一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)蜂窩織炎護(hù)理課件01前言前言我從事皮膚性病科護(hù)理工作十余年，見(jiàn)過(guò)太多因忽視皮膚感染而導(dǎo)致病情惡化的患者。蜂窩織炎作為皮膚科常見(jiàn)的急性化膿性感染，看似“普通”，實(shí)則暗藏風(fēng)險(xiǎn)。它是由溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等致病菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織引發(fā)的彌漫性炎癥，好發(fā)于四肢、面部，以“紅、腫、熱、痛”為典型表現(xiàn)。若早期干預(yù)不當(dāng)，可能繼發(fā)敗血癥、壞死性筋膜炎，甚至危及生命——尤其對(duì)糖尿病、免疫力低下的患者而言，感染擴(kuò)散速度往往超出想象。記得去年冬天，一位62歲的糖尿病患者因左小腿輕微擦傷未處理，3天后整個(gè)下肢腫成“象腿”，皮膚發(fā)亮伴水皰，來(lái)院時(shí)已高熱39.5℃。這讓我深刻意識(shí)到：蜂窩織炎的護(hù)理絕非“擦藥、換藥”這么簡(jiǎn)單，它需要從感染控制、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)警到患者教育的全鏈條干預(yù)。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家分享一套“可復(fù)制、有溫度”的蜂窩織炎護(hù)理方案。02病例介紹病例介紹2024年8月，我科收治了一位典型的蜂窩織炎患者——張師傅，58歲，貨車司機(jī)，主因“左下肢紅腫熱痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院。現(xiàn)病史患者3天前搬運(yùn)貨物時(shí)左小腿被木箱刮擦，當(dāng)時(shí)僅見(jiàn)一道約2cm表淺劃痕，未消毒處理。次日劃痕周圍出現(xiàn)“巴掌大”紅斑，未在意；第3天紅斑擴(kuò)散至整個(gè)左小腿，皮膚緊繃發(fā)亮，觸碰疼痛劇烈，夜間體溫升至38.9℃，自行服用“退燒藥”無(wú)效，遂急診入院。既往史有2型糖尿病史8年，平時(shí)口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（自述“偶爾測(cè)一次，大概7-8mmol/L”）；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；無(wú)吸煙史，偶飲酒。查體T39.2℃，P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左小腿至踝關(guān)節(jié)皮膚彌漫性紅腫（范圍約20cm×15cm），皮溫明顯升高，壓痛（+++），無(wú)波動(dòng)感，可見(jiàn)原劃痕處少量滲液；左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（約2cm×1cm），現(xiàn)病史觸痛；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮膚感覺(jué)無(wú)明顯減退。輔助檢查血常規(guī)：WBC18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%；隨機(jī)血糖13.6mmol/L；下肢超聲：皮下組織增厚，未見(jiàn)明顯膿腫形成；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：A組β-溶血性鏈球菌（對(duì)青霉素敏感）。診斷與治療診斷：左下肢蜂窩織炎（急性，非壞死性）；2型糖尿?。ㄎ纯刂疲?。治療方案：①抗生素：青霉素G480萬(wàn)Uq8h靜滴（皮試陰性）；②控制血糖：胰島素皮下注射（根據(jù)血糖調(diào)整劑量）；③局部處理：50%硫酸鎂溶液濕敷；④支持治療：補(bǔ)液、退熱等?，F(xiàn)病史“護(hù)士，我這腿是不是要截肢？”張師傅入院時(shí)攥著床頭欄，額角滲著汗，眼里滿是焦慮。他的問(wèn)題，正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)——不僅要“治病”，更要“治心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。我習(xí)慣從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三維度切入，像剝洋蔥一樣逐層分析。健康史評(píng)估現(xiàn)病史細(xì)節(jié)：追問(wèn)患者“紅腫是否向近端蔓延？”他說(shuō)“昨天還只到膝蓋下，今天已經(jīng)快到大腿根了”——這提示感染進(jìn)展迅速，需警惕擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。