2025年產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母涂黑）1.初產(chǎn)婦孕38周，因“胎動減少1天”入院。首次病程記錄必須在入院后多少小時內(nèi)完成？A.2小時?B.4小時?C.6小時?D.8小時?E.12小時答案：D2.關(guān)于“主訴”書寫，下列哪項符合2025版《產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》？A.孕3產(chǎn)1孕38周，下腹痛3小時?B.停經(jīng)38周，陣發(fā)性下腹痛3小時?C.孕38周，腹痛?D.孕3產(chǎn)1，38周，腹痛待查?E.38周妊娠，腹痛3小時答案：B3.電子病歷系統(tǒng)中“痕跡保留”功能要求：對首次修改的內(nèi)容，系統(tǒng)應(yīng)保留修改前記錄至少：A.5年?B.10年?C.15年?D.20年?E.永久答案：E4.產(chǎn)后24小時內(nèi)必須完成的評估記錄不包括：A.子宮收縮情況?B.乳房泌乳情況?C.新生兒聽力篩查?D.產(chǎn)婦心理量表評分?E.會陰切口愈合分級答案：C5.對“剖宮產(chǎn)指征”描述，下列哪項屬于規(guī)范術(shù)語？A.社會因素?B.孕婦要求?C.珍貴兒?D.胎位不正（臀位）?E.怕痛答案：D6.新生兒出生1分鐘Apgar評分為6分，下列記錄正確的是：A.Apgar6′（呼吸1，心率1，肌張力1，反射1，膚色0）?B.Apgar6分（呼吸、心率、肌張力、反射、膚色各扣1分）?C.1分鐘Apgar6分，具體：呼吸1，心率1，肌張力1，反射1，膚色2?D.Apgar6分（描述見護理記錄）?E.1分鐘評6分，詳情省略答案：C7.關(guān)于“既往史”書寫，下列哪項必須記錄？A.5年前闌尾炎手術(shù)史?B.10年前骨折史?C.青霉素過敏史?D.幼時麻疹史?E.20年前輸血史答案：C8.對“孕產(chǎn)次”書寫，規(guī)范格式為：A.孕2產(chǎn)1?B.G2P1?C.2011?D.孕②產(chǎn)①?E.G2P1A0L1答案：E9.下列哪項屬于“法定傳染病”必須雙簽字確認？A.妊娠期梅毒?B.妊娠期GBS陽性?C.妊娠期CMV感染?D.妊娠期乙肝大三陽?E.妊娠期弓形蟲IgM陽性答案：A10.對“分娩經(jīng)過”記錄時限要求：陰道分娩后完整記錄應(yīng)在產(chǎn)后多少小時內(nèi)完成？A.1小時?B.2小時?C.3小時?D.6小時?E.12小時答案：B11.關(guān)于“電子簽名”法律效力，下列哪項正確？A.可用二維碼代替?B.必須CA認證?C.可用手寫簽名拍照上傳?D.可用微信掃碼?E.可用指紋按壓答案：B12.對“輔助檢查”引用，下列哪項書寫最規(guī)范？A.20250312本院B超：雙頂徑92mm?B.3月12日B超：BPD92?C.BPD92mm，見報告單?D.超聲（見貼單）?E.B超正常答案：A13.對“催產(chǎn)素點滴記錄”要求：A.每15分鐘記錄一次宮縮、胎心、血壓?B.每30分鐘記錄一次?C.每60分鐘記錄一次?D.出現(xiàn)宮縮異常時記錄?E.由助產(chǎn)士隨意記錄答案：A14.對“產(chǎn)后出血”定義，2025版采用：A.≥300ml?B.≥400ml?C.≥500ml?D.≥600ml?E.≥1000ml答案：C15.下列哪項屬于“危急值”必須10分鐘內(nèi)電話報告并雙簽字？A.血小板90×10?/L?B.胎心基線100次/分持續(xù)5分鐘?C.血紅蛋白105g/L?D.空腹血糖5.8mmol/L?E.血壓130/80mmHg答案：B16.對“新生兒出生體重”記錄精確到：A.1g?B.5g?C.10g?D.50g?E.100g答案：C17.關(guān)于“死亡病例討論”記錄，下列哪項正確？A.可由住院醫(yī)師一人書寫?B.必須科主任主持并雙簽字?C.可粘貼打印模板?D.可省略死亡原因分析?E.可延遲至7天后答案：B18.對“血型”書寫，規(guī)范格式為：A.A型Rh陽性?B.A+?C.A型(+)?D.ARh(+)?E.A型，Rh(D)陽性答案：E19.