2025年腎內(nèi)科考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于腎單位的組成，正確的是：A.腎小體由腎小球和腎小囊組成，腎小管包括近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管B.腎小體由毛細(xì)血管球和致密斑組成，腎小管包括集合管C.腎單位包括腎小球、腎小囊、近端小管和集合管D.腎單位不包括髓袢降支，僅包含升支粗段答案：A解析：腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體（腎小球+腎小囊）和腎小管（近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管）組成，集合管不屬于腎單位。2.以下哪種情況會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（GFR）降低？A.腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎灌注壓升高（>180mmHg）B.血漿膠體滲透壓降低（如大量輸液后）C.腎小囊內(nèi)壓升高（如輸尿管結(jié)石梗阻）D.交感神經(jīng)興奮引起入球小動(dòng)脈舒張答案：C解析：腎小囊內(nèi)壓升高（如梗阻性腎?。?huì)直接阻礙原尿生成，降低GFR；腎動(dòng)脈狹窄早期因腎缺血激活RAAS系統(tǒng)，入球小動(dòng)脈收縮維持GFR，嚴(yán)重狹窄時(shí)灌注壓過低才會(huì)降低GFR；血漿膠體滲透壓降低會(huì)增加有效濾過壓，升高GFR；交感神經(jīng)興奮引起入球小動(dòng)脈收縮，降低GFR。3.患者男性，65歲，因“乏力、夜尿增多3月”就診，查SCr186μmol/L（基線102μmol/L），eGFR42ml/min/1.73m2，尿蛋白定量0.8g/d，尿沉渣示變形紅細(xì)胞30/HP。最可能的診斷是：A.急性間質(zhì)性腎炎B.高血壓腎損害C.慢性腎小球腎炎D.糖尿病腎病答案：C解析：患者慢性病程（3月），eGFR下降（CKD3a期），尿蛋白以腎小球源性為主（變形紅細(xì)胞），符合慢性腎小球腎炎表現(xiàn)；高血壓腎損害多先有長期高血壓史，尿蛋白以小分子為主（<1g/d）；糖尿病腎病需明確糖尿病病史≥5年，早期以微量白蛋白尿?yàn)橹?；急性間質(zhì)性腎炎多有藥物史，伴發(fā)熱、皮疹，尿白細(xì)胞增多。4.腎病綜合征患者最易發(fā)生的血栓并發(fā)癥是：A.下肢深靜脈血栓B.腎靜脈血栓C.肺栓塞D.腦動(dòng)脈血栓答案：B解析：腎病綜合征時(shí)大量蛋白丟失導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S減少，血小板活化，血液高凝狀態(tài)，其中腎靜脈血栓最常見（尤其膜性腎病患者，發(fā)生率約20%-50%）。5.急性腎損傷（AKI）患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），首要的緊急處理是：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mlB.胰島素+葡萄糖靜脈滴注C.口服降鉀樹脂D.血液透析答案：A解析：高鉀血癥緊急處理需優(yōu)先穩(wěn)定心肌細(xì)胞電活動(dòng)，鈣劑可拮抗鉀對心肌的毒性，其次是促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（胰島素+葡萄糖），口服降鉀樹脂為緩慢排鉀，血液透析是嚴(yán)重高鉀（>6.5mmol/L或伴ECG改變）的最終措施，但需時(shí)間準(zhǔn)備，故首要選擇鈣劑。6.關(guān)于慢性腎臟病（CKD）礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的治療，錯(cuò)誤的是：A.高磷血癥患者應(yīng)限制磷攝入（<800mg/d）B.血鈣正常、血磷升高時(shí)，首選非含鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆）C.甲狀旁腺激素（iPTH）>300pg/ml時(shí)，需立即使用活性維生素DD.嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢（iPTH>800pg/ml）藥物控制不佳時(shí)，考慮甲狀旁腺切除術(shù)答案：C解析：CKD-MBD治療需綜合評估血鈣、血磷、iPTH水平。