急診科冠心病護(hù)理查房演講人：日期:目錄CONTENTS1冠心病急診護(hù)理概述2急診接診與快速評估3急性期搶救護(hù)理措施4專科護(hù)理操作規(guī)范5患者安全與舒適管理6交接與延續(xù)性護(hù)理冠心病急診護(hù)理概述01PART疾病定義及病理基礎(chǔ)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血、缺氧甚至壞死的臨床綜合征，病理基礎(chǔ)包括脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)及斑塊形成。易損斑塊的特征包括薄纖維帽、大脂質(zhì)核心及大量炎性細(xì)胞浸潤，在血流剪切力或血管痙攣作用下易發(fā)生破裂引發(fā)急性血栓形成。從心內(nèi)膜下缺血逐步發(fā)展為透壁性缺血，伴隨心肌細(xì)胞能量代謝障礙、鈣超載及自由基損傷，最終可導(dǎo)致心肌頓抑或凋亡。心肌缺血級聯(lián)反應(yīng)斑塊不穩(wěn)定性機制典型心絞痛癥狀老年或糖尿病患者可能出現(xiàn)無痛性心肌缺血，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、惡心嘔吐或上腹部疼痛，易誤診為消化系統(tǒng)疾病。不典型癥狀表現(xiàn)急性冠脈綜合征征象包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心電圖動態(tài)演變、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的肌鈣蛋白升高，以及不穩(wěn)定型心絞痛的缺血性ST-T改變。胸骨后壓榨性疼痛或不適感，可放射至左肩、下頜或背部，持續(xù)數(shù)分鐘，常由體力活動或情緒激動誘發(fā)，含服硝酸甘油可緩解。急診常見臨床表現(xiàn)護(hù)理查房核心目標(biāo)早期風(fēng)險評估與分層通過GRACE評分或TIMI評分系統(tǒng)快速評估患者死亡及再梗風(fēng)險，指導(dǎo)治療決策，包括是否需要緊急血運重建。疼痛管理與心肌氧耗控制規(guī)范使用硝酸酯類、嗎啡等藥物緩解缺血性疼痛，同時通過β受體阻滯劑控制心率及血壓，降低心肌耗氧量。并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)密切監(jiān)測惡性心律失常（如室顫）、心源性休克或心臟破裂征象，備好除顫儀及急救藥品，建立靜脈通路以備緊急處理。健康教育及二級預(yù)防指導(dǎo)患者識別心絞痛發(fā)作先兆，強調(diào)阿司匹林、他汀等藥物的依從性，并提供戒煙、飲食控制及運動康復(fù)的個性化方案。急診接診與快速評估02PART危重癥識別標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)包括持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）、四肢濕冷、意識模糊等休克體征，需立即啟動多學(xué)科搶救流程。惡性心律失常風(fēng)險如室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯等，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并備好除顫設(shè)備。急性心肌缺血進(jìn)展征象心電圖動態(tài)出現(xiàn)ST段抬高≥0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，提示可能需緊急再灌注治療。終末器官灌注不足如少尿（尿量<0.5ml/kg/h）、乳酸水平持續(xù)升高（>4mmol/L），反映循環(huán)衰竭需血管活性藥物支持。持續(xù)心電監(jiān)測重點關(guān)注ST-T段動態(tài)變化、QT間期延長及心律失常事件，每15分鐘記錄心率、節(jié)律并對比基線值。血壓動態(tài)評估采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（如IBP）或每5-15分鐘無創(chuàng)血壓測量，維持MAP≥65mmHg以保證冠狀動脈灌注。呼吸功能監(jiān)測觀察呼吸頻率（目標(biāo)12-20次/分）、血氧飽和度（SpO?≥94%），必要時行血氣分析評估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）。體溫與末梢循環(huán)監(jiān)測核心體溫（避免低體溫影響凝血功能），同時評估毛細(xì)血管再充盈時間（>2秒提示微循環(huán)障礙）。