特殊臨床情況和特殊類型的糖尿病診斷和管理要點(diǎn)2026糖尿病是一組碳水化合物代謝紊亂的代謝性疾病，由于糖異生和糖原分解異常，葡萄糖既無法充分作為能量來源被利用，又會過度生成，最終導(dǎo)致高血糖（1）。通過檢測靜脈血漿葡萄糖濃度升高或血液糖化血紅蛋白（A1C）水平升高，可診斷糖尿病。臨床上，糖尿病通常分為若干類型（如

1

型糖尿病、2

型糖尿病、妊娠期糖尿病，以及由其他原因引起的特定類型糖尿病，如單基因糖尿病、外分泌胰腺疾病相關(guān)糖尿病、高危藥物相關(guān)糖尿病等）（2）。本部分主要為特殊臨床情況下的糖尿病和主要特殊類型糖尿病1.全身性抗癌治療誘導(dǎo)的糖尿病建議2.19

對于即將開始使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）（包括抗

PD-1

或抗PD-L1

治療藥物，如

nivolumab、pembrolizumab、avelumab）、磷脂酰肌醇

3-

激酶

α（PI3Kα）抑制劑（如alpelisib、inavolisib）或哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑（如

everolimus）進(jìn)行癌癥治療的個體，應(yīng)告知其高血糖和高血糖危象的風(fēng)險、癥狀和體征。E

級證據(jù)2.20

對于使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的個體，應(yīng)在治療開始前、每次就診時，或在治療期間及治療結(jié)束后出現(xiàn)高血糖癥狀和體征時，檢測空腹或隨機(jī)血漿葡萄糖。E

級證據(jù)2.21

對于使用磷脂酰肌醇

3-

激酶

α（PI3Kα）抑制劑的個體，應(yīng)在治療開始前檢測空腹或隨機(jī)血漿葡萄糖和

A1C；治療前

2

周每周檢測隨機(jī)血漿葡萄糖，之后治療期間每

4

周檢測一次。C

級證據(jù)考慮在治療期間每

3

個月檢測一次

A1C。E

級證據(jù)2.22

對于使用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑的個體，應(yīng)在治療開始前及治療期間每次就診時，檢測空腹或隨機(jī)血漿葡萄糖?？紤]在治療期間每

3

個月檢測一次

A1C。C

級證據(jù)急性和慢性內(nèi)分泌疾病是癌癥治療相關(guān)不良事件的重要組成部分（125）。在接受全身性抗癌治療的患者中，15%-50%

會出現(xiàn)高血糖，這可能是化療藥物（如白消安）的直接作用，或與頻繁聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素相關(guān)（126）；高血糖是癌癥及治療相關(guān)不良結(jié)局的風(fēng)險因素（127,128）。在此背景下，接受化療、糖皮質(zhì)激素治療、免疫治療或磷脂酰肌醇

3-

激酶（PI3K）/Akt/

哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路抑制劑治療的個體，應(yīng)接受高血糖癥狀和血糖檢測工具的教育與咨詢。具體而言，關(guān)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）：PD-1

抑制劑（如

nivolumab）、PD-L1

抑制劑（如

durvalumab），以及在較小程度上，抗

CTLA-4

抗體（如

ipilimumab），除了引起其他免疫相關(guān)不良事件外，還可能導(dǎo)致新發(fā)自身免疫性糖尿病。免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘導(dǎo)的自身免疫性糖尿病發(fā)生率為

0.6%-1.4%，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒（DKA），且?guī)缀蹙杞K身胰島素治療（129）。盡管發(fā)病高峰出現(xiàn)在治療開始后

2-3

個月內(nèi)（67,130），但免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘導(dǎo)的糖尿病可在治療期間任何時間發(fā)生，甚至在停藥后也有報道（65,130）。與新發(fā)

1

型糖尿病患者類似，發(fā)生免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘導(dǎo)的糖尿病的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科，并接受適當(dāng)?shù)奶悄虿∽晕夜芾斫逃?。因此，在治療開始前及每次就診時（或在出現(xiàn)高血糖癥狀時）檢測空腹或隨機(jī)血漿葡萄糖，是提高醫(yī)護(hù)人員對免疫檢查點(diǎn)抑制劑代謝風(fēng)險認(rèn)知、降低糖尿病酮癥酸中毒（DKA）就診風(fēng)險的合理方法。未來，進(jìn)一步的流行病學(xué)研究和基于

