如何評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化

－LumenorWall

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人民醫(yī)院心研所，心內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)心研所，朝陽(yáng)紅十字醫(yī)院心臟中心胡大一教授一、QCA定量冠脈造影（QCA）評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變指導(dǎo)冠心病介入治療評(píng)價(jià)藥物治療“金標(biāo)準(zhǔn)”QCA的局限性（1）以病變近或遠(yuǎn)端的“正?！毖芏螢閰⒄铡罢！眳⒄斩慰赡懿徽９跔顒?dòng)脈病變常為彌漫性QCA可能低估病變的嚴(yán)重程度QCA主要參數(shù)

MLD

近端參照自動(dòng)尋找遠(yuǎn)端參照

直徑參照直徑直徑？？QCA的局限性（2）僅可觀察評(píng)估局部病變不能識(shí)別均勻彌漫性病變不能定量冠脈粥樣硬化的總負(fù)荷非常嚴(yán)重及復(fù)雜狹窄的GFT分析QCA的局限性（3）僅能評(píng)價(jià)管腔狹窄程度難以判斷斑塊的特征－不穩(wěn)定斑塊大多為輕－中狹窄漏或誤判“罪犯”血管QCA的局限性（4）組內(nèi)和組間觀察者的變異性難以控制隨機(jī)誤差可能大二、IVUS超聲：正常解剖IVUS探頭管腔內(nèi)膜引導(dǎo)邊緣(leadingedge)中層邊緣外膜邊緣動(dòng)脈粥樣化區(qū)域局部對(duì)稱(chēng)病變近端遠(yuǎn)端MLDMLA參照直徑MLD斑塊破裂MLD近端遠(yuǎn)端MLDMLA自動(dòng)IVUS外形測(cè)定以長(zhǎng)軸及橫斷面外形測(cè)定的結(jié)合為基礎(chǔ)利用血管形態(tài)學(xué)的連續(xù)性產(chǎn)生一系列長(zhǎng)軸的影像（通常為8－16個(gè)）血管截面與長(zhǎng)軸外形測(cè)定相結(jié)合長(zhǎng)軸外形與血管截面外形相結(jié)合血管截面外形長(zhǎng)軸外形動(dòng)脈粥樣硬化：傳統(tǒng)模型在疾病進(jìn)程的早期，動(dòng)脈粥樣化逐漸進(jìn)展引起管腔狹窄正常血管輕度CAD重度CAD擴(kuò)張超過(guò)代償:管腔狹窄代償性擴(kuò)張：保持固定的管腔進(jìn)展中度CADAdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed.1987;316:1371-1375.Glagov

冠脈重構(gòu)假說(shuō)消退病例：54歲男性，不穩(wěn)定性心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化消退研究中的

血管造影和臨床改善變化百分比FATSFATSSTARTSHedeberg移植后即刻移植后一年EEMArea

11.43mm25.07

mm2EEMArea

13.2mm25.18

mm2動(dòng)脈粥樣化面積8.13mm2動(dòng)脈粥樣化面積6.25mm2ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.動(dòng)脈粥樣化的消退:

“反向”重構(gòu)正常血管輕度CAD重度CAD擴(kuò)張超過(guò)代償:管腔狹窄代償性擴(kuò)張：保持固定的管腔進(jìn)展中度CADAdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed.1987;316:1371-1375.Glagov

冠脈重構(gòu)假說(shuō)消退三、頸動(dòng)脈病變與心血管事件的相關(guān)性10095908580757001234567YearsCumulativeEvent-freeRate(%)IMT=intimal-medialthickness.O’Learyetal.NEnglJMed.1999;340:14-22.系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化:

頸動(dòng)脈病變作為

心血管危險(xiǎn)性的指標(biāo)1stQuintileIMT2ndQuintileIMT3rdQuintileIMT4thQuintileIMT5thQuintileIMTCumulativeEvent-freeRatesforMIorStroke,According

toQuintileofCombinedIMT(n=4476)隨機(jī)，雙盲，平行組，單中心研究以往未治療的高血壓患者隨機(jī)分為:氨氯地平

5－10mg(n=34)賴(lài)諾普利

5－20mg(n=34)在基線時(shí)和治療第14周、26周和50周分別測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈的內(nèi)膜－中層厚度氨氯地平和賴(lài)諾普利對(duì)高血壓患者頸動(dòng)脈B型超聲結(jié)果的作用參考文獻(xiàn)：StantonAVetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S25.頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度的降低治療14周治療26周治療50周P=0.044與基線相比*P<0.05，**P<0.001

與基線相比的平均變化(um)*******參考文獻(xiàn)：StantonAVetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S25.對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度的消退，氨氯地平5-10mg的作用優(yōu)于賴(lài)諾普利5-20mg由于兩治療組血壓下降幅度相似，氨氯地平可能具有與血壓降低無(wú)關(guān)的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用作者的結(jié)論參考文獻(xiàn)：StantonAV,ChapmanJN,SeverPS,PoulterNR,HughesAD,ThomSA.

ImperialCollegeSchoolofMedicine,London.ISH1998氨氯地平和賴(lài)諾普利對(duì)高血壓患者頸動(dòng)脈B型超聲的作用四、氨氯地平在冠心病

患者的后續(xù)研究氨氯地平的結(jié)構(gòu)起效和緩長(zhǎng)效高生物利用度獨(dú)特的動(dòng)力學(xué)獨(dú)特的作用機(jī)制抗氧化活性穩(wěn)定SMC細(xì)胞膜內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)帶正電荷的側(cè)鏈CAMELOT(ComparisonofAmlodipineversusEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis)

氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較試驗(yàn)設(shè)計(jì)兩年，前瞻性，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心研究，3000名CAD患者，治療藥物為氨氯地平和依那普利CAMELOT(ComparisonofAmlodipineversusEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis)

氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較目的評(píng)價(jià)氨氯地平預(yù)防CAD患者臨床事件的有效性評(píng)價(jià)CAD患者血壓與臨床事件之間的關(guān)系主要終點(diǎn)主要心血管不良事件的總和CAMELOT(ComparisonofAmlodipineversusEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis)

氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較主要終點(diǎn)主要心血管不良事件的總和心血管死亡，非致死性MI，心臟停跳復(fù)蘇血管重建術(shù)因不穩(wěn)定心絞痛和心衰住院致死/非致死中風(fēng)或TIA次要終點(diǎn)：所有原因引起的死亡NORMALIZE

(NorvascforRegressionofManifestAtheroscleroticLesionsbyIntravascular

SonographicEvaluation)

通過(guò)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)絡(luò)活喜

對(duì)顯著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的消退作用試驗(yàn)設(shè)計(jì)為CAMELOT試驗(yàn)的子試驗(yàn)，共入選750名患者。NORMALIZE

(NorvascforRegressionofManifestAtheroscleroticLesionsbyIntravascular

SonographicEvaluation)

通過(guò)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)絡(luò)活喜

對(duì)顯著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的消退作用目的評(píng)價(jià)氨氯地平對(duì)IVUS測(cè)定的冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生或進(jìn)展的作用評(píng)價(jià)血壓與冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生或進(jìn)展的作用NORMALIZE

(NorvascforRegressionofManifestAtheroscleroticLesionsbyIntravascular

SonographicEval