三門峽市中心醫(yī)院呼吸內科一病區(qū)楊靜

呼吸機撤離及氣管拔管前后護理呼吸機的撤離停機標準停用呼吸機后拔管程序撤機困難的原因及處理撤機時應注意事項停機標準綜合指標生理指標保留氣管插管試停呼吸機后30min后，下述情況應繼續(xù)應用呼吸機綜合指標達到呼吸機治療目的者；神志清醒，反應靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用綜合指標外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現象，無二次開胸的指征；估計拔管后可維持呼吸功能。生理指標PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.下述情況應繼續(xù)應用呼吸機心率每分鐘增快超過10次；經皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；下述情況應繼續(xù)應用呼吸機心率每分鐘增快超過10次；經皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；下述情況應繼續(xù)應用呼吸機肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內必須經氣管導管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%停用呼吸機后拔管程序停機程序拔管程序停機程序短時間呼吸支持，不存在呼吸機撤離問題；呼吸支持時間較長者，停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴重者，應延長間隔時間，減低減少幅度。如有神經系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應單獨建議停機方案。拔管程序拔管前吸盡氣管內分泌物和聚集在咽喉部、口腔內的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。充分吸痰后重新接呼吸機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；快速拔管同時，可3人配合清除氣囊上滯留物，充分清理大氣道。拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。拔管程序撤機困難的原因及處理患者因素呼吸機依賴呼吸機調節(jié)因素患者因素嚴重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現上述情況，應延長呼吸機應用，同時治療并發(fā)癥。呼吸機依賴習慣于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機，有依賴呼吸機的心理；在開始撤離呼吸機之前，為增加患者的信心，也可將臥位機械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。呼吸機調節(jié)因素通氣不足和缺氧，應重新調節(jié)呼吸機；待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機。撤機時應注意事項宜在上午、工作人員較多的情況下進行，以便必要時搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機；呼吸和循環(huán)指標符合撤機要求；在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機；停用呼吸機后應繼續(xù)給氧。常規(guī)處理嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現象，拔管后30min復查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應用地塞米松或普米克令舒吸入溶液霧化吸入；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；常規(guī)處理減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術后有肺部并發(fā)癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應嚴格限制補液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；常規(guī)處理頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側各5min;拔管后常見的缺氧原因和處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質水腫、灌注肺恢復期、肺順應性降低等，應持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經鼻導管吸痰，應用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；二次氣管插管二次插管指征二次插管的注意事項二次插管指征出現煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動明顯等呼吸困難表現；血氣檢驗：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現心率失常；拔管