最新糖尿病隨訪服務(wù)記錄表(最新規(guī)范表)及填表說明糖尿病隨訪服務(wù)記錄表一、基本信息（一）患者姓名填寫患者的全名，應(yīng)與身份證等有效證件上的姓名一致，確保信息準(zhǔn)確，便于識(shí)別和跟蹤服務(wù)。（二）性別按照實(shí)際情況填寫“男”或“女”。（三）出生日期填寫患者出生的具體年月日，格式為“XXXX年XX月XX日”，精確的出生日期有助于評(píng)估患者的年齡相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)。（四）身份證號(hào)填寫患者的18位身份證號(hào)碼，這是患者的唯一身份標(biāo)識(shí)，方便在醫(yī)療系統(tǒng)中進(jìn)行信息關(guān)聯(lián)和查詢。（五）聯(lián)系方式填寫患者常用的手機(jī)號(hào)碼或固定電話號(hào)碼，確保在隨訪過程中能夠及時(shí)與患者取得聯(lián)系。如有緊急情況或需要進(jìn)一步溝通時(shí)，可通過此方式通知患者。（六）家庭住址詳細(xì)填寫患者的居住地址，包括省、市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）及具體門牌號(hào)。準(zhǔn)確的家庭住址有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者的居住環(huán)境，必要時(shí)可進(jìn)行上門隨訪或提供相關(guān)社區(qū)服務(wù)。（七）醫(yī)保類型根據(jù)患者參加的醫(yī)保種類進(jìn)行填寫，如“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”等。了解醫(yī)保類型有助于在診療過程中合理安排費(fèi)用報(bào)銷事宜。二、健康檔案信息（一）建檔日期記錄患者建立健康檔案的具體日期，格式為“XXXX年XX月XX日”。這有助于了解患者健康管理的起始時(shí)間和服務(wù)時(shí)長。（二）檔案編號(hào)填寫患者健康檔案的唯一編號(hào)，方便在健康管理系統(tǒng)中快速查找和管理患者的相關(guān)信息。三、糖尿病診斷信息（一）首次診斷日期填寫患者被首次診斷為糖尿病的具體日期，格式為“XXXX年XX月XX日”。明確首次診斷時(shí)間有助于了解糖尿病的病程，評(píng)估病情發(fā)展和治療效果。（二）診斷機(jī)構(gòu)填寫做出糖尿病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，如“XX醫(yī)院”“XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”等。了解診斷機(jī)構(gòu)有助于評(píng)估診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。（三）糖尿病類型根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，填寫糖尿病的具體類型，常見的有“1型糖尿病”“2型糖尿病”“妊娠期糖尿病”“其他特殊類型糖尿病”等。不同類型的糖尿病在治療和管理上有所差異。（四）并發(fā)癥情況詢問并記錄患者是否存在糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，如“糖尿病腎病”“糖尿病視網(wǎng)膜病變”“糖尿病足”“糖尿病神經(jīng)病變”等。如有并發(fā)癥，應(yīng)詳細(xì)記錄并發(fā)癥的診斷時(shí)間和目前的病情狀況。四、隨訪信息（一）隨訪日期每次隨訪時(shí)填寫具體的隨訪日期，格式為“XXXX年XX月XX日”。按時(shí)間順序記錄隨訪情況，便于觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化。（二）隨訪方式記錄本次隨訪所采用的方式，可選擇“門診隨訪”“家庭隨訪”“電話隨訪”“網(wǎng)絡(luò)隨訪”等。不同的隨訪方式適用于不同的情況，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式。（三）癥狀詢問患者在隨訪期間是否出現(xiàn)與糖尿病相關(guān)的癥狀，如“口渴”“多飲”“多食”“多尿”“乏力”“視力模糊”“肢體麻木”等。如有癥狀，應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀的發(fā)生頻率、程度和持續(xù)時(shí)間。（四）體征1.體溫（℃）：使用體溫計(jì)測量患者的體溫，記錄具體數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。正常體溫一般在36℃-37℃之間，體溫異常可能提示存在感染等并發(fā)癥。2.脈搏（次/分）：通過觸診或使用電子設(shè)備測量患者的脈搏，記錄每分鐘的搏動(dòng)次數(shù)。正常成年人的脈搏在60-100次/分之間，脈搏異?？赡芘c心臟功能或其他疾病有關(guān)。3.呼吸（次/分）：觀察患者的呼吸頻率，記錄每分鐘的呼吸次數(shù)。正常成年人的呼吸頻率在12-20次/分之間，呼吸異常可能提示呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)的疾病。4.血壓（mmHg）：使用血壓計(jì)測量患者的血壓，分別記錄收縮壓和舒張壓的數(shù)值，格式為“收縮壓/舒張壓”。高血壓是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，控制血壓對于預(yù)防心血管疾病至關(guān)重要。5.身高（cm）：使用身高測量儀測量患者的身高，記錄具體數(shù)值，精確到厘米。