2025年醫(yī)保政策考試題庫及答案——醫(yī)保知識(shí)宣傳解讀解析一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題2分，共60分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象不包括（）A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍未參加職工醫(yī)保的居民B.持有居住證的非戶籍常住人口C.在校大中專學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：D2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率統(tǒng)一調(diào)整為（）A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B（注：2025年全國統(tǒng)一將單位繳費(fèi)率由原各地差異的6%-10%統(tǒng)一調(diào)整為8%，個(gè)人繳費(fèi)率保持2%不變）3.2025年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)比2024年提高（）元A.30B.40C.50D.60答案：A（2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年680元，較2024年提高30元）4.參保人員首次參加職工醫(yī)保的待遇等待期不得超過（）A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（2025年新規(guī)將職工醫(yī)保待遇等待期統(tǒng)一縮短至不超過3個(gè)月，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，可按規(guī)定享受待遇）5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行的“就醫(yī)地目錄”不包括（）A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)答案：D（異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，報(bào)銷比例由參保地規(guī)定）6.2025年國家醫(yī)保藥品目錄新增藥品中，罕見病用藥占比不得低于（）A.10%B.15%C.20%D.25%答案：C（2025年目錄調(diào)整強(qiáng)調(diào)優(yōu)先納入罕見病、兒童用藥及重大疾病創(chuàng)新藥，新增藥品中罕見病用藥占比不低于20%）7.門診慢特病“雙通道”管理中，“雙通道”指（）A.醫(yī)院門診和定點(diǎn)零售藥店B.一級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院C.線上問診和線下就診D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)答案：A（“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足慢特病患者用藥需求）8.2025年DRG/DIP支付方式覆蓋的住院病例比例需達(dá)到（）A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C（2025年全面深化支付方式改革，要求統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP覆蓋住院病例比例不低于90%）9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)的處罰不包括（）A.責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用B.處違規(guī)費(fèi)用2倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月D.吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證答案：D（基金監(jiān)管處罰以經(jīng)濟(jì)處罰和協(xié)議處理為主，吊銷執(zhí)業(yè)許可證屬于衛(wèi)生健康部門職責(zé)）10.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）A.配偶參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)B.本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥C.父母在民營(yíng)醫(yī)院的體檢費(fèi)用D.子女在口腔診所的正畸費(fèi)用答案：D（個(gè)人賬戶可支付家庭成員基本醫(yī)療費(fèi)用，但美容、正畸等非基本醫(yī)療項(xiàng)目不得使用）11.2025年醫(yī)保電子憑證的激活率需達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)的（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C（2025年信息化建設(shè)目標(biāo)要求醫(yī)保電子憑證激活率不低于80%，實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”）12.居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿5年的，住院報(bào)銷比例可提高（）個(gè)百分點(diǎn)A.1B.2C.3D.4答案：B（2025年建立居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，連續(xù)繳費(fèi)滿5年提高2%，滿10年提高5%）13.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理的，營(yíng)業(yè)面積需不小于（）平方米A.30B.40C.50D.60答案：C（2025年協(xié)議管理新規(guī)要求藥店?duì)I業(yè)面積不小于50平方米，配備至少2名執(zhí)業(yè)藥師）14.參保人員因急診搶救未備案異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A（未備案異地就醫(yī)的，普通情況降低10%，急診搶救降低5%）15.2025年大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A（大病保險(xiǎn)起付線進(jìn)一步降低至居民人均可支配收入的30%，較2024年下降10個(gè)百分點(diǎn)）16.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”由醫(yī)?；鹬Ц叮ǎ〢.70%B.80%C.90%D.100%答案：D（甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍，乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例）17.2025年新增的門診慢特病病種不包括（）A.阿爾茨海默病B.肺動(dòng)脈高壓C.銀屑病D.近視矯正答案：D（門診慢特病聚焦慢性病、重大疾病，近視矯正屬于非基本醫(yī)療項(xiàng)目）18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)?；鸬?，對(duì)直接責(zé)任醫(yī)師（）A.暫停醫(yī)保服務(wù)1年B.取消醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格C.處5萬元以下罰款D.通報(bào)批評(píng)答案：A（對(duì)責(zé)任醫(yī)師采取暫停醫(yī)保服務(wù)1-5年的處理措施，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法）19.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的（）A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：C（職工醫(yī)保最高支付限額提高至年平均工資的8倍，居民醫(yī)保提高至人均可支配收入的6倍）20.