對“電子病歷復(fù)制粘貼”管理，2025版要求：A.完全禁止?B.可粘貼但須逐字審閱并藍色高亮?C.可粘貼但須刪除原記錄?D.可任意粘貼?E.僅允許粘貼檢驗結(jié)果答案：B20.對“門診產(chǎn)前檢查病歷”保存年限：A.5年?B.10年?C.15年?D.30年?E.永久答案：E21.對“首次上級醫(yī)師查房記錄”時限：A.入院后8小時內(nèi)?B.入院后12小時內(nèi)?C.入院后24小時內(nèi)?D.入院后48小時內(nèi)?E.入院后72小時內(nèi)答案：C22.對“羊水指數(shù)”記錄單位：A.mm?B.ml?C.cm?D.%?E.無單位答案：C23.對“臍帶繞頸”描述，規(guī)范書寫為：A.臍帶繞頸1周?B.臍帶繞頸一圈?C.臍帶繞頸1周緊?D.臍帶繞頸1周，可滑動?E.繞頸Ⅰ周答案：D24.對“妊娠期高血壓疾病”分類，2025版采用：A.ACOG2013?B.ACOG2019?C.FIGO2020?D.WHO2022?E.中國母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會2025答案：E25.對“胎膜早破”記錄必須包含：A.破膜時間+羊水性狀+胎心監(jiān)護?B.破膜時間+體溫?C.羊水性狀+宮口?D.破膜時間+胎位?E.僅記錄破膜時間答案：A26.對“產(chǎn)程圖”繪制要求：A.由助產(chǎn)士實時錄入，每30分鐘更新?B.由醫(yī)生每60分鐘更新?C.可產(chǎn)后補錄?D.可省略潛伏期?E.僅記錄活躍期答案：A27.對“新生兒疾病篩查”知情同意書保存：A.1年?B.3年?C.5年?D.10年?E.永久答案：E28.對“剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄”完成時限：A.術(shù)后6小時內(nèi)?B.術(shù)后12小時內(nèi)?C.術(shù)后24小時內(nèi)?D.術(shù)后48小時內(nèi)?E.出院前答案：A29.對“抗生素使用”記錄必須包含：A.名稱+劑量+途徑+起止時間+指征?B.名稱+劑量?C.名稱+起止時間?D.僅記錄名稱?E.僅記錄劑量答案：A30.對“出院小結(jié)”中“隨訪計劃”書寫，下列哪項正確？A.產(chǎn)后42天門診復(fù)查?B.產(chǎn)后6周復(fù)查?C.產(chǎn)后1月復(fù)查?D.產(chǎn)后復(fù)查?E.無需寫具體時間答案：A二、共用題干單選題（每題2分，共20分）（31～32題共用題干）初產(chǎn)婦，28歲，孕40周，陣發(fā)性腹痛5小時入院。查體：宮高35cm，腹圍98cm，頭先露，已銜接，宮縮30″/4′，宮口2cm，S2，胎心145次/分。BP125/75mmHg，尿蛋白（）。31.首次病程記錄中“診斷”書寫最規(guī)范的是：A.孕1產(chǎn)0孕40周頭位臨產(chǎn)?B.孕1產(chǎn)0孕40周LOA臨產(chǎn)?C.孕1產(chǎn)0孕40周頭先露臨產(chǎn)?D.孕1產(chǎn)0孕40周臨產(chǎn)?E.孕1產(chǎn)0孕40周頭位潛伏期答案：B32.對該產(chǎn)婦產(chǎn)程圖開始繪制的時機：A.宮口2cm立即?B.宮口3cm?C.宮口4cm?D.宮縮規(guī)律即開始?E.可產(chǎn)后補繪答案：A（33～34題共用題干）經(jīng)產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1孕39周，既往剖宮產(chǎn)1次。因“下腹緊縮感半天”入院。B超：子宮下段肌層厚1.8mm，單活胎，頭位，羊水指數(shù)12cm。33.對該孕婦“既往史”書寫必須重點突出：A.闌尾炎手術(shù)?B.既往剖宮產(chǎn)切口類型及術(shù)后恢復(fù)?C.10年前人流史?D.青霉素過敏?E.乙肝攜帶答案：B34.若選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)，手術(shù)記錄中對“子宮切口”描述應(yīng)包含：A.