患者、家屬要求終止治療知情同意書(shū)一、雙方基本信息（一）醫(yī)方1.身份：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和完善的醫(yī)療設(shè)施，致力于為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)為：[具體登記號(hào)]。2.聯(lián)系方式：聯(lián)系地址為[詳細(xì)地址]；聯(lián)系電話為[電話號(hào)碼]；電子郵箱為[郵箱地址]。（二）患方1.患者身份：患者姓名[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，身份證號(hào)[患者身份證號(hào)]，現(xiàn)住址[患者住址]，聯(lián)系方式[患者聯(lián)系電話]。2.家屬身份：家屬姓名[家屬姓名]，與患者關(guān)系[具體關(guān)系]，身份證號(hào)[家屬身份證號(hào)]，現(xiàn)住址[家屬住址]，聯(lián)系方式[家屬聯(lián)系電話]。二、活動(dòng)目的背景（一）目的本知情同意書(shū)旨在明確當(dāng)患者及家屬要求終止治療這一特殊情況下，雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，保障患者和家屬的知情權(quán)、自主權(quán)，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，避免不必要的醫(yī)療糾紛。（二）背景患者[患者姓名]因[疾病名稱]于[入院日期]入住我院[科室名稱]進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)[具體時(shí)間段]的積極治療，目前患者病情[描述當(dāng)前病情狀況，如病情危重，處于終末期，各項(xiàng)生命體征不穩(wěn)定，多器官功能衰竭等]。在治療過(guò)程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)已采取了包括[列舉已采用的治療手段，如手術(shù)、藥物治療、放療、化療等]在內(nèi)的多種治療方法，但患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或仍持續(xù)惡化。鑒于患者目前的病情和身體狀況，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為繼續(xù)目前的治療方案可能無(wú)法有效改善患者的病情，且可能會(huì)給患者帶來(lái)更多的痛苦和不適。同時(shí)，患者及家屬經(jīng)過(guò)慎重考慮，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出終止治療的要求。三、具體流程（一）提出申請(qǐng)患者或其家屬（如患者處于昏迷或無(wú)自主表達(dá)能力等特殊情況，由法定家屬提出）以書(shū)面形式向負(fù)責(zé)患者治療的科室提出終止治療的申請(qǐng)。申請(qǐng)書(shū)中應(yīng)明確表達(dá)終止治療的意愿，并簡(jiǎn)要說(shuō)明理由。（二）醫(yī)療評(píng)估1.科室在收到申請(qǐng)后，應(yīng)立即組織由主治醫(yī)生、管床醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)專家（如重癥醫(yī)學(xué)專家、倫理專家等）組成的評(píng)估小組。2.評(píng)估小組對(duì)患者的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估，包括查閱病歷、進(jìn)行體格檢查、分析各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。評(píng)估內(nèi)容主要包括患者的疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、預(yù)后情況、目前治療措施的有效性和必要性等。3.評(píng)估小組根據(jù)評(píng)估結(jié)果撰寫(xiě)評(píng)估報(bào)告，報(bào)告中應(yīng)明確說(shuō)明患者的病情現(xiàn)狀、繼續(xù)治療可能產(chǎn)生的效果和風(fēng)險(xiǎn)、終止治療可能導(dǎo)致的后果等，并提出專業(yè)的醫(yī)學(xué)建議。（三）溝通協(xié)商1.科室安排專門(mén)的時(shí)間，由評(píng)估小組與患者及家屬進(jìn)行溝通。溝通內(nèi)容包括向患者及家屬詳細(xì)介紹患者的病情、目前的治療情況、繼續(xù)治療和終止治療的利弊等。2.耐心解答患者及家屬提出的疑問(wèn)，充分尊重患者及家屬的意見(jiàn)和選擇。在溝通協(xié)商過(guò)程中，應(yīng)確?；颊呒凹覍賹?duì)相關(guān)信息有充分的理解。3.如果患者及家屬對(duì)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)學(xué)建議存在異議，評(píng)估小組應(yīng)進(jìn)一步解釋說(shuō)明，并根據(jù)實(shí)際情況考慮是否需要重新進(jìn)行評(píng)估或邀請(qǐng)其他專家進(jìn)行會(huì)診。（四）簽署同意書(shū)1.經(jīng)過(guò)充分的溝通協(xié)商，患者及家屬仍然堅(jiān)持終止治療的意愿，且理解并接受終止治療可能帶來(lái)的后果后，醫(yī)方提供本終止治療知情同意書(shū)。2.患者（如具備完全民事行為能力）或其法定家屬仔細(xì)閱讀同意書(shū)的各項(xiàng)條款，確認(rèn)無(wú)誤后在同意書(shū)上簽字，并注明簽字日期。3.醫(yī)方代表（一般為科室負(fù)責(zé)人或主治醫(yī)生）也在同意書(shū)上簽字，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。