腎內(nèi)科危重病人護(hù)理演講人：日期:CONTENTS目錄01.病情監(jiān)護(hù)要點(diǎn)02.液體管理策略04.?？谱o(hù)理操作05.應(yīng)急預(yù)案管理03.并發(fā)癥防治措施06.護(hù)理質(zhì)量保障病情監(jiān)護(hù)要點(diǎn)01生命體征動態(tài)監(jiān)測體溫與呼吸模式觀察監(jiān)測核心體溫波動范圍，識別高熱或低體溫狀態(tài)；評估呼吸頻率、深度及是否存在Kussmaul呼吸等異常模式，必要時(shí)結(jié)合血?dú)夥治雠袛嗪粑δ堋Ｎ⒀h(huán)狀態(tài)評估通過毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚花斑程度及四肢末梢溫度等指標(biāo)，綜合判斷組織灌注情況，預(yù)警潛在的多器官功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與血壓監(jiān)測采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)追蹤心率、心律、血壓及血氧飽和度變化，重點(diǎn)關(guān)注有無惡性心律失?；蛐菘嗽缙诒憩F(xiàn)，每15-30分鐘記錄趨勢圖并分析波形特征。030201出入量精確記錄規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化液體計(jì)量流程所有靜脈輸液、口服攝入均需使用校準(zhǔn)后的量杯或輸液泵記錄，引流液、尿液等輸出量需分容器收集并每小時(shí)統(tǒng)計(jì)，誤差控制在±5ml以內(nèi)。建立包含鈉、鉀、氯等關(guān)鍵電解質(zhì)的24小時(shí)平衡表，結(jié)合血清生化結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，特別注意利尿劑使用后的電解質(zhì)丟失補(bǔ)償。針對發(fā)熱、氣管切開等特殊狀態(tài)患者，采用體重變化法結(jié)合蒸發(fā)公式計(jì)算非顯性失水量，納入總出量統(tǒng)計(jì)體系。電解質(zhì)平衡跟蹤表隱性失水計(jì)算模型意識狀態(tài)分級評估Glasgow昏迷量表動態(tài)應(yīng)用每小時(shí)評估睜眼反應(yīng)、語言應(yīng)答及運(yùn)動功能三項(xiàng)指標(biāo)，對評分下降≥2分者立即啟動腦保護(hù)預(yù)案，包括頭顱CT排查和顱內(nèi)壓管理。采用CAM-ICU量表識別興奮型與抑制型譫妄，記錄幻覺、注意力分散等特征性表現(xiàn)，區(qū)分代謝性腦病與原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病變。使用定量瞳孔測量儀記錄雙側(cè)瞳孔直徑、對光反射潛伏期，結(jié)合角膜反射、咳嗽反射等腦干反射評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷平面。譫妄篩查工具實(shí)施瞳孔反射與腦干功能監(jiān)測液體管理策略02水平衡控制原則嚴(yán)格出入量記錄每小時(shí)監(jiān)測尿量、引流量及隱性失水（如呼吸、出汗），確保24小時(shí)出入量差值控制在±500ml內(nèi)。危重患者需采用電子秤量化紗布、衣物等滲出物。根據(jù)患者心功能分級（NYHA/KDIGO）、滲透壓及膠體滲透壓（COP）調(diào)整晶體/膠體比例，心衰患者優(yōu)先選用限鈉平衡液（如醋酸林格液）。結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）及床旁超聲下腔靜脈變異度（IVC-CI）綜合判斷，避免容量過負(fù)荷或低血容量引發(fā)的急性腎損傷。動態(tài)評估容量狀態(tài)個(gè)體化補(bǔ)液方案輸液速度調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)高滲溶液輸注規(guī)范血流動力學(xué)不穩(wěn)定階段老年或慢性腎病（CKD）患者按理想體重（IBW）的0.8倍計(jì)算輸液量，心功能III-IV級者需聯(lián)合利尿劑同步輸注（如呋塞米1-5mg/h泵入）。初始以20ml/kg/h快速復(fù)蘇（如膿毒癥休克），隨后每15分鐘評估乳酸、血壓及末梢灌注，達(dá)標(biāo)后階梯式降速至3-5ml/kg/h維持。50%葡萄糖液輸注速率≤0.5g/kg/h，并同步胰島素微泵（1U:4g糖比例），預(yù)防高血糖及滲透性利尿。123特殊人群調(diào)整電解質(zhì)紊亂監(jiān)控高危時(shí)段密集監(jiān)測CRRT治療初期每2小時(shí)檢測血鉀、血鈉，尤其關(guān)注枸櫞酸抗凝導(dǎo)致的離子鈣波動（維持0.8-1.2mmol/L）。鎂磷協(xié)同管理低鎂血癥（<0.6mmol/L）需優(yōu)先糾正再補(bǔ)磷，因鎂是Na-K-ATP酶輔因子，否則易誘發(fā)再喂養(yǎng)綜合征?？缒まD(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)閾值血鉀>6.0mmol/L時(shí)立即啟動胰島素-葡萄糖聯(lián)合霧化β2激動劑；血鈉<120mmol/L或>160mmol/L時(shí)采用梯度糾正（24小時(shí)變化≤8-10mmol/L）。并發(fā)癥防治措施03急性腎損傷預(yù)警早期監(jiān)測腎功能指標(biāo)定期檢測血清肌酐、尿素氮及尿量變化，結(jié)合腎小球?yàn)V過率評估腎功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。