切口位置+縫合方式+出血量+愈合情況?B.僅寫切口位置?C.僅寫縫合方式?D.僅寫出血量?E.可省略答案：A（35～36題共用題干）產(chǎn)婦，26歲，孕2產(chǎn)1孕38周，順產(chǎn)，胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出，陰道流血約600ml，擬診“胎盤滯留”。35.對“產(chǎn)后出血記錄”必須：A.估算出血量+測量出血量+休克指數(shù)+處理措施+效果?B.僅寫出血600ml?C.僅寫按摩子宮?D.僅寫給予縮宮素?E.可產(chǎn)后補記答案：A36.若行手取胎盤，對“操作記錄”時限：A.操作結(jié)束后即刻記錄?B.產(chǎn)后2小時內(nèi)?C.產(chǎn)后6小時內(nèi)?D.產(chǎn)后12小時內(nèi)?E.出院前答案：A（37～38題共用題干）新生兒，男，出生體重3500g，1分鐘Apgar9分，5分鐘Apgar10分，生后2小時出現(xiàn)呼吸急促，RR70次/分，SpO?92%。37.對“新生兒記錄”必須：A.實時記錄癥狀+體征+檢查+處理+轉(zhuǎn)歸?B.僅寫呼吸快?C.可產(chǎn)后24小時后補記?D.可省略SpO??E.僅寫吸氧答案：A38.若轉(zhuǎn)NICU，對“轉(zhuǎn)科記錄”完成時限：A.轉(zhuǎn)科前完成?B.轉(zhuǎn)科后2小時內(nèi)?C.轉(zhuǎn)科后6小時內(nèi)?D.轉(zhuǎn)科后12小時內(nèi)?E.轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)答案：A（39～40題共用題干）產(chǎn)婦，29歲，孕1產(chǎn)1孕37周，因“頭痛視物模糊1天”入院，BP160/110mmHg，尿蛋白+++，ALT120U/L，PLT85×10?/L，診為“重度子癇前期伴HELLP綜合征”。39.對“病情告知記錄”必須：A.具體病情+風(fēng)險+處理方案+替代方案+家屬意見+雙簽字?B.僅寫病情重?C.僅寫剖宮產(chǎn)?D.可省略替代方案?E.可事后補簽字答案：A40.對“實驗室危急值”記錄要求：A.立即復(fù)述+記錄接收時間+報告人+接收人雙簽字+處理措施?B.僅記錄PLT值?C.可延遲記錄?D.可省略處理?E.僅醫(yī)生簽字答案：A三、多項選擇題（每題2分，共20分。每題至少兩個正確答案，多選少選均不得分）41.下列哪些屬于“首次病程記錄”必備項目？A.病例特點?B.診斷依據(jù)?C.鑒別診斷?D.診療計劃?E.上級醫(yī)師簽字答案：ABCD42.關(guān)于“電子病歷修改痕跡”，下列說法正確的是：A.系統(tǒng)應(yīng)保留修改前后內(nèi)容?B.應(yīng)記錄修改人、時間、原因?C.可刪除原記錄?D.應(yīng)加密保存?E.應(yīng)可溯源答案：ABDE43.對“剖宮產(chǎn)指征”記錄必須包含：A.具體指征?B.決策過程?C.家屬態(tài)度?D.手術(shù)時機?E.術(shù)者姓名答案：ABCD44.下列哪些情況必須啟動“多學(xué)科會診”并記錄？A.妊娠合并心臟病心功能Ⅲ級?B.前置胎盤伴植入?C.妊娠期急性脂肪肝?D.輕度貧血?E.胎盤早剝DIC答案：ABCE45.對“新生兒聽力篩查”記錄必須包含：A.篩查方法?B.篩查時間?C.篩查結(jié)果?D.未通過處理?E.家長簽字答案：ABCDE46.關(guān)于“輸血同意書”，下列哪些正確？A.必須逐項填寫輸血指征?B.必須告知風(fēng)險?C.可空項后補?D.必須雙簽字?E.必須注明血型答案：ABDE47.對“羊水栓塞”搶救記錄要求：A.按時間順序每步措施及效果?B.記錄生命體征變化?C.記錄用藥劑量及途徑?D.可省略搶救開始時間?E.記錄會診到達時間答案：ABCE48.下列哪些屬于“門診產(chǎn)前檢查病歷”必須項目？A.血壓?B.體重?C.宮高?D.腹圍?E.胎心答案：ABCDE49.對“出院小結(jié)”中“新生兒隨訪”必須寫明：A.