2025年藥學(xué)處方審核考核(含答案)一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母涂黑）1.某65歲男性患者，因社區(qū)獲得性肺炎就診，既往有QT間期延長病史。下列抗菌藥物中，藥師應(yīng)優(yōu)先勸阻醫(yī)師使用的是A.阿莫西林克拉維酸B.左氧氟沙星C.頭孢曲松D.多西環(huán)素答案：B2.處方：奧美拉唑腸溶片20mgqd×14天，患者同時口服氯吡格雷75mgqd。最需關(guān)注的相互作用機制是A.競爭CYP2C19B.抑制PgpC.誘導(dǎo)CYP3A4D.抑制UGT1A1答案：A3.某乳腺癌患者術(shù)后接受環(huán)磷酰胺+多柔比星+紫杉醇方案，預(yù)防性使用GCSF的指征是A.年齡>55歲B.既往化療后曾出現(xiàn)FNC.計劃劑量密度化療D.以上均是答案：D4.處方：華法林5mgqd，INR目標2.0–3.0。患者新增胺碘酮200mgbid，藥師應(yīng)建議A.華法林減量10–20%B.華法林增量25%C.無需調(diào)整D.停用華法林答案：A5.下列關(guān)于丙戊酸鈉給藥錯誤的是A.腸溶片可掰半服用B.緩釋片應(yīng)整片吞服C.與牛奶同服減少胃刺激D.每日劑量>50mg/kg需監(jiān)測血藥濃度答案：A6.處方：地高辛0.25mgqd，CrCl25ml/min。藥師應(yīng)建議A.維持原劑量B.減至0.125mgqodC.減至0.125mgqdD.換用洋地黃毒苷答案：C7.某患者使用利奈唑胺600mgbid第7天，出現(xiàn)乳酸酸中毒，最可能機制為A.線粒體蛋白合成抑制B.抑制MAOAC.5HT綜合征D.免疫介導(dǎo)溶血答案：A8.處方：阿奇霉素500mgivgttqd。下列溶媒選擇正確的是A.0.9%氯化鈉250mlB.5%葡萄糖500mlC.乳酸林格液D.含二價陽離子的電解質(zhì)液答案：A9.下列藥物中，與鈣通道阻滯劑維拉帕米合用可致嚴重心動過緩的是A.美托洛爾B.氨氯地平C.貝那普利D.氫氯噻嗪答案：A10.處方：甲氨蝶呤15mgqw，患者同時口服復(fù)方磺胺甲噁唑。藥師應(yīng)警示A.骨髓抑制加重B.腎毒性降低C.肝酶誘導(dǎo)D.光敏反應(yīng)答案：A11.下列關(guān)于胰島素儲存條件正確的是A.未開封需2–8℃冷藏B.開封后室溫可保存56天C.冷凍可延長效期D.避免陽光直射答案：A、B、D（單選題選D）12.處方：萬古霉素1givgttq12h，患者第4天SCr由80μmol/L升至180μmol/L，谷濃度35mg/L。藥師應(yīng)建議A.停用萬古霉素B.減量至0.5gq12hC.延長間隔至24hD.換用利奈唑胺答案：C13.下列藥物中，與西柚汁同服可致橫紋肌溶解的是A.辛伐他汀B.普伐他汀C.瑞舒伐他汀D.氟伐他汀答案：A14.處方：硫酸鎂注射液4givst！，患者膝腱反射消失，此時應(yīng)靜注A.葡萄糖酸鈣1gB.氯化鉀1gC.碳酸氫鈉50mmolD.呋塞米20mg答案：A15.下列關(guān)于利福平說法錯誤的是A.可將尿液染成橘紅色B.誘導(dǎo)CYP3A4C.可降低口服避孕藥療效D.餐后服用增加吸收答案：D16.處方：厄貝沙坦氫氯噻嗪150/12.5mgqd，患者血鉀3.2mmol/L。藥師應(yīng)建議A.停用氫氯噻嗪B.加用螺內(nèi)酯C.換用ARB單藥D.口服補鉀答案：D17.