HLA

的風(fēng)險預(yù)測評分驗(yàn)證，可能為針對性篩查策略提供指導(dǎo)。磷脂酰肌醇

3-

激酶

α（PI3Kα）抑制劑（如alpelisib、inavolisib）已獲批用于晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。關(guān)鍵試驗(yàn)表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用

PI3Kα

抑制劑可帶來生存獲益，但也會導(dǎo)致高達(dá)

36%

的受試者出現(xiàn)

3

級或

4

級高血糖，這是藥物停用的最常見原因（131,132）。一項(xiàng)對

3

期隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中不良事件的回顧性分析顯示，alpelisib

誘導(dǎo)的高血糖中位發(fā)病時間為

13

天，最長可達(dá)約

1

年（133）?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，建議在治療開始前檢測空腹和隨機(jī)血漿葡萄糖；治療前

2

周每周監(jiān)測隨機(jī)血漿葡萄糖，之后每

4

周監(jiān)測一次，若期間出現(xiàn)高血糖癥狀則需提前監(jiān)測。也可考慮每

3

個月檢測一次

A1C，但需注意單獨(dú)使用

A1C

可能無法捕捉到

PI3Kα

抑制劑相關(guān)的早期高血糖峰值。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑（如

everolimus）與不同嚴(yán)重程度的高血糖相關(guān)，但無明確的發(fā)病高峰。一項(xiàng)納入

9

項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中

3900

名使用everolimus

治療患者的大型薈萃分析顯示，所有級別高血糖的發(fā)生率高達(dá)

27%，3-4

級高血糖發(fā)生率為

2.5%（134）。一項(xiàng)針對接受

everolimus

治療癌癥患者的單中心回顧性隊列研究顯示，高血糖的中位發(fā)病時間為5-6

個月，但發(fā)病時間分布范圍廣，從治療開始后數(shù)周至數(shù)年不等（135）。由于高血糖發(fā)病時間無明確規(guī)律，在使用

mTOR

抑制劑治療前及治療期間每次就診時，均應(yīng)檢測空腹或隨機(jī)血漿葡萄糖，若出現(xiàn)高血糖癥狀則需提前檢測；也可考慮每

3

個月檢測一次

A1C。此外，Akt

抑制劑（如

capivasertib）和抗體藥物偶聯(lián)物（如

enfortumabvedotin）也可能導(dǎo)致高血糖，但本文暫不討論。2.胰腺性糖尿病或外分泌胰腺疾病相關(guān)糖尿病建議2.23

急性胰腺炎發(fā)作后

3-6

個月內(nèi)，應(yīng)篩查患者是否存在糖尿病，之后每年篩查一次。慢性胰腺炎患者應(yīng)每年篩查糖尿病。E

級證據(jù)胰腺性糖尿?。ㄒ卜Q為胰源性糖尿病或

3c

型糖尿病），是指在外分泌胰腺功能不全的背景下，胰腺組織結(jié)構(gòu)（如正常胰腺組織破壞或切除）和胰島素分泌功能同時受損所致的糖尿病，常被誤診為

2

型糖尿病。其病因多樣，包括胰腺炎（急性和慢性胰腺炎癥及相關(guān)纖維化導(dǎo)致功能性外分泌和內(nèi)分泌胰腺組織喪失）、創(chuàng)傷或胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化（本章后續(xù)討論）、血色病、纖維鈣化性胰腺炎、罕見遺傳性疾病，以及特發(fā)性類型（2）；因此，“胰腺性糖尿病”

是更合適的總稱（136）。急性胰腺炎（即使單次發(fā)作）和慢性胰腺炎均可能導(dǎo)致胰腺炎后糖尿?。?37）。胰腺性糖尿病的一個顯著特征是合并胰腺外分泌功能不全（可通過檢測糞便彈性蛋白酶，篩查急性和慢性胰腺炎患者是否存在外分泌胰腺功能不全）、胰腺病理性影像學(xué)表現(xiàn)（內(nèi)鏡超聲、磁共振成像