身高數(shù)據(jù)有助于計(jì)算患者的體重指數(shù)（BMI），評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和肥胖程度。6.體重（kg）：使用體重秤測量患者的體重，記錄具體數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。體重的變化可以反映患者的飲食控制和運(yùn)動(dòng)效果，也是評(píng)估糖尿病治療效果的重要指標(biāo)之一。7.體質(zhì)指數(shù)（BMI）：根據(jù)患者的身高和體重計(jì)算BMI，公式為“BMI=體重（kg）÷身高（m）2”。記錄計(jì)算結(jié)果，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。BMI是評(píng)估肥胖程度的常用指標(biāo)，正常范圍一般在18.5-23.9之間。8.足背動(dòng)脈搏動(dòng)：通過觸診檢查患者雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，記錄“正?！薄皽p弱”或“消失”。足背動(dòng)脈搏動(dòng)異?？赡芴崾咎悄虿∽愕陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（五）輔助檢查1.空腹血糖值（mmol/L）：采集患者空腹（至少禁食8小時(shí)）狀態(tài)下的靜脈血或指尖血，使用血糖儀或?qū)嶒?yàn)室檢測方法測量血糖值，記錄具體數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位?？崭寡鞘窃\斷糖尿病和評(píng)估血糖控制情況的重要指標(biāo)之一。2.糖化血紅蛋白（%）：檢測患者血液中糖化血紅蛋白的含量，記錄具體數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。糖化血紅蛋白反映了患者近2-3個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估長期血糖控制效果的重要指標(biāo)。3.其他檢查：根據(jù)患者的病情和需要，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如血脂、腎功能、尿常規(guī)等。記錄檢查項(xiàng)目和檢查結(jié)果，如有異常應(yīng)詳細(xì)標(biāo)注。（六）生活方式指導(dǎo)1.飲食-控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量等因素，計(jì)算患者每天所需的總熱量，并指導(dǎo)患者合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。一般來說，碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。-合理膳食結(jié)構(gòu)：鼓勵(lì)患者多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂肪乳制品等富含膳食纖維和營養(yǎng)的食物，減少高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。-定時(shí)定量進(jìn)餐：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)定量進(jìn)餐的習(xí)慣，避免暴飲暴食和過度饑餓?？筛鶕?jù)患者的生活規(guī)律，將每天的食物分成3-5餐。2.運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)頻率：建議患者每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可結(jié)合適量的力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)頻率可根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行調(diào)整，一般每周運(yùn)動(dòng)3-5天。-運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)持續(xù)30分鐘以上，可根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在飯后1-2小時(shí)進(jìn)行，避免在空腹或血糖過高時(shí)運(yùn)動(dòng)。-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志是運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率的60%-70%，最大心率可通過公式“220-年齡”計(jì)算。3.吸煙詢問患者是否吸煙，如吸煙，記錄每天的吸煙量（支/天），并勸誡患者戒煙。吸煙會(huì)增加糖尿病患者心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，戒煙對于改善患者的健康狀況至關(guān)重要。4.飲酒詢問患者是否飲酒，如飲酒，記錄每周的飲酒次數(shù)和每次的飲酒量（ml）。建議患者限制飲酒，男性每天飲酒的酒精量不超過25g，女性不超過15g。過量飲酒會(huì)影響血糖控制，增加肝臟負(fù)擔(dān)和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（七）治療情況1.藥物治療-降糖藥物：記錄患者目前正在使用的降糖藥物名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間。常見的降糖藥物包括二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素等。