第第頁附表1廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校年級班別學(xué)（籍）號學(xué)生基本情況姓名性別民族出生年月身份證號碼戶口性質(zhì)□城鎮(zhèn)□農(nóng)村手機(jī)號碼院系（只需高校學(xué)生填寫）專業(yè)（只需高校學(xué)生填寫）家庭情況家庭人口數(shù)家庭成員在學(xué)人數(shù)贍養(yǎng)人口數(shù)家庭成員失業(yè)人數(shù)1.建檔立卡貧困戶成員□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.最低生活保障家庭成員戶□是□否4.特困職工子女□是□否5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員□是□否6.孤兒□是□否7.父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童□是□否8.父母一方撫養(yǎng)□是□否9.享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象子女□是□否10.因公犧牲警察子女□是□否健康狀況1.本人殘疾□是□否2.學(xué)生本人患重大疾病□是□否家庭信息戶籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居委）（門牌號）郵政編碼家庭電話家庭人均年收入（人民幣元）家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型（只能勾選填其中一項(xiàng)）□1.工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼和其他勞動收入；□2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費(fèi)、失業(yè)保險金；□3.繼承、接受贈予、出租或出售家庭財產(chǎn)獲得的收入；□4.存款及利息，有價證券及紅利、股票等收入；□5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入；□6.贍養(yǎng)費(fèi)、撫(扶)養(yǎng)費(fèi)；□7.自謀職業(yè)收入；□8.其他應(yīng)當(dāng)計入家庭的收入。如無以下情形，只需勾選“否”和填寫“無”1.突發(fā)事件家庭遭受自然災(zāi)害：□是□否；家庭遭受突發(fā)意外事件：□是□否；家庭欠債：□是□否。具體時間：。描述情況內(nèi)容、金額：。2.其他情況：。證明材料學(xué)生或監(jiān)護(hù)人填寫所提交的證件名稱和相關(guān)證明材料：簽章學(xué)生本人已滿16周歲，只需本人簽名；學(xué)生本人未滿16周歲，需由學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽名。本人保證以上所填資料真實(shí)、準(zhǔn)確，并同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進(jìn)行查詢、核對。如虛報資料，本人愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。手寫簽名：年月日本人是學(xué)生的（□父親□母親□監(jiān)護(hù)人），以上所填資料真實(shí)、準(zhǔn)確，同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進(jìn)行查詢、核對。如虛報資料，本人愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手寫簽名：年月日注：1.本表供學(xué)生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定用，可復(fù)印。請如實(shí)填寫，此表連同相關(guān)證明材料交到學(xué)校。2.家庭成員健康狀況主要填寫是否患重大疾病，是否殘疾及等級。3.選擇性項(xiàng)目必須填寫。4.涂改無效。廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表（模板）學(xué)校惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院年級2018級班別護(hù)專1班學(xué)（籍）號18100106學(xué)生基本情況姓名張XX性別女民族漢族出生年月2000年11月身份證號碼XXXXXX戶口性質(zhì)□城鎮(zhèn)?農(nóng)村手機(jī)號碼XXXXX院系（只需高校學(xué)生填寫）護(hù)理系專業(yè)（只需高校學(xué)生填寫）護(hù)理家庭情況家庭人口數(shù)5家庭成員在學(xué)人數(shù)2贍養(yǎng)人口數(shù)1家庭成員失業(yè)人數(shù)1參考指標(biāo)解析和模板錄入表格里的指標(biāo)解析參考指標(biāo)解析和模板錄入表格里的指標(biāo)解析1.建檔立卡貧困戶成員□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.最低生活保障家庭成員戶□是□否4.特困職工子女□是□否5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員□是□否6.孤兒□是□否7.父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童□是□否8.父母一方撫養(yǎng)□是□否9.享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象子女□是□否10.因公犧牲警察子女□是□否以上選擇項(xiàng)目必須提交證明材料以上選擇項(xiàng)目必須提交證明材料健康狀況1.本人殘疾□是□否2.學(xué)生本人患重大疾病□是□否以上選擇項(xiàng)目必須提交證明材料以上選擇項(xiàng)目必須提交證明材料家庭信息戶籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居委）（門牌號）郵政編碼XXXXX家庭電話XXXX家庭人均年收入XXX（人民幣元）家庭人均年收入必須由家庭成員年總收入除以人口數(shù)計算得出，邏輯必須統(tǒng)一家庭人均年收入必須由家庭成員年總收入除以人口數(shù)計算得出，邏輯必須統(tǒng)一家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況成員填寫參照戶口本成員填寫參照戶口本影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型（只能勾選填其中一項(xiàng)）□1.工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼和其他勞動收入；□2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費(fèi)、失業(yè)保險金；□3.繼承、接受贈予、出租或出售家庭財產(chǎn)獲得的收入；□4.存款及利息，有價證券及紅利、股票等收入；□5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入；□6.贍養(yǎng)費(fèi)、撫(扶)養(yǎng)費(fèi)；□7.自謀職業(yè)收入；□8.其他應(yīng)當(dāng)計入家庭的收入。如無以下情形，只需勾選“否”和填寫“無”1.突發(fā)事件家庭遭受自然災(zāi)害：□是□否；家庭遭受突發(fā)意外事件：□是□否；家庭欠債：□是□否。具體時間：最近兩年內(nèi)。描述情況內(nèi)容、金額：具體描述。2.其他情況：時間、事件。證明材料學(xué)生或監(jiān)護(hù)人填寫所提交的證件名稱和相關(guān)證明材料：簽章學(xué)生本人已滿16周歲，只需本人簽名；學(xué)生本人未滿16周歲，需由學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽名。本人保證以上所填資料真實(shí)、準(zhǔn)確，并同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進(jìn)行查詢、核對。如虛報資料，本人愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。手寫簽名：必須手簽?zāi)暝氯毡救耸菍W(xué)生的（□父親□母親□監(jiān)護(hù)人），以上所填資料真實(shí)、準(zhǔn)確，同意授權(quán)相關(guān)部