腹瀉的常見(jiàn)診斷及鑒別診斷演講人：日期:目錄CONTENTS01腹瀉概述與分類03非感染性病因診斷02常見(jiàn)感染性病因04全身性疾病關(guān)聯(lián)05兒童與特殊人群06鑒別診斷路徑腹瀉概述與分類01腹瀉定義及臨床特征腹瀉的核心特征是排便次數(shù)顯著增加（通?！?次/日），糞便含水量明顯增多（＞85%），可呈稀水樣、糊狀或含有未消化食物殘?jiān)?，?yán)重時(shí)可見(jiàn)黏液、膿血或脂肪瀉。排便頻率與性狀改變患者常伴有腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)、肛門(mén)墜脹感或排便急迫感，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、脫水（如口渴、尿量減少）及電解質(zhì)紊亂（如乏力、心悸）。伴隨癥狀腸道液體平衡失調(diào)是腹瀉的關(guān)鍵機(jī)制，包括腸黏膜分泌亢進(jìn)（如細(xì)菌毒素刺激）、吸收障礙（如乳糖酶缺乏）、腸蠕動(dòng)過(guò)快（如腸易激綜合征）或炎癥滲出（如潰瘍性結(jié)腸炎）。病理生理基礎(chǔ)病程短于2-3周，80%以上由感染性因素引起，如病毒（輪狀病毒、諾如病毒）、細(xì)菌（大腸桿菌、沙門(mén)氏菌）或寄生蟲(chóng)（賈第鞭毛蟲(chóng)）；非感染性原因包括食物中毒、藥物副作用（如抗生素）或應(yīng)激反應(yīng)。急性腹瀉病程超過(guò)4周或反復(fù)發(fā)作，需警惕器質(zhì)性疾病，如炎癥性腸病（克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）、腸結(jié)核、乳糜瀉、甲狀腺功能亢進(jìn)或胰腺外分泌功能不全；功能性腹瀉（如腸易激綜合征腹瀉型）也需通過(guò)排除性診斷確認(rèn)。慢性腹瀉按病程分類（急性/慢性）按病理機(jī)制分類（分泌性/滲透性等）分泌性腹瀉由腸上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌電解質(zhì)和水增多導(dǎo)致，糞便量＞1L/日且禁食后仍持續(xù)，常見(jiàn)于霍亂弧菌感染、VIP瘤或某些瀉藥濫用；糞便滲透壓與血漿相近（＜50mOsm/kg）。01滲透性腹瀉因腸腔內(nèi)存在高滲透性物質(zhì)（如乳果糖、鎂制劑）或消化吸收障礙（如乳糖不耐受），糞便滲透壓差（糞便滲透壓-2×[NaK+]）＞125mOsm/kg，禁食后可緩解。滲出性腹瀉因腸黏膜炎癥或潰瘍導(dǎo)致血漿蛋白、血液或黏液滲出，糞便可見(jiàn)白細(xì)胞或紅細(xì)胞，多見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎。動(dòng)力異常性腹瀉腸道蠕動(dòng)過(guò)快縮短內(nèi)容物通過(guò)時(shí)間（如甲亢、糖尿病神經(jīng)病變），糞便常為松散但量少，可伴腸鳴音活躍。020304常見(jiàn)感染性病因02病毒性腸炎（輪狀/諾如病毒）輪狀病毒感染腺病毒及星狀病毒感染諾如病毒感染輪狀病毒是嬰幼兒病毒性腸炎的主要病原體，臨床表現(xiàn)為突發(fā)水樣腹瀉、嘔吐、發(fā)熱及脫水癥狀，病程通常持續(xù)3-7天。主要通過(guò)糞-口途徑傳播，秋冬季高發(fā)，需注意補(bǔ)液及電解質(zhì)平衡管理。諾如病毒具有高度傳染性，可導(dǎo)致各年齡段人群發(fā)病，癥狀包括劇烈嘔吐、水樣腹瀉、腹痛及低熱，常呈暴發(fā)流行。病毒可通過(guò)污染食物、水源或接觸傳播，病程較短但需警惕脫水風(fēng)險(xiǎn)。除輪狀和諾如病毒外，腺病毒40/41型和星狀病毒也可引起兒童腹瀉，癥狀較輕但病程可能延長(zhǎng)至2周，需通過(guò)糞便抗原檢測(cè)確診。沙門(mén)氏菌感染多由污染肉類或蛋類引起，表現(xiàn)為高熱、腹痛、黏液血便及里急后重，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高及糞便培養(yǎng)陽(yáng)性，治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。細(xì)菌性感染（沙門(mén)氏菌/志賀菌）沙門(mén)氏菌腸炎志賀菌感染以結(jié)腸黏膜潰瘍?yōu)橹饕±砀淖儯湫桶Y狀為頻繁少量膿血便、痙攣性腹痛及全身中毒癥狀。傳播途徑為糞-口接觸，兒童及免疫力低下者易重癥化，需及時(shí)補(bǔ)液及抗菌治療。