隨訪時間?B.隨訪地點?C.隨訪內(nèi)容?D.預(yù)約號?E.隨訪醫(yī)生姓名答案：ABC50.關(guān)于“病歷質(zhì)控評級”，下列哪些正確？A.甲級：≥90分?B.乙級：75～89分?C.丙級：<75分?D.乙級病歷可晉升職稱?E.丙級病歷取消當年評優(yōu)答案：ABCE四、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）51.電子病歷系統(tǒng)可完全關(guān)閉修改痕跡功能以節(jié)省存儲。?×52.對“胎位”書寫可使用“LOA”英文縮寫。?√53.產(chǎn)后出血量估算只需記錄數(shù)值，無需記錄估算方法。?×54.新生兒出生時間應(yīng)精確到分鐘并采用24小時制。?√55.剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄可由第一助手代寫術(shù)者簽字。?×56.門診產(chǎn)前檢查可不用書寫“主訴”。?×57.對“拒絕治療”必須記錄知情告知過程并雙簽字。?√58.病歷中可使用“@”符號代替“孕”字以節(jié)省時間。?×59.電子病歷打印后仍需手工簽名方可歸檔。?×60.病歷首頁診斷編碼必須采用國家臨床版2.0。?√五、填空題（每空1分，共20分）61.入院記錄應(yīng)在入院后________小時內(nèi)完成。答案：2462.對“胎心監(jiān)護”描述應(yīng)包括基線、變異、加速、減速及________。答案：宮縮63.對“縮宮素使用”記錄須體現(xiàn)劑量、濃度、滴速、________及停藥指征。答案：累計總量64.對“會陰裂傷”分度采用________度法。答案：四65.對“新生兒性別”書寫必須與________一致。答案：出生證66.對“輸血反應(yīng)”須在________小時內(nèi)填寫不良反應(yīng)報告卡。答案：2467.對“死亡記錄”應(yīng)在死亡后________小時內(nèi)完成。答案：2468.對“B超”引用須注明檢查號、________、檢查醫(yī)師。答案：檢查日期69.對“妊娠期糖尿病”診斷標準采用________標準。答案：IADPSG202570.對“早產(chǎn)”定義采用妊娠滿________周至不滿________周。答案：28，3771.對“胎膜早破”確診須具備陰道流液+________試驗陽性。答案：胰島素樣生長因子72.對“新生兒復(fù)蘇”記錄須按________流程步驟書寫。答案：NRP202573.對“產(chǎn)程圖”警戒線分別設(shè)在宮口________cm和________cm。答案：4，1074.對“產(chǎn)后42天復(fù)查”必須記錄子宮復(fù)舊、________、盆底功能。答案：惡露75.對“電子病歷”備份要求每日________次增量備份。答案：176.對“門診病歷”書寫語言應(yīng)采用________文。答案：中文77.對“危急值”報告電話記錄須保存________年以上。答案：378.對“新生兒疫苗接種”記錄須具體到________分鐘。答案：1079.對“剖宮產(chǎn)切口”縫合層數(shù)須與________記錄一致。答案：手術(shù)護理80.對“病歷質(zhì)控”丙級病歷必須在________小時內(nèi)整改完畢。答案：48六、簡答題（每題10分，共30分）81.簡述2025版規(guī)范對“產(chǎn)后出血量的測量與記錄”具體要求。答案：1.采用“客觀測量+主觀估算”雙軌制；2.陰道分娩使用專用收集袋，每100ml刻度標識，誤差≤5%；3.剖宮產(chǎn)采用負壓吸引瓶計量+紗布稱重法（1.05g≈1ml）；4.記錄格式：產(chǎn)后2h、24h、總出血量分別列示，并注明測量方法；5.出血≥500ml立即啟動三級預(yù)警，每15分鐘記錄一次生命體征、尿量、累計出血量、處理措施及效果；6.電子病歷須上傳收集袋照片，系統(tǒng)自算曲線；7.質(zhì)控抽查原始憑證保存10年。82.簡述“新生兒出生記錄”2025版新增內(nèi)容。答案：1.