麻醉免責協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因[具體病情]需要接受麻醉服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協(xié)商，就麻醉服務相關事宜達成如下協(xié)議：一、服務內容1.甲方為乙方提供麻醉服務，具體包括但不限于麻醉前評估、麻醉實施、麻醉中監(jiān)測與管理、麻醉后復蘇等全過程服務。2.甲方應根據乙方的病情、身體狀況等因素，制定個性化的麻醉方案，并確保麻醉服務的安全、有效。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、過敏史等相關信息，以便準確評估麻醉風險。按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范收取麻醉服務費用。2.義務配備具備相應資質和經驗的麻醉專業(yè)人員為乙方提供服務。在麻醉實施前，向乙方或其家屬充分說明麻醉的目的、方法、可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥等情況，并取得乙方或其家屬的書面同意。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保麻醉服務質量。在麻醉過程中，密切觀察乙方的生命體征和病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的異常情況，并采取必要的救治措施。麻醉結束后，負責對乙方進行復蘇和監(jiān)護，確保乙方安全度過麻醉恢復期。按照規(guī)定妥善保管與麻醉服務相關的病歷資料，包括麻醉記錄、監(jiān)測數據等。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解麻醉服務的相關信息，包括麻醉方法、風險、并發(fā)癥等。對甲方提供的麻醉服務不滿意時，有權提出意見和建議。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求配合進行各項檢查和準備工作，如簽署麻醉同意書、進行術前禁食禁水等。在麻醉過程中，保持安靜，配合甲方的操作和指令。按照本協(xié)議約定支付麻醉服務費用。三、費用及支付方式1.乙方應向甲方支付麻醉服務費用共計人民幣[X]元。2.支付方式：乙方應在[具體支付時間]前，將上述費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。四、風險告知與免責聲明1.雖然甲方將盡最大努力確保麻醉服務的安全，但由于麻醉本身存在一定的風險，可能會出現(xiàn)以下情況：麻醉藥物過敏反應，表現(xiàn)為皮疹（具體癥狀）、瘙癢（具體癥狀）、呼吸困難（具體癥狀）等，嚴重時可能導致過敏性休克，危及生命。呼吸抑制，可出現(xiàn)呼吸頻率減慢（具體數值）、潮氣量減少（具體數值），導致缺氧，引起意識障礙、心律失常等并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為血壓下降（具體數值）、心率減慢（具體數值），可能導致重要臟器供血不足，引發(fā)心、腦、腎等器官功能損害。惡心、嘔吐，可能導致誤吸，引起肺部感染等嚴重后果。神經損傷，如局部麻醉可能導致穿刺部位周圍神經損傷，出現(xiàn)肢體麻木（具體部位及癥狀）、感覺減退（具體部位及癥狀）等，全身麻醉可能因長時間壓迫導致神經受壓損傷，恢復情況因人而異，部分患者可能遺留永久性神經功能障礙。術后認知功能障礙，表現(xiàn)為記憶力減退（具體癥狀）、注意力不集中（具體癥狀）、定向力障礙（具體癥狀）等，多見于老年患者及長時間手術患者，恢復時間不確定，部分患者可能無法完全恢復至術前狀態(tài)。其他難以預見、防范和避免的并發(fā)癥或意外情況。2.乙方充分理解并知曉上述麻醉風險，自愿接受麻醉服務。乙方在此明確表示，對于因麻醉過程中可能出現(xiàn)的上述風險及任何其他意外情況所導致的乙方人身損害或財產損失，甲方不承擔任何法律責任，但甲方存在故意或重大過失的除外。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供麻醉服務，或因甲方故意或重大過失導致乙方人身損害或財產損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付麻醉服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停麻醉服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實告知病情等相關信息，導致甲方在不知情的情況下實施麻醉服務，由此產生的一切后果由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.