志賀菌痢疾產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）是旅行者腹瀉常見(jiàn)病原，而腸出血性大腸桿菌（EHEC）可致溶血尿毒綜合征。臨床需通過(guò)PCR或培養(yǎng)鑒別菌株類型，EHEC感染需避免使用抗生素以防毒素釋放加重病情。大腸埃希菌（ETEC/EHEC）賈第鞭毛蟲(chóng)病阿米巴原蟲(chóng)侵襲結(jié)腸黏膜可致果醬樣血便、右下腹痛，合并肝膿腫時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱及肝區(qū)叩擊痛。糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體或血清學(xué)檢測(cè)可確診，治療需聯(lián)合組織型（甲硝唑）和腸腔型（二氯尼特）藥物。溶組織內(nèi)阿米巴病隱孢子蟲(chóng)感染隱孢子蟲(chóng)多見(jiàn)于免疫功能低下者，表現(xiàn)為持續(xù)性水瀉伴體重下降，常規(guī)抗寄生蟲(chóng)藥無(wú)效，需使用硝唑尼特或調(diào)整免疫狀態(tài)輔助治療。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)通過(guò)污染水源傳播，潛伏期1-3周，表現(xiàn)為慢性間歇性惡臭水瀉、腹脹及吸收不良綜合征。診斷依賴糞便抗原檢測(cè)或十二指腸引流液鏡檢，甲硝唑?yàn)橐痪€治療藥物。寄生蟲(chóng)感染（賈第鞭毛蟲(chóng)/阿米巴）非感染性病因診斷03腸易激綜合征（IBS-D）患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，且癥狀與排便相關(guān)，排便后癥狀可緩解。腹瀉型IBS（IBS-D）患者的大便多為稀水樣或糊狀，常伴有排便急迫感和排便頻率增加，但夜間癥狀少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)需排除器質(zhì)性疾病如炎癥性腸病、乳糖不耐受、感染性腸炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查通常無(wú)異常，結(jié)腸鏡檢查無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)，但有助于排除其他疾病。鑒別診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷要點(diǎn)包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，患者常表現(xiàn)為慢性腹瀉、腹痛、體重下降、發(fā)熱等。潰瘍性結(jié)腸炎患者多伴有黏液膿血便和里急后重感，而克羅恩病則可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（如炎癥標(biāo)志物升高、糞便鈣衛(wèi)蛋白升高）、內(nèi)鏡檢查（如結(jié)腸鏡下見(jiàn)連續(xù)性黏膜炎癥、潰瘍等）及影像學(xué)檢查（如CT或MRI腸道顯像）。需與感染性腸炎、腸結(jié)核、腸易激綜合征等鑒別。IBD患者的內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查可見(jiàn)特異性改變，如隱窩膿腫、肉芽腫等。炎癥性腸?。↖BD）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷要點(diǎn)藥物相關(guān)性腹瀉常見(jiàn)于使用抗生素（如克林霉素、廣譜青霉素等）后，患者可出現(xiàn)輕度至重度腹瀉，嚴(yán)重者可發(fā)展為假膜性腸炎，表現(xiàn)為水樣便、腹痛、發(fā)熱，甚至休克。其他藥物如非甾體抗炎藥、化療藥物等也可能引起腹瀉。診斷主要依據(jù)用藥史和臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)艱難梭菌毒素陽(yáng)性（假膜性腸炎），或糞便中白細(xì)胞增多。結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)假膜形成（假膜性腸炎的特征性表現(xiàn)）。需與其他原因引起的腹瀉（如感染性腹瀉、IBS等）鑒別。藥物相關(guān)性腹瀉通常有明確的用藥史，停用相關(guān)藥物后癥狀可緩解。