[MRI]、計算機(jī)斷層掃描

[CT]），且無

1

型糖尿病相關(guān)自身免疫證據(jù)（138-141）。胰腺性糖尿病患者發(fā)生微血管并發(fā)癥的風(fēng)險，似乎與其他類型糖尿病相似。對于胰腺炎合并糖尿病的患者，應(yīng)避免使用可能增加胰腺炎風(fēng)險的降糖藥物（即基于腸促胰素的藥物）?？煽紤]早期啟動胰島素治療。在胰腺切除術(shù)背景下，對于特定的難治性慢性胰腺炎患者，可在?？浦行目紤]胰島自體移植，以完全或部分保留內(nèi)源性胰島功能和胰島素分泌（142,143）。3.囊性纖維化相關(guān)糖尿病建議2.24a

所有囊性纖維化患者應(yīng)從

10

歲開始，每年篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD），首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。B

級證據(jù)2.24b

若口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）不可行，可將

A1C

作為兩步篩查策略的替代方法。A1C

在

5.5%-6.4%（37-47mmol/mol）的個體，應(yīng)在

3

個月內(nèi)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。C

級證據(jù)

A1C≥6.5%（≥48mmol/mol）符合囊性纖維化相關(guān)糖尿病（CFRD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。B

級證據(jù)2.25

囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）確診后

5

年起，建議每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥。E

級證據(jù)囊性纖維化是一種常染色體隱性遺傳性多系統(tǒng)疾病，由編碼囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）蛋白的基因突變引起。囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）是囊性纖維化患者常見的合并癥，與

1

型或

2

型糖尿病不同，且常伴隨胰腺外分泌功能不全（144）。囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）在青少年中的發(fā)生率約為

20%，在成人中的發(fā)生率約為

50%（145），且與營養(yǎng)不良、發(fā)病率升高和死亡率增加相關(guān)（146）。盡管胰島素分泌不足是囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）的主要缺陷，但在合并疾病和使用糖皮質(zhì)激素治療的情況下，也可能出現(xiàn)胰島素抵抗?，F(xiàn)行指南建議，囊性纖維化患者從

10

歲開始篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）。。盡管

10

歲前篩查糖尿病可識別出糖耐量受損（IGT）進(jìn)展為囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）的風(fēng)險，但尚無證據(jù)表明該篩查可改善患者的體重、身高、BMI

或肺功能（145）?；诳诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）較高的預(yù)測價值（147），若可行，建議所有囊性纖維化患者每年進(jìn)行一次

OGTT

篩查。然而，目前囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）篩查指南的依從性較差，僅

30%-40%

的成年囊性纖維化患者每年進(jìn)行

OGTT

篩查（148,149）。在此背景下，其他專業(yè)組織主張將

A1C

作為兩步篩查策略的一部分，以替代

OGTT，提高

OGTT

的診斷效率（150）。具體而言，一項(xiàng)針對

256

名

10-18

歲社區(qū)囊性纖維化患者的回顧性研究，評估了

OGTT

與

A1C

的診斷效能，結(jié)果顯示：A1C

為

5.5%

和

5.8%

時，檢測

OGTT

確診的囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）的靈敏度分別為

91%

和

95%（151）；A1C

為

5.5%

時，對囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）的陰性預(yù)測值約為

98%，因此A1C

可作為有效的一線篩查工具，用于識別無需進(jìn)一步

OGTT

檢測的囊性纖維化患者。在這種替代年度

OGTT

的篩查框架中，僅

A1C

為5.5%-6.4%

的囊性纖維化患者需進(jìn)行

OGTT。A1C≥6.5%（≥48mmol/mol）符合囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（152-154），確診后需進(jìn)行驗(yàn)證試驗(yàn)（首選重復(fù)

A1C

或

OGTT，因?yàn)榭崭寡獫{葡萄糖

[FPG]

在囊性纖維化患者中的靈敏度較低）。無論年齡大小，體重下降或未達(dá)到預(yù)期體重增長均是囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）的風(fēng)險因素，應(yīng)及時啟動篩查（152,153）。囊性纖維化基金會患者登記系統(tǒng)（155）對

