàng)面無(wú)擴(kuò)大，Braden評(píng)分≥14分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）創(chuàng)面處理：用生理鹽水沖洗后，予銀離子敷料覆蓋（抑制細(xì)菌繁殖），每2天換藥1次（滲液多時(shí)每日1次）；（2）營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代，1.5kcal/ml），每日1500ml（分6次泵入），監(jiān)測(cè)前白蛋白（3天后從120mg/L升至150mg/L）；（3）體位管理：使用氣墊床（壓力30mmHg），右下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流），避免壓迫破潰處。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）信息透明：每2小時(shí)向家屬反饋病情（“張叔現(xiàn)在血壓穩(wěn)定，尿量達(dá)標(biāo)，體溫在下降”），用通俗語(yǔ)言解釋“膿毒癥”“呼吸機(jī)”；（2）情感支持：主動(dòng)詢問(wèn)家屬需求（“需要幫您帶杯熱水嗎？”“要不要去休息區(qū)躺會(huì)兒？”），允許女兒每天10分鐘視頻探視（穿隔離衣，不觸碰設(shè)備）；（3）費(fèi)用溝通：與醫(yī)保辦對(duì)接，明確“哪些項(xiàng)目可報(bào)銷”“自費(fèi)部分大概多少”，避免“突然繳費(fèi)”引發(fā)恐慌。這些措施不是“照本宣科”，而是結(jié)合張叔的個(gè)體情況調(diào)整。比如他有糖尿病，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特意選擇了低糖型；家屬是農(nóng)村來(lái)的，解釋病情時(shí)盡量不用“氧合指數(shù)”這樣的術(shù)語(yǔ)，而是說(shuō)“氧氣在血液里的濃度”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膿毒癥休克的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不好可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓ň枞樗岱磸?、pH下降）、腎功能（血肌酐＞265μmol/L提示AKI3期）、肝功能（ALT＞80U/L、總膽紅素＞34μmol/L）；護(hù)理對(duì)策：一旦出現(xiàn)少尿（尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)），配合醫(yī)生行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；肝酶升高時(shí)，調(diào)整抗生素劑量（亞胺培南西司他丁鈉減量至0.5gq8h）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（大腿上15cm、小腿上10cm）差值＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高；護(hù)理對(duì)策：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）Bid×30分鐘，低分子肝素4000IUqd皮下注射（注意監(jiān)測(cè)APTT），避免在下肢輸液（防靜脈損傷）。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：氣道分泌物變膿性（每日量＞50ml），體溫＞38℃，白細(xì)胞＞12×10?/L；護(hù)理對(duì)策：抬高床頭30（防胃內(nèi)容物反流），口腔護(hù)理（氯己定溶液q6h），定期更換呼吸回路（每7天1次，污染時(shí)及時(shí)更換）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：胃管引出咖啡樣液體，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；護(hù)理對(duì)策：予奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入，鼻飼前回抽胃液（殘余量＞200ml時(shí)暫停喂養(yǎng)），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（＜90g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞）。張叔在入院第3天出現(xiàn)尿量減少（20ml/h），血肌酐升至220μmol/L——我們立即啟動(dòng)CRRT，48小時(shí)后尿量恢復(fù)至50ml/h，肌酐降至150μmol/L。這就是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的意義。07健康教育健康教育急危重癥的健康教育要分“階段”，急性期以“家屬教育”為主，恢復(fù)期則側(cè)重“患者自我管理”。急性期（入院72小時(shí)內(nèi)）核心目標(biāo)：讓家屬理解治療必要性，減少因“不理解”引發(fā)的沖突。內(nèi)容：（1）“為什么用呼吸機(jī)？”——解釋“您父親現(xiàn)在自己呼吸費(fèi)力，呼吸機(jī)是幫他‘省力氣’，等肺功能恢復(fù)就可以撤機(jī)”；（2）“為什么要限制探視？”——強(qiáng)調(diào)“ICU是無(wú)菌環(huán)境，過(guò)多人進(jìn)來(lái)可能帶細(xì)菌，加重感染”；（3）“大概要住多久？”——根據(jù)病情預(yù)估（“目前看如果感染控制住，1周左右可能轉(zhuǎn)普通病房”），避免絕對(duì)化表述?；謴?fù)期（轉(zhuǎn)出ICU前）核心目標(biāo)：教會(huì)患者/家屬“回家后怎么管”。內(nèi)容：急性期（入院72小時(shí)內(nèi)）（1）糖尿病足護(hù)理：“每天用溫水洗腳（水溫＜40℃），用軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫；不要自己剪腳指甲，找社區(qū)護(hù)士幫忙；如果創(chuàng)面發(fā)紅、流膿，立即來(lái)醫(yī)院”；（2）用藥指導(dǎo)：“抗生素要吃滿14天，不能自己停藥；胰島素要在餐前15分鐘打，部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），定期測(cè)血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）”；（3）復(fù)查計(jì)劃：“出院后1周查血常規(guī)、CRP、肝腎功能；2周后看足病專科門診；如果出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸困難，馬上掛急診”。張叔轉(zhuǎn)出ICU那天，他女兒拉著我的手說(shuō)：“以前覺得ICU護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道你們要盯著這么多指標(biāo)，還要教我們?cè)趺凑疹櫚职帧边@讓我更堅(jiān)信：健康教育不是“完成任務(wù)”，是幫患者從“救命”過(guò)渡到“好好活”的關(guān)鍵一環(huán)。08總結(jié)總結(jié)從張叔的病例里，我看到了急危重癥?？谱o(hù)士