識別高危因素密切關(guān)注低血壓、感染、腎毒性藥物使用等可能導(dǎo)致腎損傷的因素，制定針對性預(yù)防方案。液體管理優(yōu)化根據(jù)患者容量狀態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度和成分，避免容量負(fù)荷過重或不足對腎臟的二次損傷。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、藥劑科等團(tuán)隊(duì)，動態(tài)調(diào)整治療方案，減少醫(yī)源性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。心血管事件預(yù)防限制液體入量，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）減輕容量負(fù)荷對心臟的影響。心臟負(fù)荷控制根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評估使用低分子肝素或機(jī)械加壓裝置，降低深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率?？寡ú呗詫?shí)施重點(diǎn)調(diào)控血鉀、血鈣水平，避免高鉀血癥引發(fā)惡性心律失?；虻外}導(dǎo)致心肌收縮障礙。電解質(zhì)紊亂糾正通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓評估等手段維持灌注壓力，預(yù)防心源性休克或充血性心力衰竭。血流動力學(xué)穩(wěn)定維護(hù)根據(jù)酸中毒程度靜脈輸注碳酸氫鈉，同時(shí)監(jiān)測血鈉水平防止高鈉血癥發(fā)生。堿性藥物精準(zhǔn)使用如糖尿病酮癥酸中毒需胰島素調(diào)控，乳酸酸中毒需改善組織氧供，尿毒癥酸中毒需強(qiáng)化透析。病因針對性治療01020304每4-6小時(shí)檢測動脈血?dú)猓攸c(diǎn)關(guān)注pH值、碳酸氫根及陰離子間隙變化趨勢。血?dú)夥治鰟討B(tài)監(jiān)測對于嚴(yán)重酸中毒患者，通過無創(chuàng)通氣或氣管插管調(diào)整呼吸頻率，促進(jìn)二氧化碳排出。呼吸代償支持代謝性酸中毒處理?？谱o(hù)理操作04CRRT護(hù)理配合要點(diǎn)設(shè)備參數(shù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血流量（通常維持在100-300ml/min）、置換液流速及超濾率，確保治療劑量達(dá)標(biāo)。每小時(shí)記錄跨膜壓（TMP）和靜脈壓（VP）數(shù)值，異常波動超過20%需立即排查管路折疊或凝血風(fēng)險(xiǎn)。01抗凝管理采用低分子肝素或枸櫞酸局部抗凝時(shí)，每4小時(shí)監(jiān)測ACT（活化凝血時(shí)間）或?yàn)V器后離子鈣濃度（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）。出現(xiàn)濾器纖維蛋白沉積或跨膜壓驟升提示抗凝不足。02容量平衡控制使用電子平衡系統(tǒng)時(shí)，每30分鐘核對出入量誤差（應(yīng)<5%），手動模式下需雙人核對置換液/廢液袋刻度。心功能不全患者每小時(shí)評估肺部濕啰音及CVP變化。03并發(fā)癥預(yù)警識別溶血征象（血漿游離血紅蛋白>0.5g/L或管路呈葡萄酒色），警惕低溫癥（體溫<35℃時(shí)需加熱置換液至38℃）及電解質(zhì)紊亂（尤其低磷血癥）。04透析通路維護(hù)規(guī)范導(dǎo)管無菌操作接觸雙腔導(dǎo)管前執(zhí)行"三消"原則（消毒接頭、消毒手部、消毒操作區(qū)），采用氯己定-酒精復(fù)合消毒劑螺旋式消毒導(dǎo)管口15秒。肝素封管液濃度需與透析方案匹配（常規(guī)1000U/ml，CRRT時(shí)調(diào)整為5000U/ml）。穿刺點(diǎn)管理動靜脈內(nèi)瘺穿刺后采用階梯式壓迫法（先指壓止血5分鐘，再彈力繃帶加壓2小時(shí)），24小時(shí)內(nèi)禁止測血壓或抽血。隧道式導(dǎo)管每周更換敷料時(shí)評估出口處感染評分（依據(jù)CRBSI量表）。流量監(jiān)測每月用超聲稀釋法測定內(nèi)瘺血流量（目標(biāo)>600ml/min），當(dāng)血流量<300ml/min或靜脈壓>150mmHg時(shí)啟動球囊擴(kuò)張預(yù)案。臨時(shí)導(dǎo)管抽吸阻力>100mmHg需排除纖維蛋白鞘形成。功能鍛煉指導(dǎo)教導(dǎo)患者每日進(jìn)行握力球訓(xùn)練（每次10分鐘，每日3次）及內(nèi)瘺手臂保暖（溫差>5℃時(shí)使用遠(yuǎn)紅外理療儀）。禁止在通路側(cè)肢體佩戴飾品或測量生命體征。緊急置管配合流程快速完成頸部血管超聲定位（優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈），測量胸鎖乳突肌三角區(qū)至鎖骨距離。嚴(yán)重凝血障礙者（INR>3）備好明膠海綿及壓迫止血裝置。術(shù)前評估01協(xié)助取Trendelenburg體位（頭低15-30°），導(dǎo)絲置入時(shí)囑患者屏氣。采用Seldinger技術(shù)推進(jìn)導(dǎo)管深度（右側(cè)12-15cm，左側(cè)15-18cm），回抽見動脈血立即退出并加壓10分鐘。