甲方（受損害方）：

姓名：

性別：

年齡：

身份證號：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：乙方（責(zé)任方，如醫(yī)療機構(gòu)、藥品銷售方等）：

名稱：

法定代表人：

統(tǒng)一社會信用代碼：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：鑒于：

1.甲方于[具體日期]在乙方處[具體就醫(yī)或購藥情況，如接受治療、購買藥品等]。

2.因[具體藥物名稱]，甲方出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，導(dǎo)致[具體損害后果，如身體不適、住院治療、傷殘等情況]。

3.雙方就甲方因藥物過敏所遭受的損害賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。一、賠償事項確認(rèn)1.損害事實確認(rèn)雙方一致確認(rèn)，甲方在乙方處[就醫(yī)或購藥具體情況]過程中，因使用[具體藥物名稱]產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng)，出現(xiàn)了[詳細(xì)描述過敏癥狀，如皮疹、呼吸困難、休克等]，并導(dǎo)致[具體損害后果，如住院[X]天、身體某部位功能受損等]。乙方認(rèn)可該藥物過敏事件與乙方的[醫(yī)療行為、藥品銷售行為等]存在關(guān)聯(lián)。2.責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方協(xié)商及相關(guān)專業(yè)評估（如有），乙方承認(rèn)對甲方的藥物過敏事件負(fù)有[全部責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任等，需明確比例]。乙方承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)包括但不限于[列舉相關(guān)依據(jù)，如醫(yī)療過錯、藥品質(zhì)量問題等]。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費用賠償（1）乙方同意賠償甲方因藥物過敏導(dǎo)致的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體金額以甲方提供的合法有效的醫(yī)療費用票據(jù)為準(zhǔn)，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。

（2）對于甲方后續(xù)因本次藥物過敏事件需要繼續(xù)治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，乙方按照[責(zé)任比例]承擔(dān)。甲方應(yīng)在每次產(chǎn)生醫(yī)療費用后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方提供相關(guān)費用票據(jù)及病歷等資料，乙方在收到資料后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)支付相應(yīng)費用。2.誤工費賠償（1）因藥物過敏導(dǎo)致甲方無法正常工作，乙方賠償甲方誤工費。誤工費的計算標(biāo)準(zhǔn)為甲方受傷前[合理時間段，如近一年]的平均日工資[X]元乘以誤工天數(shù)。誤工天數(shù)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的休假證明確定，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已誤工[X]天，誤工費共計人民幣[X]元。

（2）若甲方因后續(xù)治療仍需誤工，乙方按照上述標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)賠償。甲方應(yīng)在每次休假結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方提供醫(yī)療機構(gòu)的休假證明及工資收入證明，乙方在收到資料后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)支付相應(yīng)誤工費。3.護(hù)理費賠償（1）在甲方住院及康復(fù)期間，因生活不能自理需要他人護(hù)理，乙方賠償護(hù)理費。護(hù)理費標(biāo)準(zhǔn)為[當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)或雙方協(xié)商確定的標(biāo)準(zhǔn)]，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生護(hù)理費共計人民幣[X]元。

（2）若甲方后續(xù)仍需護(hù)理，乙方按照上述標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)賠償。甲方應(yīng)在每次護(hù)理費用產(chǎn)生后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方提供護(hù)理人員的費用收據(jù)及護(hù)理證明，乙方在收到資料后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)支付相應(yīng)護(hù)理費。4.交通費賠償（1）乙方賠償甲方因就醫(yī)、轉(zhuǎn)院等產(chǎn)生的交通費。交通費以甲方提供的合法有效的交通票據(jù)為準(zhǔn)，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生交通費共計人民幣[X]元。

（2）對于甲方后續(xù)因本次藥物過敏事件就醫(yī)產(chǎn)生的交通費，乙方按照實際發(fā)生金額進(jìn)行賠償。甲方應(yīng)在每次產(chǎn)生交通費后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方提供交通票據(jù)，乙方在收到資料后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)支付相應(yīng)費用。5.住院伙食補助費賠償甲方住院期間，乙方按照[當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)]賠償住院伙食補助費。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已住院[X]天，住院伙食補助費共計人民幣[X]元。6.營養(yǎng)費賠償考慮到甲方因藥物過敏身體受損，需要補充營養(yǎng)，乙方賠償甲方營養(yǎng)費。營養(yǎng)費標(biāo)準(zhǔn)為[雙方協(xié)商確定的金額或根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)建議確定的標(biāo)準(zhǔn)]，共計人民幣[X]元。7.精神損害撫慰金賠償因本次藥物過敏事件給甲方帶來了身體上的痛苦和精神上的折磨，乙方賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。8.賠償總金額綜合上述各項賠償項目，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、賠償支付方式及時間1.支付方式乙方以[銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等具體支付方式]向甲方支付賠償款。甲方指定的收款賬戶信息如下：

開戶銀行：

賬戶名稱：

賬號：2.支付時間（1）本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)，乙方支付賠償總金額的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。

（2）在甲方提供完所有符合要求的后續(xù)費用資料并經(jīng)乙方審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，乙方支付剩余賠償款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款。

（2）有權(quán)了解賠償款的支付進(jìn)度和審核情況。義務(wù)（1）如實提供與藥物過敏事件及損害賠償相關(guān)的所有資料，包括但不限于醫(yī)療費用票據(jù)、病歷、休假證明、工資收入證明等，并保證資料的真實性和合法性。

（2）配合乙方對賠償事項的審核工作，按照乙方要求提供相關(guān)補充資料。

（3）在獲得賠償款后，不得再就本次藥物過敏事件向乙方主張本協(xié)議約定之外的其他賠償，但后續(xù)因本次事件引發(fā)的合理且在本協(xié)議約定范圍內(nèi)的費用除外。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利（1）有權(quán)對甲方提供的賠償資料進(jìn)行審核，對于不符合要求或存在疑問的資料，有權(quán)要求甲方補充或作出說明。

（2）若發(fā)現(xiàn)甲方提供虛假資料，乙方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償款，并追究甲方的法律責(zé)任。義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的賠償項目、金額、支付方式和時間向甲方支付賠償款。

（2）對甲方因本次藥物過敏事件的相關(guān)信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但因法律規(guī)定或履行本協(xié)議需要除外。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假資料或故意隱瞞重要事實，導(dǎo)致乙方錯誤支付賠償款，甲方應(yīng)返還乙方多支付的款項，并按照多支付款項的[X]%向乙方支付違約金。同時，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因解除協(xié)議給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及逾期違約金，同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費等。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

（2）若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面催告后在合理期限內(nèi)仍未改正的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。

（3）因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或?qū)f(xié)議進(jìn)行變更。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在協(xié)商、履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未