既往史關(guān)聯(lián)：糖尿病是關(guān)鍵！長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷小血管和神經(jīng)，降低局部免疫力，感染易擴(kuò)散且難控制。張師傅未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，入院時(shí)空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），說(shuō)明血糖控制不佳，這是感染加重的重要誘因。暴露史與習(xí)慣：貨車司機(jī)常穿緊身褲、長(zhǎng)時(shí)間久坐，下肢血液循環(huán)差；受傷后未消毒（用“口水抹了兩下”）——這些行為都是感染的“幫兇”。身體狀況評(píng)估生命體征：高熱（39.2℃）、心率增快（108次/分）提示全身炎癥反應(yīng)；血壓正常，暫未出現(xiàn)感染性休克跡象。局部體征：紅腫范圍（20cm×15cm）、皮溫（用手背對(duì)比對(duì)側(cè)，明顯灼熱）、壓痛程度（患者自述“不敢碰被子”）、是否有波動(dòng)感（無(wú)，說(shuō)明未形成膿腫）、淋巴結(jié)腫大（腹股溝淋巴結(jié)觸痛，提示淋巴回流受阻）。全身癥狀：患者主訴“乏力、食欲差”，符合感染消耗表現(xiàn)；無(wú)寒戰(zhàn)、意識(shí)改變，暫不考慮敗血癥。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的“頂梁柱”，住院后擔(dān)心“貨車停運(yùn)影響收入”“老伴獨(dú)自照顧80歲老母親”；對(duì)蜂窩織炎認(rèn)知僅停留在“皮膚發(fā)炎”，認(rèn)為“打幾天針就能好”，對(duì)糖尿病與感染的關(guān)系一無(wú)所知；焦慮評(píng)分（SAS量表）52分（輕度焦慮），主要因疼痛和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂?！霸u(píng)估不是填表格，是和患者‘對(duì)話’?！碑?dāng)我握著張師傅的手，聽(tīng)他講“跑長(zhǎng)途時(shí)顧不上吃飯，血糖高了也不當(dāng)回事”，我就知道：他的護(hù)理方案里，必須包括“糖尿病自我管理”的深度教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我為張師傅確定了6項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1體溫過(guò)高：與鏈球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下）。2皮膚完整性受損：與局部炎癥滲出、原劃痕未愈合有關(guān)（目標(biāo)：7天內(nèi)紅腫范圍縮小50%，無(wú)新水皰/壞死）。3急性疼痛：與炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢、組織腫脹壓迫有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分/NRS）。4潛在并發(fā)癥：敗血癥、壞死性筋膜炎、糖尿病足（目標(biāo)：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生）。5知識(shí)缺乏：缺乏蜂窩織炎防治及糖尿病自我管理知識(shí)（目標(biāo)：出院前掌握相關(guān)要點(diǎn)）。6焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分≤45分）。7護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——控制體溫是感染控制的標(biāo)志，改善皮膚狀態(tài)是核心，緩解疼痛能提升患者依從性，而知識(shí)缺乏和焦慮則是影響康復(fù)的“隱形障礙”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施必須“精準(zhǔn)對(duì)標(biāo)”診斷，我為張師傅制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的方案。體溫過(guò)高——“降熱更要‘護(hù)本’”01020304監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），記錄熱型（張師傅為稽留熱，符合鏈球菌感染特點(diǎn)）。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免吲哚美辛，防胃腸道刺激）。05病因控制：確?？股匕磿r(shí)輸注（青霉素需q8h，嚴(yán)格控制滴速，避免過(guò)敏反應(yīng)）。物理降溫：頭置冰袋（避免凍傷）、溫水擦浴（重點(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），禁用酒精（皮膚紅腫處敏感）。