術(shù)中配合03標(biāo)準(zhǔn)化置管包應(yīng)包含12Fr雙腔導(dǎo)管、18G探針、J型導(dǎo)絲及皮膚擴(kuò)張器。床旁備好除顫儀及氣管插管箱，高鉀血癥患者預(yù)先連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。器械準(zhǔn)備02立即拍攝床旁胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（理想位置為氣管隆突下2cm），首次使用前需用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗各管腔（阻力>300mmHg提示管腔不暢）。術(shù)后驗(yàn)證04應(yīng)急預(yù)案管理05高鉀血癥急救流程快速評估與監(jiān)測立即進(jìn)行心電圖檢查（觀察T波高尖、PR間期延長等特征），同時(shí)抽血檢測血鉀濃度（>5.5mmol/L需緊急處理）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至血鉀穩(wěn)定。高鉀血癥急救流程胰島素+葡萄糖（10U胰島素+50%葡萄糖50ml靜滴）促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。靜脈注射10%葡萄糖酸鈣（10ml緩慢推注）以拮抗高鉀對心肌的毒性。藥物干預(yù)010203高鉀血癥急救流程呋塞米20-40mg靜推促進(jìn)排鉀（腎功能允許時(shí)）。透析準(zhǔn)備：若血鉀>6.5mmol/L或藥物治療無效，立即聯(lián)系透析室準(zhǔn)備血液透析或CRRT。肺水腫緊急處置體位與氧療：協(xié)助患者取端坐位雙腿下垂，立即予高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)無創(chuàng)通氣或氣管插管。藥物管理靜脈注射呋塞米40-80mg（根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），快速減輕容量負(fù)荷。硝酸甘油舌下含服或靜脈泵入（起始5μg/min）擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)。病因處理：排查急性心衰、液體超負(fù)荷或感染等誘因，同步完善BNP、胸片、血?dú)夥治龅葯z查。0102030405即刻CPR：啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)，按CAB流程（胸外按壓-開放氣道-人工呼吸）進(jìn)行復(fù)蘇，按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分。01藥物應(yīng)用02每3-5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg，必要時(shí)加用胺碘酮300mg（室顫/無脈性室速時(shí)）。03糾正可逆病因（如高鉀血癥予鈣劑，酸中毒予碳酸氫鈉）。04后續(xù)管理：自主循環(huán)恢復(fù)后轉(zhuǎn)入ICU，啟動亞低溫治療（目標(biāo)體溫32-34℃×24h）并評估神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。05心搏驟停搶救配合護(hù)理質(zhì)量保障06感染控制關(guān)鍵點(diǎn)病房每日使用含氯消毒劑擦拭高頻接觸表面，多重耐藥菌感染患者需實(shí)施單間隔離，醫(yī)療器械專人專用并嚴(yán)格滅菌。醫(yī)護(hù)人員需遵循七步洗手法規(guī)范，接觸患者前后、操作前后必須使用速干手消毒劑或流動水洗手，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)需最大化無菌屏障，定期評估導(dǎo)管留置必要性，每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液等感染征象。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，避免廣譜抗生素濫用，定期監(jiān)測患者感染指標(biāo)及肝腎功能調(diào)整用藥方案。嚴(yán)格手衛(wèi)生管理環(huán)境消毒與隔離措施導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防抗生素合理使用個(gè)體化營養(yǎng)評估采用NRS-2002量表篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)制定階梯式營養(yǎng)目標(biāo)，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)管理鼻飼患者采用持續(xù)泵入方式，起始速度20-30ml/h，每24小時(shí)遞增10-20ml，監(jiān)測胃殘余量及腹脹、腹瀉等不耐受癥狀。腸外營養(yǎng)配比優(yōu)化根據(jù)患者腎功能調(diào)整葡萄糖與脂肪乳比例，嚴(yán)格控制電解質(zhì)輸入量，添加水溶性維生素及微量元素滿足代謝需求。營養(yǎng)代謝監(jiān)測每周檢測氮平衡、血糖及血脂水平，動態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（0.6-1.2g/kg/d），避免加重氮質(zhì)血癥或營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持方案實(shí)施采用SOAP格式記錄主觀癥