下列藥物中，與華法林合用導(dǎo)致INR升高風險最低的是A.阿哌沙班B.氟康唑C.甲硝唑D.克拉霉素答案：A18.處方：哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，患者CrCl15ml/min。正確調(diào)整方案為A.4.5gq12hB.3.375gq8hC.2.25gq8hD.2.25gq12h答案：D19.下列關(guān)于左甲狀腺素鈉服用時間正確的是A.早餐前30分鐘空腹B.與鈣片同服C.睡前服用吸收更好D.與豆?jié){同服無影響答案：A20.處方：布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，患者胃潰瘍病史。藥師應(yīng)建議加用A.米索前列醇B.奧美拉唑C.硫糖鋁D.以上均可答案：D21.下列藥物中，可引起可逆性后腦病綜合征的是A.環(huán)孢素B.萬古霉素C.頭孢他啶D.阿奇霉素答案：A22.處方：多潘立酮10mgtid，患者合并帕金森病。藥師應(yīng)勸阻，因可阻斷A.D2受體加重運動障礙B.5HT3受體C.M受體D.H1受體答案：A23.下列關(guān)于二甲雙胍停藥指征正確的是A.eGFR<30ml/min禁用B.造影前48h停用C.嚴重感染時停用D.以上均是答案：D24.處方：苯巴比妥30mgqn，患者為育齡期女性，藥師應(yīng)提示A.可降低口服避孕藥療效B.致畸風險A級C.無相互作用D.需加用葉酸5mgqd答案：A25.下列藥物中，與5HT3受體拮抗劑托烷司瓊合用可致心律失常的是A.胺碘酮B.阿托品C.雷尼替丁D.甲氧氯普胺答案：A26.處方：伊曲康唑口服液200mgbid，患者同時口服奧美拉唑。藥師應(yīng)建議A.伊曲康唑與可樂同服增吸收B.奧美拉唑增加伊曲康唑濃度C.間隔2小時即可D.換用伏立康唑答案：A27.下列關(guān)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥說法正確的是A.普通肝素發(fā)生率高于低分子肝素B.出現(xiàn)血栓應(yīng)停用肝素并換用磺達肝癸鈉C.血小板下降>50%需警惕D.以上均是答案：D28.處方：硝苯地平控釋片30mgqd，患者牙齦增生，藥師應(yīng)建議A.換用氨氯地平B.口腔科處理即可C.減量至15mgD.加用維生素C答案：A29.下列藥物中，與酒精同服可致雙硫侖樣反應(yīng)的是A.頭孢哌酮B.頭孢曲松C.頭孢唑林D.頭孢他啶答案：A30.處方：利妥昔單抗500mgivgtt，患者HBsAg陽性、HBVDNA3×10^4IU/ml。藥師應(yīng)建議A.先抗病毒治療2周再用藥B.無需處理C.同時恩替卡韋0.5mgqdD.監(jiān)測ALT即可答案：C二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個備選答案，每個答案可重復(fù)選用，也可不選用）【31–35】藥物相互作用機制A.CYP2D6抑制B.Pgp抑制C.CYP3A4誘導(dǎo)D.競爭腎小管分泌E.血漿蛋白置換31.克拉霉素+秋水仙堿→秋水仙堿毒性32.利福平+口服避孕藥→避孕失敗33.奎尼丁+地高辛→地高辛濃度升高34.丙磺舒+青霉素→青霉素血藥濃度升高35.氟西汀+美托洛爾→β阻滯作用增強答案：31.B32.C33.B34.D35.A【36–40】給藥時間合理性A.餐前30分鐘B.餐中C.餐后立即D.睡前E.