生命體征監(jiān)護(hù)要點采用OPQRST法則（誘因、性質(zhì)、放射、程度、時間）重點排查典型心絞痛特征，同時詢問心血管危險因素（如糖尿病、吸煙史）。要求接診后10分鐘內(nèi)完成，對比既往心電圖判斷新發(fā)ST段偏移、T波倒置或病理性Q波。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）動態(tài)監(jiān)測（0/1/3小時方案），結(jié)合CK-MB、肌紅蛋白提高診斷特異性。使用GRACE評分評估院內(nèi)死亡風(fēng)險，HEART評分指導(dǎo)急診分流決策（≤3分可考慮門診隨訪）。胸痛快速評估流程病史采集標(biāo)準(zhǔn)化即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖床旁心肌標(biāo)志物檢測危險分層工具應(yīng)用急性期搶救護(hù)理措施03PART急救藥物規(guī)范使用硝酸甘油靜脈給藥管理抗血小板藥物負(fù)荷劑量β受體阻滯劑應(yīng)用指征嚴(yán)格遵循劑量滴定原則，初始劑量控制在5-10μg/min，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整輸注速度，避免低血壓風(fēng)險。適用于無禁忌證的患者，需監(jiān)測心率、血壓及心電圖變化，警惕急性心力衰竭或支氣管痙攣等不良反應(yīng)。確診后立即給予阿司匹林300mg嚼服聯(lián)合替格瑞洛180mg口服，確?？焖僖种蒲“寰奂?，降低血栓形成風(fēng)險。術(shù)前評估與知情同意根據(jù)體重調(diào)整普通肝素或低分子肝素劑量，維持APTT在目標(biāo)范圍（50-70秒），減少術(shù)中血栓事件發(fā)生?？鼓桨笜?biāo)準(zhǔn)化血管通路建立與維護(hù)優(yōu)先選擇橈動脈穿刺，術(shù)前標(biāo)記穿刺點并評估遠(yuǎn)端循環(huán)，備好加壓止血裝置以防術(shù)后出血。完善心電圖、心肌酶譜及凝血功能檢查，向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)必要性、風(fēng)險及替代方案，簽署書面同意文件。溶栓/PCI術(shù)前準(zhǔn)備持續(xù)心電監(jiān)護(hù)重點關(guān)注室性心動過速或心室顫動，備好除顫儀及胺碘酮等搶救藥物，必要時行電復(fù)律。再灌注心律失常識別監(jiān)測尿量、乳酸及血流動力學(xué)指標(biāo)，及時啟動主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或血管活性藥物支持治療。心源性休克早期干預(yù)術(shù)后24小時內(nèi)每2小時評估穿刺部位、牙齦及消化道出血征象，血紅蛋白下降≥2g/dL時啟動輸血預(yù)案。出血并發(fā)癥防控并發(fā)癥預(yù)警與應(yīng)對專科護(hù)理操作規(guī)范04PART確保電極片清潔干燥，準(zhǔn)確放置于標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)位置（V1-V6及肢體導(dǎo)聯(lián)），避免肌電干擾和基線漂移，每24小時更換電極片并觀察皮膚情況。心電圖監(jiān)測要點電極片規(guī)范粘貼持續(xù)監(jiān)測ST段抬高或壓低、T波倒置、病理性Q波等缺血性改變，識別室性早搏、房顫等心律失常，及時記錄異常波形并報告醫(yī)生。動態(tài)波形分析根據(jù)患者病情個性化調(diào)整心率報警上下限（通常設(shè)為50-110次/分），關(guān)閉非必要報警以減少噪音干擾，但需保持關(guān)鍵報警（如室顫）靈敏度。報警閾值設(shè)置通過鼻導(dǎo)管或面罩供氧時，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整氧濃度（通常2-6L/min），慢性阻塞性肺病患者需控制低流量吸氧（1-2L/min），避免二氧化碳潴留。氧療管理與觀察氧流量精準(zhǔn)調(diào)節(jié)持續(xù)監(jiān)測SpO?并維持目標(biāo)值≥94%，合并COPD患者可接受88%-92%，每小時記錄氧合情況，發(fā)現(xiàn)SpO?驟降需立即排查氣道梗阻或肺水腫。血氧飽和度監(jiān)測定期檢查鼻導(dǎo)管通暢性，避免壓迫鼻黏膜導(dǎo)致潰瘍；濕化瓶每日更換滅菌水，防止呼吸道感染；高濃度吸氧超過6小時需警惕氧中毒。氧療并發(fā)癥預(yù)防血流動力學(xué)監(jiān)測心輸出量監(jiān)測配合Swan-Ganz導(dǎo)管使用時，嚴(yán)格無菌操作采集混合靜脈血氧飽和度（SvO?），計算心指數(shù)（CI）及外周血管阻力（SVR），指導(dǎo)血管活性藥物調(diào)整。