3553

名囊性纖維化患者（其中

13%

患有囊性纖維化相關(guān)糖尿病

[CFRD]）的評估顯示，早期診斷和治療囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）與肺功能保留相關(guān)。盡管持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）（156）在捕捉早期血糖異常方面可能比

OGTT

更靈敏，但目前缺乏經(jīng)驗(yàn)證的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）閾值或指標(biāo)用于診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD），因此暫不建議在研究環(huán)境外將持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）作為篩查工具（145）。目前尚無充分證據(jù)表明，基于高效

CFTR

調(diào)節(jié)劑治療（使用小分子化合物直接糾正

CFTR

通道的根本缺陷并恢復(fù)通道功能）的應(yīng)用，需要調(diào)整囊性纖維化相關(guān)糖尿病（CFRD）的篩查方案（145）。目前關(guān)于囊性纖維化相關(guān)糖尿病（CFRD）最佳治療方案的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）患者應(yīng)使用胰島素治療，以達(dá)到個體化血糖控制目標(biāo)。更多信息見第

9

章

“血糖控制的藥物治療方法”。4.移植后糖尿病建議2.26

器官移植后，應(yīng)篩查患者是否存在高血糖。移植后糖尿?。≒TDM）的正式診斷，最好在患者免疫抑制方案穩(wěn)定且無急性感染的情況下進(jìn)行。B

級證據(jù)2.27

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）是診斷移植后糖尿病（PTDM）的首選試驗(yàn)。B

級證據(jù)2.28

應(yīng)選擇對患者和移植物存活結(jié)局最佳的免疫抑制方案，無需考慮移植后糖尿?。≒TDM）風(fēng)險。E

級證據(jù)文獻(xiàn)中使用多種術(shù)語描述器官移植后的糖尿病狀態(tài)（157）?！耙浦埠笮掳l(fā)糖尿?。∟ODAT）”

特指移植后新發(fā)的糖尿病，不包括移植前未確診的糖尿病患者，以及移植后高血糖在出院時已緩解的患者（158）。另一個術(shù)語

“移植后糖尿?。≒TDM）”（158,159），指移植后發(fā)生的糖尿病，無論糖尿病起病時間。移植后糖尿?。≒TDM）的臨床重要性在于，它是實(shí)體器官移植患者心血管疾病和慢性腎臟病的重要風(fēng)險因素（157）。移植后早期高血糖非常常見，約

90%

的腎移植受者在移植后最初幾周內(nèi)會出現(xiàn)高血糖（158-161）。多數(shù)情況下，這種由應(yīng)激或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖會在出院時緩解（161,162）。盡管免疫抑制治療是移植后糖尿?。≒TDM）發(fā)生的主要誘因，但移植排斥的風(fēng)險遠(yuǎn)高于移植后糖尿?。≒TDM），因此糖尿病醫(yī)護(hù)人員的核心職責(zé)是：無論采用何種免疫抑制方案，均需對高血糖進(jìn)行恰當(dāng)治療（158）。移植后糖尿?。≒TDM）的風(fēng)險因素涵蓋兩方面：一是普通糖尿病的風(fēng)險因素，如年齡、糖尿病家族史、肥胖；二是移植特異性因素，如免疫抑制劑的使用（163-165）。盡管移植后早期高血糖是后續(xù)發(fā)生移植后糖尿病（PTDM）的重要風(fēng)險因素，但該疾病的正式診斷需滿足兩個條件：受者已處于維持性免疫抑制方案穩(wěn)定期（通常為移植后

3

個月），且無急性感染（158,161-163,166）。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）是移植后

3

個月起診斷移植后糖尿?。≒TDM）的推薦試驗(yàn)（158）。不過，通過空腹血漿葡萄糖（FPG）和

/

或

A1C

篩查，可識別出需進(jìn)一步評估的高風(fēng)險個體，從而減少口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的總體檢測量。目前，關(guān)于移植后糖尿?。≒TDM）患者使用降糖藥物的短期和長期療效，隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）數(shù)據(jù)較為有限（163,167,168）。多數(shù)研究表明，移植后出現(xiàn)高血糖及移植后糖尿?。≒TDM）的患者，其排斥反應(yīng)、感染和再住院發(fā)生率均顯著更高（161,163,169）。在住院期間，胰島素治療是控制高血糖和糖尿病的首選方案，且出院后可繼續(xù)使用。非胰島素類降糖藥物也可用于長期管理，藥物選擇需綜合考量三方面因素：藥物自身的副作用譜、與受者免疫抑制方案的潛在相互作用，以及對移植后糖尿?。≒TDM）患者潛在的心血管和腎臟保護(hù)獲益（163）。更多用藥細(xì)節(jié)詳見第