iPTH目標(biāo)值根據(jù)CKD分期調(diào)整（如CKD3-5期目標(biāo)150-300pg/ml），當(dāng)iPTH>300pg/ml時(shí)，需結(jié)合血鈣磷水平?jīng)Q定是否使用活性維生素D，若血鈣磷乘積>55（mg2/dl2），需先降磷，避免軟組織鈣化。7.患者女性，32歲，因“發(fā)熱、腰痛3天，尿量減少1天”入院，體溫38.9℃，BP130/80mmHg，雙腎區(qū)叩痛（+），尿常規(guī)：WBC滿視野，RBC5-8/HP，尿白細(xì)胞管型（+），SCr210μmol/L（入院前1周體檢正常）。最可能的診斷是：A.急性腎小球腎炎B.急性腎盂腎炎合并AKIC.急進(jìn)性腎小球腎炎D.急性間質(zhì)性腎炎答案：B解析：患者急性起病，發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛，尿白細(xì)胞管型（提示上尿路感染），SCr短期升高（AKI），符合急性腎盂腎炎合并腎實(shí)質(zhì)性損傷導(dǎo)致的AKI；急性腎小球腎炎以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為特征，無發(fā)熱及白細(xì)胞管型；急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)為腎功能急劇惡化，常伴大量蛋白尿或肉眼血尿；急性間質(zhì)性腎炎多有藥物過敏史，伴皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞升高。8.關(guān)于糖尿病腎?。―KD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，錯(cuò)誤的是：A.糖尿病病史≥10年（1型）或≥5年（2型）B.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g（3次中2次陽性）C.需排除其他腎小球疾?。ㄈ缒I活檢）D.大量蛋白尿（>3.5g/d）時(shí)，一定為DKD答案：D解析：DKD患者大量蛋白尿（腎病范圍）可見于晚期，但需與其他腎病鑒別（如糖尿病合并膜性腎?。荒軆H憑蛋白尿定量診斷，需結(jié)合病史、眼底病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變是DKD的強(qiáng)關(guān)聯(lián)證據(jù)）及腎活檢。9.患者男性，50歲，CKD5期（維持性血液透析3年），因“心悸、胸悶2小時(shí)”就診，ECG示：P波消失，代之以f波，心室率130次/分，BP150/90mmHg。首選治療是：A.毛花苷丙0.4mg靜脈注射B.胺碘酮150mg靜脈注射C.同步電復(fù)律D.美托洛爾25mg口服答案：B解析：透析患者合并房顫，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)（BP正常），首選控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇律。毛花苷丙經(jīng)腎臟排泄，透析患者易蓄積中毒；美托洛爾起效慢；同步電復(fù)律適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、心衰）；胺碘酮主要經(jīng)肝臟代謝，透析患者無需調(diào)整劑量，為首選。10.關(guān)于IgA腎病的臨床病理聯(lián)系，正確的是：A.單純鏡下血尿型病理以系膜增生為主，無腎小球硬化B.大量蛋白尿（>3.5g/d）者病理多為新月體腎炎或重度系膜增生C.高血壓出現(xiàn)晚，與腎功能惡化無關(guān)D.腎活檢免疫熒光僅IgA沉積，無C3答案：B解析：IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，大量蛋白尿常提示病理損傷重（如新月體形成、重度系膜增生或腎小球硬化）；單純血尿型病理可表現(xiàn)為輕度系膜增生；高血壓是腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；免疫熒光多為IgA伴C3沉積（“顆粒狀”或“團(tuán)塊樣”）。11.患者女性，28歲，妊娠28周，發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，尿蛋白2+（定量1.2g/d），SCr90μmol/L（孕前70μmol/L），最可能的診斷是：A.慢性腎炎合并妊娠B.妊娠期高血壓C.子癇前期D.