補(bǔ)液：鼓勵(lì)飲水（每日2000-2500ml），必要時(shí)靜滴生理鹽水（張師傅入院后首日補(bǔ)液1500ml，尿量＞1500ml，提示循環(huán)穩(wěn)定）。36小時(shí)后，張師傅體溫降至37.3℃，這是感染控制的第一個(gè)“勝利信號(hào)”。06皮膚完整性受損——“局部護(hù)理是關(guān)鍵戰(zhàn)場(chǎng)”體位管理：抬高左下肢30（用軟枕墊于小腿下），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹（患者起初覺(jué)得“腿懸空不舒服”，解釋“消腫快、少留疤”后配合）。濕敷技巧：50%硫酸鎂溶液浸濕紗布（以不滴水為度），覆蓋紅腫處，外覆保鮮膜保持濕度，每2小時(shí)更換一次（觀察到濕敷后皮膚張力下降，患者自述“沒(méi)那么緊繃了”）。創(chuàng)面處理：原劃痕處用0.5%碘伏消毒，無(wú)菌紗布覆蓋（避免酒精，防刺激）；若出現(xiàn)水皰（張師傅第2天出現(xiàn)2個(gè)小水皰），用無(wú)菌注射器低位抽吸滲液，保留皰皮（保護(hù)創(chuàng)面）。進(jìn)展觀察：每日用記號(hào)筆標(biāo)記紅腫邊界，測(cè)量周徑（左小腿最腫處周徑從42cm降至38cm，5天內(nèi)）。皮膚完整性受損——“局部護(hù)理是關(guān)鍵戰(zhàn)場(chǎng)”非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)（他愛(ài)聽(tīng)《送情郎》）、與家屬視頻聊天分散注意力；調(diào)整體位（避免被子壓迫患肢，用支架撐起床單）。ACB藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分＞4分時(shí)（NRS評(píng)分法），遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服（餐后服用，防胃黏膜損傷）。教育配合：告訴張師傅“疼痛是炎癥的信號(hào)，別硬扛，及時(shí)說(shuō)出來(lái)”——他從“忍到出汗”到“主動(dòng)說(shuō)‘現(xiàn)在疼得睡不著’”，這是信任的建立。3.急性疼痛——“止痛不是‘慣著’，是為了康復(fù)”潛在并發(fā)癥——“預(yù)警線要?jiǎng)澰陲L(fēng)險(xiǎn)前”壞死性筋膜炎預(yù)警：重點(diǎn)觀察皮膚顏色（張師傅始終為鮮紅色，未出現(xiàn)紫黑）、有無(wú)捻發(fā)音（觸診無(wú)握雪感）、局部是否“硬如木板”（腫脹處軟，有彈性）——這些都是排除壞死性筋膜炎的關(guān)鍵。敗血癥監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)觀察意識(shí)（張師傅始終清醒）、皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)（無(wú)）、血壓（維持120-135/75-85mmHg）；復(fù)查血常規(guī)（第3天WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞72%，提示好轉(zhuǎn)）。糖尿病足預(yù)防：每日檢查雙足（尤其趾間）有無(wú)破損、發(fā)白/發(fā)紺（無(wú)異常）；監(jiān)測(cè)空腹血糖（控制在6-7mmol/L）、餐后2小時(shí)血糖（8-9mmol/L），避免高血糖延緩愈合。010203知識(shí)缺乏——“教會(huì)患者‘當(dāng)自己的醫(yī)生’”疾病知識(shí)：用示意圖講解“蜂窩織炎是細(xì)菌鉆到皮下‘搗亂’，控制不好會(huì)‘跑’到全身”；結(jié)合張師傅的擦傷經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)“小傷口也要用碘伏擦3遍”。糖尿病管理：示范血糖儀使用（他起初總扎不準(zhǔn)手指，我握著他的手練了3次）；解釋“血糖高就像‘給細(xì)菌喂糖水’，必須控制在7mmol/L以下”；指導(dǎo)飲食（“少吃精米白面，多吃綠葉菜，一頓主食不超過(guò)2兩”）。焦慮——“共情比說(shuō)教更有效”傾聽(tīng)與認(rèn)同：當(dāng)張師傅說(shuō)“家里貨車停一天虧500塊”，我回應(yīng)：“我能理解您的著急，咱們先把腿治好，才能安心跑車”；當(dāng)他擔(dān)心“留疤不好看”，我說(shuō)：“您這紅腫消得快，應(yīng)該不會(huì)留明顯疤痕”。家屬支持：聯(lián)系張師傅的兒子（在外地工作）視頻通話，兒子說(shuō)“爸您別操心錢，我和媽輪流來(lái)陪您”——他當(dāng)場(chǎng)紅了眼眶，當(dāng)晚睡眠明顯改善。