出生時間精確到分鐘并與產(chǎn)房時鐘同步；2.出生體重、身長、頭圍、胸圍均自動從電子秤導(dǎo)入，禁止手工修改；3.胎盤稱重并記錄；4.臍帶血采集情況（是否采集、采集量、存儲機構(gòu)編號）；5.早接觸早吸吮開始時間、持續(xù)時長；6.出生1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評分逐項列示，系統(tǒng)強制錄入；7.出生即刻視頻截圖保存；8.新生兒身份腕帶二維碼與母親掃碼綁定記錄；9.遺傳代謝病篩查條碼自動回寫；10.若轉(zhuǎn)NICU，需記錄轉(zhuǎn)科前血糖、血氣、乳酸、振幅整合腦電圖aEEG基線值。83.簡述“電子病歷復(fù)制粘貼”管理2025版核心措施。答案：1.系統(tǒng)默認開啟“同源比對”，連續(xù)50字符重復(fù)率>30%自動標紅；2.粘貼內(nèi)容自動進入“待審區(qū)”，須手工逐條確認并勾選“已審閱”；3.對檢驗、檢查、醫(yī)囑、評分量表等結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采用“引用”而非復(fù)制，保持實時聯(lián)動；4.對既往住院記錄采用“折疊引用”，僅展示摘要，展開需二次密碼；5.每日凌晨3點后臺AI抽查，發(fā)現(xiàn)未審閱粘貼內(nèi)容強制彈窗補簽；6.對三級甲等醫(yī)院要求粘貼內(nèi)容須附帶時間戳水??；7.違規(guī)復(fù)制粘貼導(dǎo)致丙級病歷的，對責(zé)任醫(yī)師按每份扣罰績效2000元并停崗培訓(xùn)；8.建立“黑名單短語庫”，出現(xiàn)“詳見入院記錄”“同上”等字樣自動攔截；9.鼓勵使用語音結(jié)構(gòu)化輸入降低復(fù)制需求；10.年度復(fù)制率納入科室目標考核，>10%取消評優(yōu)。七、案例分析題（每題20分，共40分）84.患者李某，30歲，孕2產(chǎn)0孕39周，因“胎動減少1天，胎心監(jiān)護基線平直”于2025年3月15日14:30入院。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0孕39周LOA單活胎；2.胎兒窘迫？15:00行OCT試驗陽性，15:30上級醫(yī)師查房建議剖宮產(chǎn)，15:40醫(yī)患溝通，16:00送手術(shù)，16:25娩出一活男嬰，Apgar89分，體重3180g，術(shù)中見臍帶扭轉(zhuǎn)30周，羊水Ⅲ度。術(shù)后診斷：1.胎兒窘迫（臍帶扭轉(zhuǎn)）；2.羊水Ⅲ度污染；3.孕2產(chǎn)1孕39周LOA剖宮產(chǎn)單活胎。請指出該病歷在書寫時限、內(nèi)容、格式方面可能存在的5處違規(guī)，并給出正確寫法。答案：1.首次病程記錄完成時間16:10，超過入院后8小時上限，正確應(yīng)在22:30前完成；2.OCT結(jié)論未按規(guī)范逐項描述宮縮、胎心、減速類型，正確應(yīng)寫“OCT陽性：連續(xù)3次晚期減速，最低胎心80次/分，持續(xù)60秒，恢復(fù)慢”；3.手術(shù)指征未在術(shù)前小結(jié)中單獨列出，正確應(yīng)列“手術(shù)指征：1.OCT陽性；2.胎動減少；3.臍帶扭轉(zhuǎn)高?！保?.術(shù)中見“臍帶扭轉(zhuǎn)30周”未在手術(shù)記錄解剖所見段首句描述，正確應(yīng)寫“進入腹腔后見子宮下段形成好，破膜后羊水Ⅲ度，量約800ml，臍帶扭轉(zhuǎn)30周，臍血管充盈”；5.術(shù)后診斷未按序排列，把“孕2產(chǎn)1”列第三，正確順序應(yīng)為：1.胎兒窘迫；2.羊水Ⅲ度污染；3.臍帶扭轉(zhuǎn)；4.孕2產(chǎn)1孕39周LOA剖宮產(chǎn)單活胎。85.患者王某，35歲，孕3產(chǎn)1孕36周，合并重度子癇前期、HELLP綜合征，血小板56×10?/L，ALT188U/L，尿蛋白++++，入院后給予硫酸鎂解痙、地塞米松促胎肺、備血、多學(xué)科會診，因病情進展于入院后第2天行剖