慢性高血壓并發(fā)子癇前期答案：C解析：子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），伴蛋白尿（≥0.3g/24h），或無蛋白尿但合并器官功能損害（如SCr升高）?；颊呷焉?8周出現(xiàn)高血壓+蛋白尿，SCr較孕前升高，符合子癇前期；慢性腎炎孕前已有蛋白尿或腎功能異常；妊娠期高血壓無蛋白尿及器官損害；慢性高血壓并發(fā)子癇前期指孕前有高血壓，孕20周后蛋白尿新增或加重。12.以下哪種藥物可加重急性間質(zhì)性腎炎（AIN）？A.青霉素B.碳酸氫鈉C.呋塞米D.甲潑尼龍答案：A解析：AIN常見誘因是藥物（如β-內(nèi)酰胺類抗生素、非甾體抗炎藥、利尿劑等），青霉素屬于β-內(nèi)酰胺類，可誘發(fā)過敏反應(yīng)導(dǎo)致AIN；碳酸氫鈉用于堿化尿液，無腎毒性；呋塞米雖為利尿劑，但AIN時(shí)使用可能加重容量不足，非直接誘因；甲潑尼龍是AIN的治療藥物（用于過敏反應(yīng)明顯者）。13.患者男性，70歲，因“惡心、嘔吐1周”就診，有長期服用“去痛片”（含非那西丁）史，SCr450μmol/L，B超示雙腎縮?。ㄗ?.5cm，右8.0cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，尿比重1.010，尿β2微球蛋白升高。最可能的診斷是：A.慢性腎小球腎炎B.高血壓腎損害C.慢性間質(zhì)性腎炎D.糖尿病腎病答案：C解析：長期服用非那西?。ń鉄徭?zhèn)痛藥）可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎（鎮(zhèn)痛劑腎?。?，表現(xiàn)為腎小管功能障礙（尿比重低、小分子蛋白尿如β2微球蛋白升高）、雙腎縮小，腎功能不全；慢性腎小球腎炎以腎小球源性蛋白尿（大分子為主）、血尿?yàn)樘卣鳎桓哐獕耗I損害多有長期高血壓史，尿蛋白<1g/d；糖尿病腎病需糖尿病病史。14.血液透析患者出現(xiàn)透析中低血壓（IDH），最常見的原因是：A.失衡綜合征B.有效血容量不足C.心功能不全D.過敏反應(yīng)答案：B解析：IDH的主要原因是超濾速度超過血管再充盈能力（有效血容量不足），占比約80%；心功能不全、血管收縮功能障礙（如自主神經(jīng)病變）為次要原因；失衡綜合征表現(xiàn)為頭痛、惡心，與IDH無關(guān)；過敏反應(yīng)多表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難。15.關(guān)于腎小管酸中毒（RTA）的分型，正確的是：A.Ⅰ型（遠(yuǎn)端RTA）：高氯性代謝性酸中毒，尿pH>5.5B.Ⅱ型（近端RTA）：尿碳酸氫根排泄分?jǐn)?shù)（FE-HCO3-）<5%C.Ⅳ型（高鉀型RTA）：常見于醛固酮增多癥D.Ⅲ型（混合型）：僅見于兒童，臨床罕見答案：A解析：Ⅰ型遠(yuǎn)端RTA因遠(yuǎn)端小管泌H+障礙，尿pH>5.5（即使酸中毒時(shí)）；Ⅱ型近端RTA因近端小管重吸收HCO3-障礙，F(xiàn)E-HCO3->15%；Ⅳ型RTA因醛固酮缺乏或抵抗，導(dǎo)致高血鉀、高氯性酸中毒，常見于糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎；Ⅲ型為Ⅰ+Ⅱ型，臨床極罕見。16.患者男性，40歲，“腎病綜合征”入院，尿蛋白定量6.2g/d，血白蛋白22g/L，血膽固醇8.5mmol/L，SCr85μmol/L。腎活檢提示“膜性腎病Ⅱ期”。首選治療方案是：A.單用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）B.糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺（0.5g/m2每月1次）C.糖皮質(zhì)激素+他克莫司（血藥濃度5-10ng/ml）D.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+利尿劑答案：C解析：膜性腎病治療需根據(jù)危險(xiǎn)分層（低危：尿蛋白<4g/d；中危：4-8g/d；高危：>8g/d或SCr升高）。該患者尿蛋白6.2g/d（中危），但血白蛋白<25g/L（提示高凝風(fēng)險(xiǎn)），指南推薦首選激素+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司或環(huán)孢素），或激素+利妥昔單抗；單用激素療效差；環(huán)磷酰胺多用于高危或激素抵抗患者；ARB為基礎(chǔ)治療，不能替代免疫抑制。17.