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蜂窩織炎的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，早發(fā)現(xiàn)1小時(shí)，可能就能避免一場(chǎng)危機(jī)。結(jié)合張師傅的情況，我總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：敗血癥觀察重點(diǎn)：突然寒戰(zhàn)（比高熱更危險(xiǎn)）、體溫驟降（提示休克）、意識(shí)模糊（如“認(rèn)不清人”）、血壓＜90/60mmHg、皮膚瘀點(diǎn)/瘀斑。護(hù)理措施：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，配合抽血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期采血陽(yáng)性率高），建立雙靜脈通道（一路補(bǔ)液，一路升壓藥），快速補(bǔ)液（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）。壞死性筋膜炎觀察重點(diǎn)：皮膚由紅變紫黑（缺血壞死）、局部“麻木感”（神經(jīng)壞死）、觸診有捻發(fā)音（細(xì)菌產(chǎn)氣）、疼痛突然減輕（神經(jīng)壞死）。護(hù)理措施：立即禁動(dòng)患肢，急查血常規(guī)+CRP（炎癥指標(biāo)會(huì)驟升）、急診超聲/CT（看筋膜層是否增厚），做好術(shù)前準(zhǔn)備（需廣泛清創(chuàng)）。糖尿病足（針對(duì)合并糖尿病患者）1觀察重點(diǎn)：足部皮膚溫度降低（＜對(duì)側(cè)）、感覺(jué)減退（用棉簽輕觸無(wú)反應(yīng)）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（需用多普勒儀探測(cè)）、出現(xiàn)“襪套樣”麻木（周圍神經(jīng)病變）。2護(hù)理措施：每日用溫水（＜40℃）泡腳（避免燙傷），擦干后涂潤(rùn)膚霜（防皸裂）；選擇寬松軟底鞋（避免磨腳）；告知“別自己剪腳指甲，找家人幫忙”。3張師傅住院期間，我們每天早晚兩次“并發(fā)癥排查”，慶幸的是，他最終未出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)——這離不開(kāi)“早評(píng)估、早干預(yù)”的護(hù)理理念。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，小傷口不能不當(dāng)回事，血糖也得天天測(cè)?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。疾病知識(shí)解釋蜂窩織炎的誘因（皮膚破損、免疫力低下）、表現(xiàn)（紅腫熱痛蔓延），強(qiáng)調(diào)“一旦出現(xiàn)癥狀，24小時(shí)內(nèi)就診”。告知“糖尿病患者是高危人群，控制血糖=降低感染風(fēng)險(xiǎn)”。用藥指導(dǎo)抗生素需足療程（張師傅需口服青霉素V鉀10天，強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥，否則細(xì)菌會(huì)‘卷土重來(lái)’”）。胰島素注射技巧（腹部輪換注射，消毒后等酒精干了再扎）、低血糖識(shí)別（心慌、出冷汗，立即吃糖果）。皮膚護(hù)理STEP03STEP01STEP02避免抓撓紅腫處（即使發(fā)癢，用拍打的方式代替）；穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦）；洗澡時(shí)水溫＜40℃（過(guò)熱加重充血），用溫和沐浴露（避免刺激）。生活方式均衡飲食（每日蛋白質(zhì)≥60g，促進(jìn)愈合），限酒（每周酒精攝入＜100g）；戒煙（吸煙會(huì)收縮血管，影響血運(yùn)）。抬高下肢（休息時(shí)用枕頭墊腳），避免久坐/久站（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）；復(fù)診指導(dǎo)出院后3天復(fù)查血常規(guī)、血糖；01若出現(xiàn)“紅腫擴(kuò)大、發(fā)熱、足部麻木”，立即返院；02遠(yuǎn)期每3個(gè)月查糖化血紅蛋白（目標(biāo)＜7%），每年做下肢血管超聲（篩查動(dòng)脈硬化）。0308總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我深刻體會(huì)到：蜂窩織炎的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)。它需要我們像“偵探”一樣，從患者的每句主訴、每個(gè)體征中捕捉風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)；像“老師”一樣，用通俗的語(yǔ)言教會(huì)患者自我管理；更像“家人”一樣，用共情緩解他們的