空腹（餐前1小時或餐后2小時）36.阿侖膦酸鈉70mgqw37.格列齊特緩釋片30mgqd38.鐵劑琥珀酸亞鐵0.1gtid39.米索前列醇200μgqid40.雷貝拉唑10mgqd答案：36.E37.A38.C39.B40.A【41–45】溶媒選擇A.0.9%氯化鈉B.5%葡萄糖C.乳酸林格液D.含二價陽離子電解質(zhì)液E.碳酸氫鈉41.兩性霉素B脂質(zhì)體42.厄他培南1g43.達托霉素500mg44.頭孢曲松2g45.青霉素鈉400萬單位答案：41.B42.A43.A44.A45.A【46–50】不良反應(yīng)監(jiān)測A.視神經(jīng)炎B.耳毒性C.胰腺炎D.橫紋肌溶解E.乳酸酸中毒46.利奈唑胺長期使用47.阿扎那韋+利托那韋48.慶大霉素49.非諾貝特+辛伐他汀50.去羥肌苷答案：46.A47.E48.B49.D50.C三、綜合分析題（共50分）【案例1】（20分）患者，男，78歲，體重55kg，CrCl28ml/min，因“社區(qū)獲得性肺炎”入院。入院處方：1.左氧氟沙星500mgivgttqd2.哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h3.氨溴索30mgivbid4.奧美拉唑40mgivqd5.布洛芬0.4gpoprn退熱51.請指出處方中需調(diào)整的劑量或給藥間隔，并說明理由。（6分）答案：左氧氟沙星應(yīng)減至250mgqd（腎衰調(diào)整）；哌拉西林他唑巴坦減至2.25gq8h或4.5gq12h（CrCl<40ml/min）。52.患者用藥第3天出現(xiàn)煩躁、失眠、雙手細顫，最可能原因？如何處理？（4分）答案：左氧氟沙星中樞神經(jīng)興奮，立即停用并換用頭孢類；加強監(jiān)護，必要時短效苯二氮卓對癥。53.患者入院前長期口服華法林2.5mgqd，INR2.4。入院后第5天INR5.8，無出血。請給出藥學(xué)建議。（5分）答案：左氧氟沙星及奧美拉唑均可升高INR；停用左氧氟沙星，華法林停藥2天，INR<4.0后以原劑量70%重啟，并密切監(jiān)測。54.患者體溫38.5℃，藥師建議退熱藥如何調(diào)整？（2分）答案：避免布洛芬（腎功能不全+消化道風險），改用對乙酰氨基酚0.5gpo，間隔≥6h，每日≤2g。55.若患者痰培養(yǎng)示ESBL+肺炎克雷伯菌，哌拉西林他唑巴坦MIC=16mg/L，下一步抗感染建議？（3分）答案：MIC過高，換用碳青霉烯類（厄他培南1gq24h，腎減劑量）或頭孢他啶阿維巴坦?！景咐?】（15分）患者，女，34歲，體重70kg，孕28周，因“支氣管哮喘急性發(fā)作”入院。既往：孕期未規(guī)律吸入激素。處方：1.沙丁胺醇霧化2.5mgq4h2.甲強龍40mgivq12h3.異丙托溴銨0.5mgq6h霧化4.氨茶堿250mgivgttbid5.克拉霉素500mgpoq12h（因“支原體感染”）56.請評價氨茶堿劑量是否合適，并計算理想劑量。（5分）答案：妊娠期氨茶堿半衰期縮短，目標血藥濃度5–12μg/ml。按55ml/h/kg分布、0.5L/kg計算，維持劑量0.5mg/kg/h≈840mg/24h，分2次420mgq12h，處方500mgbid偏高，建議減至350mgq12h并監(jiān)測血藥濃度。57.克拉霉素在妊娠期安全性分類及藥師建議？（3分）答案：克拉霉素C級，動物實驗示風險；除非明確支原體感染且無替代，建議換用阿奇霉素（B級）。