（五）終止治療實(shí)施1.簽署同意書(shū)后，科室根據(jù)患者的具體情況制定終止治療的具體方案。方案應(yīng)包括停止使用的治療措施（如停止輸液、停止使用某些藥物、撤離生命支持設(shè)備等）、后續(xù)的護(hù)理安排（如基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理等）以及可能出現(xiàn)的緊急情況的處理預(yù)案等。2.醫(yī)護(hù)人員按照終止治療方案逐步實(shí)施，確?；颊咴谑孢m、安靜的環(huán)境中度過(guò)最后的時(shí)光。3.在終止治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)處理出現(xiàn)的癥狀和問(wèn)題，如緩解患者的疼痛、呼吸困難等不適癥狀。四、參與者風(fēng)險(xiǎn)（附應(yīng)對(duì)措施）與客觀受益（一）患者及家屬面臨的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施1.病情惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：終止治療后，患者失去了積極的醫(yī)療干預(yù)，病情可能會(huì)迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)護(hù)人員會(huì)向患者及家屬充分說(shuō)明這種可能性，并提供相應(yīng)的心理支持和安慰。在患者臨終階段，提供舒適護(hù)理，如保持患者身體清潔、調(diào)整體位以減輕不適、給予適當(dāng)?shù)闹雇春玩?zhèn)靜藥物等，盡量緩解患者的痛苦。2.道德和心理壓力風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：患者及家屬可能會(huì)因?yàn)榻K止治療的決定而產(chǎn)生道德上的愧疚感和心理上的壓力，擔(dān)心自己的決定是否正確，是否放棄了對(duì)患者的救治責(zé)任。應(yīng)對(duì)措施：在溝通協(xié)商過(guò)程中，醫(yī)方應(yīng)詳細(xì)解釋終止治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)和合理性，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)這一決定。同時(shí)，安排專業(yè)的心理醫(yī)生為患者及家屬提供心理輔導(dǎo)，緩解他們的心理壓力。3.法律風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：如果終止治療的程序不規(guī)范或相關(guān)文件不完善，可能會(huì)引發(fā)法律糾紛，患者及家屬可能面臨法律責(zé)任。應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度執(zhí)行終止治療的流程，確保各項(xiàng)文件齊全、簽字手續(xù)完備。同時(shí)，向患者及家屬說(shuō)明終止治療的合法性和合規(guī)性，保障雙方的合法權(quán)益。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施1.醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：終止治療可能會(huì)引起部分患者家屬的不滿，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有盡到全力救治患者，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。應(yīng)對(duì)措施：在整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和倫理原則，充分與患者及家屬溝通，確保他們對(duì)終止治療的決定有充分的理解和認(rèn)同。同時(shí)，保存好相關(guān)的病歷資料、溝通記錄、評(píng)估報(bào)告等文件，以備可能出現(xiàn)的糾紛處理。2.社會(huì)輿論風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：終止治療的事件如果被媒體不當(dāng)報(bào)道或公眾誤解，可能會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)負(fù)面的社會(huì)輿論影響。應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與媒體的溝通和交流，及時(shí)、準(zhǔn)確地向媒體提供事件的真實(shí)情況和相關(guān)信息，避免不實(shí)報(bào)道。同時(shí)，做好輿情監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)工作，及時(shí)回應(yīng)公眾的疑問(wèn)和關(guān)切。（三）客觀受益1.患者受益終止治療可以使患者擺脫因各種治療手段帶來(lái)的痛苦和不適，如頻繁的穿刺、長(zhǎng)時(shí)間的臥床、藥物的副作用等，讓患者在生命的最后階段能夠相對(duì)舒適、有尊嚴(yán)地度過(guò)。避免了不必要的過(guò)度治療，減少了患者身體和心理上的負(fù)擔(dān)。2.家屬受益減輕了家屬在經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，避免了因長(zhǎng)期高額的醫(yī)療費(fèi)用給家庭帶來(lái)的沉重壓力。使家屬能夠?qū)⒏嗟木蜁r(shí)間用于陪伴患者，給予患者情感上的支持和關(guān)懷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益合理分配醫(yī)療資源，將有限的醫(yī)療資源用于更有救治希望的患者身上，提高醫(yī)療資源的利用效率。