有創(chuàng)血壓監(jiān)測維護(hù)橈動脈或股動脈置管后，每日更換加壓袋及管路，保持肝素化鹽水持續(xù)沖洗（3mL/h），校零后觀察動脈波形阻尼是否正常，防止血栓形成。中心靜脈壓（CVP）解讀平臥位時零點定位腋中線第四肋間，動態(tài)監(jiān)測CVP變化（正常5-12cmH?O），結(jié)合尿量判斷容量狀態(tài)，數(shù)值異常時排除導(dǎo)管扭曲或氣胸?；颊甙踩c舒適管理05PART標(biāo)準(zhǔn)化評估工具應(yīng)用采用Morse跌倒評估量表或HendrichII模型，系統(tǒng)篩查患者平衡能力、藥物影響及既往跌倒史，量化風(fēng)險等級并制定分級防護(hù)措施。環(huán)境適應(yīng)性改造調(diào)整病床高度至膝關(guān)節(jié)水平，增設(shè)床邊護(hù)欄；確保地面干燥無雜物，走廊及衛(wèi)生間安裝防滑扶手和緊急呼叫裝置。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合康復(fù)科定制個性化肌力訓(xùn)練計劃，藥劑科審核鎮(zhèn)靜/降壓藥物使用方案，護(hù)理團(tuán)隊每班次動態(tài)記錄患者活動能力變化。跌倒/墜床風(fēng)險評估多維疼痛評估體系結(jié)合NRS數(shù)字評分法與FLACC面部表情量表，每小時監(jiān)測胸痛部位、性質(zhì)及放射范圍，同步觀察伴隨癥狀（冷汗、惡心等）。疼痛動態(tài)評估方案階梯化鎮(zhèn)痛策略對輕度疼痛首選硝酸甘油舌下含服，中重度疼痛按醫(yī)囑靜脈注射嗎啡，同時持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率和血氧飽和度以防不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)整合指導(dǎo)患者采用腹式呼吸放松法，聯(lián)合音樂療法或冷敷輔助緩解疼痛，護(hù)理記錄中詳細(xì)描述疼痛緩解效果及持續(xù)時間。心理危機干預(yù)策略通過DSM-5標(biāo)準(zhǔn)快速篩查驚恐發(fā)作或創(chuàng)傷后反應(yīng)，關(guān)注患者言語中的無助感或自殺意念，使用CALM溝通模型建立信任關(guān)系。急性應(yīng)激識別技術(shù)開展“家庭會議”解釋病情進(jìn)展，培訓(xùn)家屬識別情緒崩潰前兆（如拒食、失眠），共同制定陪伴計劃減少患者孤獨感。家屬參與式支持出院前轉(zhuǎn)介心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療，提供冠心病互助小組聯(lián)絡(luò)方式，確保延續(xù)性心理支持覆蓋康復(fù)全程。危機后資源鏈接交接與延續(xù)性護(hù)理06PART護(hù)理記錄關(guān)鍵要素明確記錄硝酸甘油、抗凝劑等藥物使用時間、劑量及患者反應(yīng)，重點標(biāo)注過敏史或藥物不耐受情況。詳細(xì)記錄患者心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)變化趨勢，標(biāo)注異常值及對應(yīng)處理措施，為后續(xù)治療提供數(shù)據(jù)支持。系統(tǒng)記錄胸痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解方式及伴隨癥狀（如惡心、出汗），確保信息連貫性。匯總已告知的病情風(fēng)險、治療方案及預(yù)期預(yù)后，避免信息傳遞遺漏導(dǎo)致糾紛。生命體征動態(tài)監(jiān)測用藥及不良反應(yīng)追蹤癥狀演變過程描述家屬溝通內(nèi)容摘要設(shè)備及藥品預(yù)檢清單確保轉(zhuǎn)運便攜監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品（如阿托品、腎上腺素）功能完好，氧氣瓶壓力達(dá)標(biāo)，建立雙重核對機制。途中生命支持預(yù)案制定突發(fā)室顫、低血壓等情況的應(yīng)急流程，明確團(tuán)隊分工（如專人負(fù)責(zé)氣道管理、藥物推注）?？缈剖倚畔o縫對接提前與接收科室溝通患者當(dāng)前狀態(tài)、未完成檢查項目及特殊注意事項（如需持續(xù)肝素泵入）。轉(zhuǎn)運后雙向反饋機制要求接收科室簽字確認(rèn)患者狀態(tài)，并記錄交接時間及責(zé)任護(hù)士，形成閉環(huán)管理。轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程康復(fù)過渡指導(dǎo)要點分級活動方案