急性腎損傷（AKI）患者，尿量400ml/d（已持續(xù)3天），SCr420μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血pH7.25，HCO3-16mmol/L。此時(shí)是否需要腎臟替代治療（RRT）？A.不需要，因尿量>400ml/d（非少尿型AKI）B.需要，因存在嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）C.需要，因SCr>400μmol/LD.不需要，先嘗試藥物糾酸答案：B解析：AKI啟動(dòng)RRT的指征包括：嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L或ECG改變）、代謝性酸中毒（pH<7.2）、容量超負(fù)荷（如急性心衰）、尿毒癥癥狀（如心包炎、腦?。Ｔ摶颊遬H7.25接近7.2，結(jié)合血鉀5.8mmol/L（接近6.5），應(yīng)考慮RRT；非少尿型AKI并非RRT禁忌；SCr絕對值不是唯一指征，需結(jié)合臨床。18.患者女性，60歲，CKD4期（eGFR18ml/min），長期口服“貝那普利10mgqd”控制血壓（130/80mmHg），復(fù)查SCr220μmol/L（3月前180μmol/L），血鉀5.2mmol/L。處理措施是：A.停用貝那普利，換用氨氯地平B.繼續(xù)貝那普利，監(jiān)測血鉀和SCrC.加用螺內(nèi)酯增強(qiáng)降壓D.貝那普利減量至5mgqd答案：B解析：CKD患者使用ACEI/ARB時(shí)，SCr較基線升高<30%為正常反應(yīng)（因出球小動(dòng)脈收縮減輕，GFR短暫下降），無需停藥；血鉀<5.5mmol/L可繼續(xù)觀察，注意飲食限鉀；該患者SCr升高幅度（220-180）/180≈22%<30%，血鉀5.2mmol/L，可繼續(xù)原劑量，定期監(jiān)測；換用鈣通道阻滯劑會(huì)失去腎臟保護(hù)作用；螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）會(huì)加重高鉀。19.關(guān)于多囊腎（ADPKD）的治療，最新指南推薦首選的藥物是：A.托伐普坦B.血管加壓素C.厄貝沙坦D.生長抑素答案：A解析：ADPKD患者使用托伐普坦（V2受體拮抗劑）可抑制囊腫生長，延緩腎功能惡化，是目前唯一被批準(zhǔn)用于ADPKD的靶向藥物；ARB用于控制高血壓，非特異性治療；血管加壓素會(huì)促進(jìn)囊腫生長；生長抑素療效不確切。20.患者男性，35歲，“肉眼血尿1天”就診，無水腫、高血壓，尿常規(guī)：RBC滿視野，變形率85%，尿蛋白±，SCr75μmol/L，補(bǔ)體C3、C4正常，抗GBM抗體（-），ANCA（-）。最可能的診斷是：A.急性鏈球菌感染后腎炎B.IgA腎病C.薄基底膜腎病D.過敏性紫癜性腎炎答案：B解析：青年男性，發(fā)作性肉眼血尿（“同步血尿”，上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)），變形紅細(xì)胞尿（腎小球源性），無補(bǔ)體降低及其他抗體陽性，符合IgA腎?。患毙枣溓蚓腥竞竽I炎有前驅(qū)感染（1-3周），補(bǔ)體C3降低；薄基底膜腎病多為持續(xù)性鏡下血尿，家族史陽性；過敏性紫癜性腎炎有皮膚紫癜、腹痛等表現(xiàn)。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。答案：KDIGO分期基于血肌酐（SCr）變化和尿量：-1期：SCr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基線升高1.5-1.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)。-2期：SCr較基線升高2.0-2.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)。-3期：SCr較基線升高≥3.0倍，或SCr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或開始腎臟替代治療，或<18歲患者eGFR<35ml/min/1.73m2；或尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)，或無尿≥12小時(shí)。2.腎病綜合征的主要并發(fā)癥有哪些？