通過(guò)規(guī)范的終止治療流程，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序和良好形象。五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）患者及家屬的權(quán)利1.自主決定是否終止治療的權(quán)利，有權(quán)在充分了解患者病情和治療情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的意愿做出選擇。2.獲得充分信息的權(quán)利，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)、準(zhǔn)確地告知患者的病情、治療方案、繼續(xù)治療和終止治療的利弊等相關(guān)信息。3.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供舒適護(hù)理和人文關(guān)懷的權(quán)利，在終止治療過(guò)程中，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)，緩解患者的痛苦，尊重患者的尊嚴(yán)和隱私。4.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利，有權(quán)了解終止治療的具體實(shí)施過(guò)程和相關(guān)措施，對(duì)不合理的醫(yī)療行為提出質(zhì)疑和建議。（二）患者及家屬的義務(wù)1.如實(shí)提供患者的病史、病情等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。2.配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估和溝通工作，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)和建議，積極參與決策過(guò)程。3.遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，在終止治療過(guò)程中，不得干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序。4.承擔(dān)因終止治療可能帶來(lái)的后果和風(fēng)險(xiǎn)，不得因終止治療后患者病情惡化或死亡等情況而無(wú)理糾纏醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利1.對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估和診斷的權(quán)利，有權(quán)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的病情做出客觀、準(zhǔn)確的判斷。2.提出醫(yī)學(xué)建議的權(quán)利，在評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，有權(quán)向患者及家屬提出繼續(xù)治療或終止治療的專業(yè)醫(yī)學(xué)建議。3.在患者及家屬提出終止治療要求時(shí)，進(jìn)行必要的審核和評(píng)估的權(quán)利，確保終止治療的決定是在充分考慮患者利益和醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)上做出的。4.按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行醫(yī)療行為的權(quán)利，對(duì)于違反規(guī)定或不合理的終止治療要求，有權(quán)拒絕。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)1.向患者及家屬提供全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的信息的義務(wù)，包括患者的病情、治療情況、繼續(xù)治療和終止治療的利弊、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果等。2.進(jìn)行充分溝通和解釋的義務(wù)，耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，確保他們對(duì)相關(guān)信息有充分的理解和認(rèn)識(shí)。3.制定科學(xué)、合理的終止治療方案的義務(wù)，根據(jù)患者的具體情況，制定詳細(xì)的終止治療方案，并嚴(yán)格按照方案實(shí)施。4.提供舒適護(hù)理和人文關(guān)懷的義務(wù)，在終止治療過(guò)程中，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，關(guān)注患者的心理和情感需求，盡量緩解患者的痛苦，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。5.妥善保管患者的病歷資料和相關(guān)文件的義務(wù)，確保這些資料的完整性和安全性，以備可能的查詢和使用。六、簽字確認(rèn)條款1.患者或其家屬（法定代表人）在此確認(rèn)，已經(jīng)充分閱讀并理解本終止治療知情同意書(shū)的全部?jī)?nèi)容，包括患者的病情、繼續(xù)治療和終止治療的利弊、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果等相關(guān)信息。2.患者或其家屬（法定代表人）自愿做出終止治療的決定，并愿意承擔(dān)因該決定可能帶來(lái)的一切后果和責(zé)任。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)已經(jīng)向患者或其家屬（法定代表人）充分告知了相關(guān)信息，并提供了必要的解釋和說(shuō)明。4.以下為簽字處：患者簽字（如患者具備完全民事行為能力）：__________簽字日期：______年____月____日家屬簽字（法定代表人）：__