全身性疾病關(guān)聯(lián)04甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺激素分泌過(guò)多導(dǎo)致腸蠕動(dòng)加快，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便稀薄，常伴有心悸、體重下降等高代謝癥狀。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，引發(fā)腸道動(dòng)力異常和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，表現(xiàn)為間歇性水樣瀉，夜間癥狀加重。糖尿病性腹瀉腎上腺皮質(zhì)功能減退糖皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致腸道電解質(zhì)吸收障礙，出現(xiàn)慢性腹瀉伴乏力、皮膚色素沉著等特征性表現(xiàn)。腫瘤分泌過(guò)量胰高血糖素導(dǎo)致分泌性腹瀉，典型表現(xiàn)為壞死性游走性紅斑伴頑固性水瀉。胰高血糖素瘤內(nèi)分泌疾?。卓?糖尿病）自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸道血管炎引發(fā)黏膜缺血性改變，表現(xiàn)為腹痛、血性腹瀉，多伴有蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。腸上皮細(xì)胞抗體導(dǎo)致絨毛萎縮，臨床表現(xiàn)為頑固性脂肪瀉和營(yíng)養(yǎng)不良，需通過(guò)腸鏡活檢確診。麩質(zhì)過(guò)敏引起的T細(xì)胞介導(dǎo)性腸病，特征為絨毛扁平化和吸收不良性腹瀉，無(wú)麩質(zhì)飲食可顯著改善癥狀。包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為慢性復(fù)發(fā)性黏液膿血便，腸鏡可見(jiàn)節(jié)段性或連續(xù)性黏膜炎癥改變。自身免疫性腸病乳糜瀉炎癥性腸病腫瘤性腹瀉（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）胃泌素瘤過(guò)量胃酸分泌導(dǎo)致小腸黏膜損傷，表現(xiàn)為水樣瀉伴難治性消化性潰瘍，血清胃泌素水平顯著升高。VIP瘤血管活性腸肽過(guò)度分泌引發(fā)大量水樣瀉（每日可達(dá)3-10L），伴有低鉀血癥和胃酸缺乏，稱為胰性霍亂。類癌綜合征5-羥色胺等活性物質(zhì)分泌導(dǎo)致發(fā)作性腹瀉伴皮膚潮紅，尿5-HIAA檢測(cè)具有診斷價(jià)值。髓樣甲狀腺癌降鈣素分泌增多引起分泌性腹瀉，多伴有頸部腫塊和血鈣降低，RET基因檢測(cè)可確診。兒童與特殊人群05部分嬰幼兒對(duì)牛奶蛋白或乳糖不耐受，表現(xiàn)為喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，需及時(shí)更換為水解蛋白配方奶或無(wú)乳糖配方奶，并密切觀察癥狀變化。配方奶不耐受或過(guò)敏嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易受輪狀病毒、諾如病毒等感染導(dǎo)致急性腹瀉。需注意奶瓶、餐具消毒，避免病從口入，同時(shí)可接種輪狀病毒疫苗進(jìn)行預(yù)防。腸道感染風(fēng)險(xiǎn)過(guò)早或過(guò)快引入輔食可能導(dǎo)致嬰幼兒腸道不適應(yīng)，引發(fā)腹瀉。建議遵循由少到多、由稀到稠的原則，逐步引入單一食材，觀察3-5天無(wú)不良反應(yīng)后再添加新食物。輔食添加不當(dāng)010302嬰幼兒喂養(yǎng)相關(guān)腹瀉少數(shù)母乳喂養(yǎng)嬰兒可能因母親飲食中刺激性食物（如辛辣、高脂肪食物）通過(guò)乳汁影響嬰兒，或母乳中前列腺素E2含量過(guò)高導(dǎo)致腸蠕動(dòng)加快。建議母親調(diào)整飲食并觀察嬰兒反應(yīng)。母乳喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉04旅行者腹瀉特征旅行者腹瀉多由產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC）引起，在衛(wèi)生條件較差地區(qū)，沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌及賈第鞭毛蟲(chóng)等感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。