了解患者的用藥情況有助于評(píng)估治療效果和藥物不良反應(yīng)。-降壓藥物：如果患者合并有高血壓，記錄患者正在使用的降壓藥物名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間。常見的降壓藥物包括利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。-調(diào)脂藥物：如果患者合并有血脂異常，記錄患者正在使用的調(diào)脂藥物名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間。常見的調(diào)脂藥物包括他汀類、貝特類等。2.非藥物治療記錄患者是否接受過其他非藥物治療方法，如針灸、按摩、理療等，并了解治療的效果和頻率。（八）血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者的年齡、病情、并發(fā)癥等情況，為患者制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)。一般來說，空腹血糖應(yīng)控制在4.4-7.0mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在＜10.0mmol/L之間，糖化血紅蛋白應(yīng)控制在＜7.0%之間。對于一些特殊人群，如老年人、兒童、孕婦等，血糖控制目標(biāo)可能會(huì)有所不同。（九）此次隨訪分類根據(jù)患者的血糖控制情況、癥狀、體征和并發(fā)癥等情況，將此次隨訪分為“控制滿意”“控制不滿意”“不良反應(yīng)”“并發(fā)癥”四類。1.控制滿意：患者的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)均達(dá)到控制目標(biāo)，且無明顯的糖尿病相關(guān)癥狀和并發(fā)癥。2.控制不滿意：患者的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)未達(dá)到控制目標(biāo)，或出現(xiàn)了明顯的糖尿病相關(guān)癥狀，但無嚴(yán)重的并發(fā)癥。3.不良反應(yīng)：患者在治療過程中出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)，如低血糖、胃腸道不適、過敏反應(yīng)等。4.并發(fā)癥：患者出現(xiàn)了新的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥病情加重。（十）處理意見1.控制滿意：繼續(xù)目前的治療方案，加強(qiáng)生活方式指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，定期進(jìn)行復(fù)查。2.控制不滿意：分析血糖控制不滿意的原因，如飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)不足、藥物劑量不當(dāng)?shù)龋⒏鶕?jù)原因調(diào)整治療方案。可增加降糖藥物的劑量或種類，或調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。同時(shí)，加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。3.不良反應(yīng)：及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)，如調(diào)整藥物劑量、更換藥物種類或給予相應(yīng)的對癥治療。同時(shí)，密切觀察患者的癥狀變化，確保患者的安全。4.并發(fā)癥：對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。在轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)向患者說明轉(zhuǎn)診的原因和注意事項(xiàng)，并提供相關(guān)的病歷資料。（十一）下次隨訪日期根據(jù)患者的病情和治療情況，確定下次隨訪的具體日期，格式為“XXXX年XX月XX日”。提前告知患者下次隨訪的時(shí)間，提醒患者按時(shí)前來隨訪。（十二）隨訪醫(yī)生簽名由負(fù)責(zé)此次隨訪的醫(yī)生簽名，以確認(rèn)隨訪信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。五、填表說明（一）填寫要求1.本記錄表應(yīng)使用鋼筆或圓珠筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有錯(cuò)誤需要修改，應(yīng)在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線，在旁邊填寫正確內(nèi)容，并加蓋修改人印章。2.各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，不得漏項(xiàng)。如某項(xiàng)內(nèi)容無相關(guān)信息，應(yīng)填寫“無”。3.涉及數(shù)值的項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定的格式和精度填寫，不得隨意更改。4.對于需要選擇的項(xiàng)目，應(yīng)在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”。（二）信息收集方法1.基本信息和健康檔案信息可從患者的健康檔案中獲取，或通過詢問患者本人或家屬進(jìn)行核實(shí)和補(bǔ)充。2.糖尿病診斷信息應(yīng)根據(jù)患者的病歷資料和診斷證明進(jìn)行填寫，確保信息的準(zhǔn)確性。3.隨訪信息中的癥狀、體征