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期最短為（）A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（2025年簡(jiǎn)化備案流程，臨時(shí)就醫(yī)備案有效期最短3個(gè)月，長(zhǎng)期備案無固定期限）21.醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存率應(yīng)控制在（）以內(nèi)A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A（強(qiáng)化基金預(yù)算管理，要求當(dāng)期結(jié)存率不超過5%，累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)保持在6-12個(gè)月）22.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”供應(yīng)保障率需達(dá)到（）A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D（確保談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的供應(yīng)，保障率不低于95%）23.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的體檢費(fèi)用，醫(yī)?；穑ǎ〢.全額支付B.部分支付C.不予支付D.按比例支付答案：C（體檢屬于非治療性項(xiàng)目，不在醫(yī)保支付范圍）24.2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與（）部門數(shù)據(jù)互聯(lián)A.稅務(wù)、銀行B.教育、民政C.公安、衛(wèi)生健康D.以上都是答案：D（2025年建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，與稅務(wù)、銀行、公安、衛(wèi)生健康、民政等多部門數(shù)據(jù)共享）25.定點(diǎn)零售藥店通過串換藥品套取基金的，首次發(fā)現(xiàn)可處違規(guī)費(fèi)用（）倍罰款A(yù).1-2B.2-5C.5-10D.10-20答案：B（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，首次違規(guī)處2-5倍罰款，再次違規(guī)暫停協(xié)議或解除）26.2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）元A.380B.400C.420D.450答案：A（2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，較2024年提高30元）27.參保人員因第三人責(zé)任造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；穑ǎ〢.先行支付B.不予支付C.部分支付D.全額支付答案：B（應(yīng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮谌瞬恢Ц痘驘o法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц逗笞穬敚?8.2025年醫(yī)保電子憑證支持的功能不包括（）A.醫(yī)保繳費(fèi)B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)理賠需通過保險(xiǎn)公司渠道）29.門診統(tǒng)籌年度最高支付限額2025年不低于（）元A.1500B.2000C.2500D.3000答案：B（2025年門診統(tǒng)籌待遇提升，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額不低于2000元，職工醫(yī)保不低于3000元）30.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，飛行檢查的啟動(dòng)主體是（）A.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門B.省級(jí)醫(yī)保部門C.國家醫(yī)保局D.衛(wèi)生健康部門答案：C（飛行檢查由國家醫(yī)保局或其委托的省級(jí)醫(yī)保部門組織實(shí)施，不提前通知）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍包括（）A.農(nóng)村居民B.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民C.新生兒D.在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人答案：ABC（在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人應(yīng)參加職工醫(yī)保，D選項(xiàng)錯(cuò)誤）2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括（）A.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)B.配偶在定點(diǎn)藥店購買的高血壓藥C.父母參加大病保險(xiǎn)的保費(fèi)D.子女在私立醫(yī)院的牙科治療費(fèi)用答案：ABC（私立醫(yī)院牙科治療如屬于非基本醫(yī)療項(xiàng)目，不得使用個(gè)人賬戶，D選項(xiàng)錯(cuò)誤）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“五個(gè)統(tǒng)一”包括（）A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)C.統(tǒng)一結(jié)算方式D.統(tǒng)一信息系統(tǒng)答案：ACD（“五個(gè)統(tǒng)一”指統(tǒng)一備案管理、統(tǒng)一結(jié)算流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，待遇標(biāo)準(zhǔn)由參保地規(guī)定，B選項(xiàng)錯(cuò)誤）4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的調(diào)入原則包括（）A.臨床必需、安全有效B.價(jià)格合理、具有可及性C.優(yōu)先納入抗癌藥D.已被納入國家基本藥物目錄答案：ABCD（目錄調(diào)整遵循“?；尽?qiáng)基礎(chǔ)、可持續(xù)”原則，ABCD均為調(diào)入條件）5.醫(yī)保基金不予支付的情形包括（）A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的C.在境外就醫(yī)的D.因本人過錯(cuò)導(dǎo)致的意外傷害答案：ABC（因本人過錯(cuò)導(dǎo)致的意外傷害屬于醫(yī)保支付范圍，D選項(xiàng)錯(cuò)誤）6.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結(jié)算D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移答案：ABCD（醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”，覆蓋參保、備案、結(jié)算、轉(zhuǎn)移等全流程）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議義務(wù)包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄B.合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)C.為參保人員提供虛假病歷D.定期向醫(yī)保部門報(bào)送數(shù)據(jù)答案：ABD（提供虛假病歷屬于違規(guī)行為，C選項(xiàng)錯(cuò)誤）8.2025年門診慢特病管理的優(yōu)化措施包括（）A.擴(kuò)大病種范圍至40種以上B.取消年度起付線C.實(shí)行“一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效”D.