答案：①感染：因大量蛋白丟失（IgG減少）、免疫抑制劑使用，常見呼吸道、腹腔、泌尿系感染（如肺炎、自發(fā)性腹膜炎）；②血栓/栓塞：高凝狀態(tài)（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S減少），腎靜脈血栓最常見（膜性腎病高發(fā)），其次是下肢深靜脈、肺栓塞；③急性腎損傷：有效血容量不足（腎前性）、腎間質(zhì)水腫（腎病性）、藥物腎毒性（如NSAIDs）；④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：低白蛋白血癥（營養(yǎng)不良）、高膽固醇血癥（動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加）；⑤內(nèi)分泌異常：維生素D結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致低鈣血癥，甲狀腺結(jié)合蛋白減少導(dǎo)致低T3綜合征。3.慢性腎臟?。–KD）貧血的治療原則是什么？答案：①病因治療：糾正鐵缺乏（首選靜脈鐵，目標(biāo)TSAT≥20%，F(xiàn)er≥100ng/ml）、炎癥狀態(tài)（控制感染、活動(dòng)性病）；②促紅細(xì)胞生成素（ESA）應(yīng)用：目標(biāo)Hb100-120g/L（避免>130g/L增加心血管風(fēng)險(xiǎn)），起始劑量50-100U/kg/周，皮下注射；③營養(yǎng)支持：補(bǔ)充葉酸、維生素B12；④控制并發(fā)癥：糾正尿毒癥毒素蓄積（充分透析）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（控制iPTH）；⑤避免加重因素：如慢性失血（消化道出血）、藥物（ACEI可能減少ESA反應(yīng)性）。4.簡述Ⅰ型腎小管酸中毒（遠(yuǎn)端RTA）的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療。答案：發(fā)病機(jī)制：遠(yuǎn)端腎小管（集合管）H+分泌障礙（α-閏細(xì)胞功能異常），不能建立管腔-血液H+梯度，導(dǎo)致H+潴留，HCO3-重吸收減少。臨床表現(xiàn)：①高氯性代謝性酸中毒（血HCO3-↓，血Cl-↑，AG正常）；②尿pH>5.5（即使酸中毒時(shí)）；③低鉀血癥（H+-K+交換增加，K+排出增多）；④骨?。洪L期酸中毒導(dǎo)致骨鈣動(dòng)員，出現(xiàn)佝僂病（兒童）或骨軟化癥（成人）；⑤泌尿系結(jié)石：尿鈣排出增加、尿枸櫞酸減少，易形成磷酸鈣結(jié)石。治療：①糾正酸中毒：口服枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g+枸櫞酸鈉100g+水1000ml，20-30mltid）；②補(bǔ)鉀：口服枸櫞酸鉀（避免氯化鉀加重高氯）；③防治結(jié)石：多飲水，堿化尿液（維持尿pH6.0-6.5）；④維生素D：骨病明顯時(shí)補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇）。5.血液凈化的主要適應(yīng)癥有哪些？答案：①急性腎損傷（AKI）：嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）、容量超負(fù)荷（急性心衰）、尿毒癥腦病/心包炎；②慢性腎衰竭（CKD5期）：eGFR<10ml/min（糖尿病腎病<15ml/min），伴尿毒癥癥狀（如惡心、乏力、貧血）；③中毒：藥物/毒物（分子量<5000D，水溶性，與蛋白結(jié)合率低），如甲醇、乙二醇、鋰鹽；④重癥疾?。耗摱景Y（清除炎癥因子）、多器官功能障礙綜合征（MODS，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）；⑤其他：高鈣血癥、高尿酸血癥（腫瘤溶解綜合征）、自身免疫病（重癥狼瘡、ANCA相關(guān)性血管炎，血漿置換）。三、病例分析題（每題10分，共20分）病例1患者男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，加重伴乏力1月”入院。3年前體檢發(fā)現(xiàn)SCr140μmol/L（eGFR50ml/min），診斷“CKD3期”，未規(guī)律隨訪。1月前因“感冒”后出現(xiàn)乏力、納差，SCr升至320μmol/L（eGFR20ml/min）。既往有高血壓病史10年（最高170/100mmHg），長期口服“硝苯地平緩釋片10mgbid”，血壓控制在150-160/90-100mmHg。否認(rèn)糖尿病、腎炎史。