58.甲強龍使用療程>7天，如何減量？（3分）答案：每3–5天減量25–50%，至口服潑尼松≤10mgqd后停用，避免驟停。59.患者擔心激素影響胎兒，藥師如何宣教？（2分）答案：吸入或短程全身激素在妊娠期安全，控制哮喘可減少胎兒缺氧風險，收益遠大于潛在風險。60.出院帶藥：布地奈德福莫特羅160/4.5μg2吸bid，患者不會使用，請寫出三步關(guān)鍵宣教。（2分）答案：①開蓋裝藥→②深呼氣后口含咬口用力吸氣→③屏氣10秒，漱口防口咽念珠菌?！景咐?】（15分）患者，男，52歲，體重80kg，BMI28kg/m2，2型糖尿病合并脂肪肝，eGFR55ml/min。門診處方：1.二甲雙胍0.5gtid2.格列美脲4mgqd3.阿托伐他汀40mgqn4.非諾貝特200mgqd5.阿司匹林100mgqd61.請評估二甲雙胍劑量是否需調(diào)整，并給出理由。（3分）答案：eGFR55ml/min，劑量≤2g/天，處方1.5g/天安全，但需每3–6月監(jiān)測腎功能，若eGFR<45ml/min減量，<30停用。62.患者ALT78U/L（<40），AST65U/L，藥師對他汀和貝特聯(lián)用如何建議？（4分）答案：ALT<3×ULN可慎用，但貝特+他汀橫紋肌溶解風險高，建議先單用阿托伐他汀20mg，4–6周復(fù)查血脂，若TG仍>5.6mmol/L再考慮換用非諾貝特并減量他汀，并囑患者報告肌痛。63.患者自測空腹血糖5.8mmol/L，餐后2h13.5mmol/L，格列美脲是否需調(diào)整？（3分）答案：餐后高，格列美脲主要降空腹，可考慮換用短效促泌劑（瑞格列奈）或加用阿卡波糖，減少低血糖風險。64.患者計劃行冠脈CTA，需碘造影劑100ml，藥師對二甲雙胍如何指導(dǎo)？（3分）答案：造影前48h停用二甲雙胍，造影后48h復(fù)查腎功能正常后再恢復(fù)，防乳酸酸中毒。65.患者詢問阿司匹林最佳服用時間，藥師如何回答？（2分）答案：睡前服用可更好抑制清晨血小板聚集，腸溶片整片吞服，不受進食影響。四、處方審核實踐（共20分，每題10分）66.處方：患者：女，68歲，房顫、高血壓、痛風。藥物：1.華法林3mgqd2.胺碘酮200mgbid×7天，后200mgqd3.氫氯噻嗪25mgqd4.別嘌醇300mgqd5.秋水仙堿0.5mgtid×3天，后0.5mgbid請指出5處潛在問題并給出調(diào)整建議。答案：①胺碘酮首劑負荷過大，老年房顫無需負荷，直接200mgqd；②氫氯噻嗪可升高尿酸，誘發(fā)痛風，建議換用氯沙坦（降尿酸）；③別嘌醇300mgqd，CrCl40ml/min應(yīng)減至100mgqd；④秋水仙堿與克拉霉素（若合用）或Pgp抑制風險，此處單用可接受，但0.5mgbid對老年患者仍高，建議0.5mgqd；⑤胺碘酮升高華法林濃度，INR需第3、7、14天監(jiān)測，華法林預(yù)計需減量20–30%。67.處方：患者：男，12歲，體重35kg，急性中耳炎。藥物：1.阿莫西林克拉維酸干混懸劑（400/57mg/5ml）10mlbid×7天2.布洛芬混懸液200mg/5ml10mltidprn退熱3.氯苯那敏4mgtid4.氧氟沙星滴耳液5滴bid5.甲硝唑片0.2gbid×7天請指出4處問題并說明理由。答案：①阿莫西林克拉維酸劑量不足，應(yīng)按阿莫西林45mg/kg/天，需17.5mlbid；②甲硝唑?qū)毙灾卸壮Ｒ姴≡鸁o效，且與酒精相互作用，屬無指征用藥，建