推行“一站式”結(jié)算答案：ACD（2025年門診慢特病取消的是“多次重復(fù)認(rèn)定”，部分地區(qū)保留起付線，B選項(xiàng)錯(cuò)誤）9.DIP支付方式的特點(diǎn)包括（）A.按病種分值付費(fèi)B.結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)C.適用于所有住院病例D.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本答案：ABD（DIP主要適用于普通住院病例，急診、重癥等特殊病例可單獨(dú)結(jié)算，C選項(xiàng)錯(cuò)誤）10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）A.虛假住院B.串換藥品C.過度檢查D.個(gè)人賬戶套現(xiàn)答案：ABCD（基金監(jiān)管覆蓋所有可能套取基金的行為，ABCD均為重點(diǎn)）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，屬于自愿參保。（）答案：√2.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到25年（男）或20年（女）的，退休后可享受終身醫(yī)保待遇，繳費(fèi)年限全國統(tǒng)一。（）答案：×（繳費(fèi)年限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，國家僅提出男25年、女20年的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)）3.參保人員異地就醫(yī)未備案的，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。（）答案：×（未備案可報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低10%，急診搶救降低5%）4.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需先由個(gè)人自付10%-30%，剩余部分按比例報(bào)銷。（）答案：√5.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?？ㄤN售化妝品。（）答案：×（醫(yī)保卡僅限購買藥品、醫(yī)療器械等醫(yī)療用品，化妝品屬于非醫(yī)療用品）6.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I商業(yè)健康保險(xiǎn)。（）答案：×（醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫坏糜糜谏虡I(yè)保險(xiǎn)）7.參保人員死亡后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可依法繼承。（）答案：√8.DRG支付方式是按病種分組付費(fèi)，同一組病例的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。（）答案：√9.2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)參保信息“跨省通辦”。（）答案：√10.參保人員通過偽造診斷證明騙取醫(yī)保待遇的，屬于欺詐騙保行為，需承擔(dān)法律責(zé)任。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別。答案：（1）籌資機(jī)制：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，繳費(fèi)與工資掛鉤；居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助組成，實(shí)行定額繳費(fèi)。（2）保障水平：職工醫(yī)保待遇更高，住院報(bào)銷比例一般在80%-90%，居民醫(yī)保在70%-80%；職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，居民醫(yī)保無（或僅有少量門診賬戶）。（3）繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保退休后滿足繳費(fèi)年限可免繳，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。（4）覆蓋人群：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人員。2.2025年門診統(tǒng)籌待遇提升的具體措施有哪些？答案：（1）擴(kuò)大覆蓋范圍：將所有參保人員納入門診統(tǒng)籌，取消戶籍限制。（2）提高報(bào)銷比例：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例不低于70%，居民醫(yī)保不低于60%。（3）提升年度限額：職工醫(yī)保年度限額不低于3000元，居民醫(yī)保不低于2000元。（4）簡(jiǎn)化報(bào)銷流程：推行“一站式”結(jié)算，取消紙質(zhì)報(bào)銷單據(jù)。（5）擴(kuò)大藥品范圍：將更多常見病、慢性病藥品納入門診統(tǒng)籌支付。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“五個(gè)統(tǒng)一”的具體內(nèi)容是什么？答案：（1）統(tǒng)一備案管理：全國實(shí)行統(tǒng)一的備案渠道（線上+線下）和備案材料清單。（2）統(tǒng)一結(jié)算流程：就醫(yī)地與參保地采用相同的費(fèi)用清算規(guī)則。（3）統(tǒng)一信息系統(tǒng)：依托全國醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。（4）統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)：使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目編碼。（5）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)：制定全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范。4.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的核心要點(diǎn)。答案：（1）調(diào)整頻率：每年調(diào)整1次，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)調(diào)盡調(diào)”。（2）調(diào)入優(yōu)先：優(yōu)先納入臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的新藥，特別是罕見病用藥、兒童用藥、重大疾病創(chuàng)新藥。（3）調(diào)出機(jī)制：對(duì)療效不明確、存在安全隱患、價(jià)格虛高的藥品及時(shí)調(diào)出。（4）談判準(zhǔn)入：對(duì)專利期內(nèi)的高價(jià)藥品通過談判降低價(jià)格后納入目錄。（5）落地監(jiān)測(cè)：要求各省在目錄發(fā)布后3個(gè)月內(nèi)完成落地，確保藥品可及性。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制的具體內(nèi)涵是什么？答案：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”指醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同監(jiān)管：（1）醫(yī)保端：完善支付方式改革，通過DRG/DIP付費(fèi)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。（2）醫(yī)療端：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)管，規(guī)范診療服務(wù)。（3）醫(yī)藥端：強(qiáng)化藥品和耗材集中帶量采購，控制藥品價(jià)格虛高。三方通過信息共享、聯(lián)合檢查、協(xié)同處置，形成監(jiān)管合力，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。五、案例分析題（共2題，每題15分