查體：BP165/105mmHg，貧血貌，雙下肢輕度水腫，心肺無異常，雙腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：Hb90g/L，尿蛋白定量1.2g/d，尿沉渣RBC5-8/HP，變形率60%，血白蛋白38g/L，血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45），血鈣2.1mmol/L（正常2.1-2.55），iPTH450pg/ml（正常15-65），腎臟B超：雙腎縮小（左9.0cm×4.5cm，右8.8cm×4.2cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。問題：（1）該患者的完整診斷是什么？（2）分析其腎功能惡化的可能誘因。（3）提出下一步治療方案。答案：（1）完整診斷：①慢性腎臟病5期（CKD5期，eGFR20ml/min，KDIGOG3bA2）；②高血壓腎損害（良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）；③腎性貧血（中度）；④CKD-MBD（高磷血癥、低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）；⑤高血壓3級（很高危）。（2）腎功能惡化誘因：①急性感染（感冒）：應(yīng)激狀態(tài)下腎血流減少，加重腎缺血；②高血壓控制不佳（BP長期>140/90mmHg）：持續(xù)高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，加速腎小球硬化；③未規(guī)律隨訪及干預(yù)：CKD早期未使用RAAS抑制劑（如ACEI/ARB）延緩腎損害；④年齡因素（58歲）：腎臟儲(chǔ)備功能下降。（3）治療方案：①控制血壓：目標(biāo)<130/80mmHg，加用RAAS抑制劑（如貝那普利10mgqd，監(jiān)測SCr、血鉀，若SCr升高<30%可繼續(xù)），聯(lián)合硝苯地平緩釋片（或換用長效CCB如氨氯地平5mgqd）；②糾正貧血：靜脈鐵劑（如蔗糖鐵100mgiv每周2次，目標(biāo)TSAT≥20%，F(xiàn)er≥100ng/ml），皮下注射重組人促紅素（rHuEPO）3000Utiw，目標(biāo)Hb100-120g/L；③CKD-MBD管理：限制磷攝入（<800mg/d），使用非含鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆800mgtid隨餐服用），監(jiān)測血鈣磷乘積（目標(biāo)<55）；iPTH450pg/ml（CKD3-5期目標(biāo)150-300pg/ml），可加用骨化三醇0.25μgqd（根據(jù)血鈣磷調(diào)整劑量）；④延緩腎功能進(jìn)展：避免腎毒性藥物（如NSAIDs），控制蛋白尿（目標(biāo)<1g/d）；⑤評估腎臟替代治療：eGFR20ml/min（CKD4期），需提前建立血管通路（如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），教育患者關(guān)于血液透析/腹膜透析的選擇；⑥對癥支持：糾正水電解質(zhì)紊亂（如水腫時(shí)加用呋塞米20mgqd），改善營養(yǎng)（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6g/kg/d+α-酮酸）。病例2患者女性，25歲，因“雙下肢水腫2周，加重伴腹脹3天”入院。2周前無誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，3天前出現(xiàn)腹脹、尿量減少（約400ml/d）。既往體健，否認(rèn)過敏史。查體：BP120/75mmHg，全身皮膚無皮疹，心肺無異常，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫（+++）。輔助檢查：尿蛋白定量5.8g/d，尿沉渣RBC2-3/HP，WBC0-1/HP；血白蛋白20g/L，血膽固醇7.8mmol/L，SCr85μmol/L，抗核抗體（-），抗ds-DNA（-），補(bǔ)體C3、C4正常；腎臟穿刺活檢：光鏡見腎小球毛細(xì)血管袢上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積（“釘突”形成），免疫熒光IgG（+++）、C3（+）沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積，電鏡見上皮下電子致密物沉積。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）提出治療方案。答案：（1）診斷：原發(fā)性膜性腎病（Ⅱ期），腎病綜合征。診斷依據(jù)：①腎病綜合征表