癥狀通常在旅行后1-2周內(nèi)出現(xiàn)。病原體分布特點(diǎn)從輕度水樣瀉到嚴(yán)重血便不等，常伴腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐。約10-20%病例會(huì)出現(xiàn)持續(xù)超過(guò)1周的慢性腹瀉，可能發(fā)展為腸易激綜合征（IBS）等后遺癥。臨床表現(xiàn)多樣性避免飲用未經(jīng)煮沸的水、食用生冷食物（如沙拉、未去皮水果）及街邊攤販?zhǔn)称贰？蓚溆盟幱锰?、蒙脫石散等吸附劑，?yán)重時(shí)需考慮抗生素治療（如利福昔明）。高危因素防控孕婦、老年人和慢性病患者出現(xiàn)旅行者腹瀉時(shí)更易發(fā)生脫水，建議攜帶口服補(bǔ)液鹽（ORS），出現(xiàn)血便、高熱或持續(xù)48小時(shí)以上腹瀉需立即就醫(yī)。特殊人群注意事項(xiàng)免疫功能低下者腹瀉HIV感染者、腫瘤化療患者及器官移植后使用免疫抑制劑者，易感染隱孢子蟲(chóng)、微孢子蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒（CMV）等特殊病原體，導(dǎo)致慢性頑固性腹瀉，常規(guī)治療反應(yīng)差。機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)放療后放射性腸炎、移植物抗宿主?。℅VHD）、藥物副作用（如抗生素相關(guān)性腹瀉）等均可表現(xiàn)為腹瀉。需通過(guò)結(jié)腸鏡活檢、病原體PCR檢測(cè)等進(jìn)行鑒別診斷。非感染性因素需根據(jù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)選擇治療方案，如隱孢子蟲(chóng)感染需用硝唑尼特，CMV結(jié)腸炎需更昔洛韋靜脈用藥。同時(shí)要警惕艱難梭菌感染，必要時(shí)使用萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素。治療復(fù)雜性長(zhǎng)期腹瀉導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，需采用要素飲食或全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充鋅、維生素A等微量營(yíng)養(yǎng)素，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血漿蛋白水平。營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)鑒別診斷路徑06病史采集要點(diǎn)起病時(shí)間與病程需明確腹瀉為急性（＜2周）或慢性（＞4周），急性腹瀉多與感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)）相關(guān)，慢性腹瀉需考慮炎癥性腸病、腸易激綜合征或吸收不良等病因。流行病學(xué)史詢問(wèn)近期旅行史、飲食史（如生食、不潔飲食）、抗生素使用史及接觸史，以鑒別感染性腹瀉（如諾如病毒、霍亂）或抗生素相關(guān)性腹瀉。伴隨癥狀記錄發(fā)熱、腹痛、嘔吐、體重下降等伴隨癥狀。例如，血便伴高熱提示細(xì)菌性痢疾或炎癥性腸病，而夜間腹瀉伴消瘦需警惕惡性腫瘤或內(nèi)分泌疾病。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查010203糞便檢查包括常規(guī)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵）、隱血試驗(yàn)、培養(yǎng)及艱難梭菌毒素檢測(cè)，用于鑒別感染性腹瀉（如沙門(mén)氏菌、阿米巴）與非感染性腹瀉（如乳糖不耐受）。血液檢查血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染）、電解質(zhì)（評(píng)估脫水程度）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）可輔助判斷炎癥程度，血清乳鐵蛋白檢測(cè)有助于鑒別炎癥性腸病。內(nèi)分泌與免疫學(xué)檢查甲狀腺功能（