9

章

“血糖控制的藥物治療方法”。5.單基因糖尿病綜合征建議2.29a

無論當(dāng)前年齡，所有在出生后

6

個月內(nèi)確診糖尿病的患者，均需進(jìn)行新生兒糖尿病基因檢測。A

級證據(jù)2.29b

對于兒童和青少年，若不具備

1

型或

2

型糖尿病的典型特征，且家族中存在連續(xù)多代糖尿病病史（提示常染色體顯性遺傳模式），應(yīng)進(jìn)行青少年發(fā)病的成人型糖尿?。∕ODY）基因檢測。A

級證據(jù)2.29c

上述兩種情況均建議咨詢糖尿病遺傳學(xué)?？浦行?，以明確基因突變的臨床意義，并制定后續(xù)評估、治療及遺傳咨詢的最佳方案。E

級證據(jù)單基因缺陷導(dǎo)致的糖尿病占比不足

5%（170），主要分為兩類：一類是

β

細(xì)胞功能障礙相關(guān)疾?。ㄈ缧律鷥禾悄虿　⑶嗌倌臧l(fā)病的成人型糖尿病

[MODY]），另一類是胰島素抵抗綜合征（如單基因脂肪營養(yǎng)不良）。表

2.7列出了單基因糖尿病的最常見病因，完整病因列表可參考《內(nèi)分泌疾病的基因診斷》（171）及國際兒童青少年糖尿病學(xué)會（ISPAD）2022

年臨床實(shí)踐共識指南（170）。單基因糖尿病的診斷要點(diǎn)兒童及成年早期確診糖尿病的患者，若存在以下特征，需考慮單基因糖尿病的可能性：出生后

6

個月內(nèi)確診糖尿病（170,172）；糖尿病無

1

型或

2

型糖尿病的典型特征（糖尿病相關(guān)自身抗體陰性、無肥胖、無其他代謝異常，尤其家族糖尿病史顯著）；空腹高血糖程度較輕且穩(wěn)定（100-150mg/dL[5.6-8.5mmol/L]），A1C

穩(wěn)定在

5.6%-7.6%（38-60mmol/mol），尤其無肥胖者。新生兒糖尿病出生后

6

個月內(nèi)發(fā)生的糖尿病稱為新生兒糖尿病，約

80%-85%

的病例可追溯到單基因病因（32,172-175）。6

個月后發(fā)生新生兒糖尿病的情況罕見，而自身免疫性

1

型糖尿病極少在

6

個月前發(fā)病。新生兒糖尿病分為暫時性和永久性兩類：暫時性新生兒糖尿?。鹤畛Ｒ姴∫蚴?/p>

6

號染色體

q24

區(qū)域基因過度表達(dá)，約半數(shù)病例會復(fù)發(fā)，部分患者可通過非胰島素藥物治療；永久性新生兒糖尿?。褐饕?/p>

β

細(xì)胞

KATP

通道的

Kir6.2

亞基（KCNJ11

基因）和

SUR1

亞基（ABCC8

基因）的常染色體顯性突變引起。美國糖尿病協(xié)會（ADA）與歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）聯(lián)合發(fā)布的

1

型糖尿病共識報告建議：無論當(dāng)前年齡，所有在

6

個月內(nèi)確診糖尿病的個體均需進(jìn)行基因檢測（32）。正確診斷具有關(guān)鍵臨床意義

——30%-50%

的

KATP

通道相關(guān)新生兒糖尿病患者，使用大劑量口服磺脲類藥物替代胰島素治療后，血糖控制可顯著改善。胰島素基因（INS）突變是永久性新生兒糖尿病的第二大常見病因，這類患者的首選治療方案為胰