一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護(hù)理外科泌尿系結(jié)石護(hù)理課件01前言前言作為外科病房的護(hù)理帶教老師，我常和學(xué)生們說：“泌尿系結(jié)石看似是‘石頭’的問題，實(shí)則是一場與疼痛、感染、腎功能損傷的‘拉鋸戰(zhàn)’?！睆拈T診的絞痛患者蜷縮著被家屬攙扶進(jìn)來，到術(shù)后患者拔管時(shí)的如釋重負(fù)，這一路的護(hù)理細(xì)節(jié)，藏著太多需要琢磨的“門道”。泌尿系結(jié)石是我國泌尿外科的常見病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國成人發(fā)病率約為6.5%，南方地區(qū)因氣候、飲食等因素，發(fā)病率甚至高達(dá)10%以上。結(jié)石可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱、尿道任何部位，其中腎和輸尿管結(jié)石最常見?；颊叱Ｒ蛲话l(fā)性腎絞痛、血尿就診，若處理不及時(shí)，可能引發(fā)腎積水、腎功能衰竭，甚至感染性休克。而護(hù)理工作貫穿患者從入院到出院的全程——從疼痛管理到并發(fā)癥預(yù)防，從飲食指導(dǎo)到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響著患者的康復(fù)速度和生活質(zhì)量。前言記得去年帶教時(shí)，有位輪轉(zhuǎn)護(hù)士問我：“護(hù)理結(jié)石患者不就是盯著止痛藥和多喝水嗎？”我搖頭：“遠(yuǎn)不止如此?！苯裉?，我就以近期管過的一位輸尿管結(jié)石患者為例，和大家詳細(xì)梳理泌尿系結(jié)石患者的護(hù)理全流程，讓我們從“石頭”背后，看見更立體的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我管過的典型病例?；颊邚埬衬?，男，38歲，貨車司機(jī)，2023年8月15日因“突發(fā)左側(cè)腰腹部絞痛6小時(shí)”急診入院。主訴很典型：“6小時(shí)前搬貨時(shí)突然左側(cè)腰背部劇烈疼痛，像刀割一樣，疼得直冒冷汗，還吐了兩次。”追問病史，患者既往體健，無結(jié)石病史，但平時(shí)喝水少（日均500ml），愛吃火鍋、動物內(nèi)臟，近3個(gè)月偶有左側(cè)腰部隱痛，未重視。急診檢查：尿常規(guī)示紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+）；血生化：肌酐105μmol/L（正常上限97），提示輕度腎損傷；泌尿系CT平掃顯示：左輸尿管中段見一約0.8cm×0.6cm高密度影，周圍輸尿管壁水腫，左腎輕度積水。治療方案：因結(jié)石直徑＜1cm但疼痛劇烈，予急診解痙（間苯三酚）、止痛（雙氯芬酸鈉栓）后，收入我科行“輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)后留置輸尿管支架管（D-J管）。病例介紹這個(gè)病例很有代表性：中年男性、不良生活習(xí)慣（飲水少、高嘌呤飲食）、典型腎絞痛癥狀、合并輕度感染和腎積水——幾乎涵蓋了泌尿系結(jié)石患者的常見特征，也為后續(xù)護(hù)理評估提供了豐富的切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”。我常和學(xué)生強(qiáng)調(diào)：“評估不是填表格，是用‘護(hù)理的眼睛’去發(fā)現(xiàn)問題。”健康史評估首先追問“結(jié)石的土壤”：患者長期飲水不足（日均500ml），尿液濃縮易結(jié)晶；職業(yè)是貨車司機(jī)，久坐、憋尿是常態(tài)；飲食偏嗜高嘌呤（火鍋、動物內(nèi)臟）、高草酸（常吃菠菜湯）——這些都是結(jié)石形成的高危因素。家族史方面，患者父親曾患腎結(jié)石，提示可能存在代謝遺傳傾向。身體狀況評估癥狀與體征：入院時(shí)患者呈強(qiáng)迫體位（蜷縮側(cè)臥），面色蒼白，大汗，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+++），輸尿管走行區(qū)（髂前上棘與臍連線中點(diǎn)）壓痛明顯。生命體征：T37.8℃（低熱，提示合并感染），P105次/分（疼痛刺激），BP140/90mmHg（應(yīng)激性升高）。輔助檢查：除了CT和尿常規(guī)，我們還關(guān)注了24小時(shí)尿鈣、尿酸（結(jié)果：尿鈣280mg/24h，尿酸520μmol/L，均高于正常），提示高鈣尿癥和高尿酸血癥，這是結(jié)石成分（推測為草酸鈣合并尿酸結(jié)石）的重要線索。心理社會狀況評估患者入院時(shí)反復(fù)說：“怎么突然得這?。繒粫绊戦_車？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮）。家屬是全職太太，陪伴積極，但對疾病認(rèn)知僅停留在“長石頭”層面，缺乏后續(xù)預(yù)防知識。這一步評估讓我們明確：患者不僅需要解決“石頭”的問題，更需要糾正不良習(xí)慣、管理焦慮情緒，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)——這為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與輸尿管結(jié)石刺激引起平滑肌痙攣、腎積水有關(guān)依據(jù)：患者主訴刀割樣絞痛，VAS評分8分（0-10分），伴惡心、心率增快。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.排尿異常與結(jié)石阻塞尿路、術(shù)后留置D-J管有關(guān)依據(jù)：尿常規(guī)紅細(xì)胞（+++），術(shù)后可能出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急（D-J管刺激膀胱三角區(qū)）。3.潛在并發(fā)癥：感染、腎積水加重、D-J管移位依據(jù)：體溫37.8℃，尿白細(xì)胞（+）；CT顯示左腎輕度積水；術(shù)后留置異物（D-J管）增加感染風(fēng)險(xiǎn)。4.知識缺乏（特定的）缺乏泌尿系結(jié)石預(yù)防、術(shù)后D-J管護(hù)理知識依據(jù)：患者及家屬對飲食控制、飲水習(xí)慣、D-J管注意事項(xiàng)了解不足。焦慮與疼痛反復(fù)、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分7分，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“多久能上班”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施則需“有的放矢”。我們?yōu)閺埬衬持贫艘韵掠?jì)劃：（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分），患者主訴舒適感增加措施：疼痛監(jiān)測：每2小時(shí)評估VAS評分，觀察疼痛部位（是否轉(zhuǎn)移？是否放射至?xí)?？）、性質(zhì)（絞痛/鈍痛）、伴隨癥狀（惡心、嘔吐是否緩解）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予間苯三酚80mg靜滴（解除輸尿管痙攣），雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成減輕疼痛），避免單用阿片類藥物（可能掩蓋病情變化）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，用熱水袋熱敷腰部（40℃左右，避免燙傷）；播放輕音樂分散注意力；疼痛緩解期教腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)排尿恢復(fù)正常（無肉眼血尿，尿頻、尿急緩解）措施：術(shù)后觀察：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察尿液顏色（淡紅色→深茶色需警惕出血），記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml/日，預(yù)防血塊堵塞）。D-J管護(hù)理：告知患者避免突然彎腰、劇烈活動（防止管道移位）；出現(xiàn)尿頻、尿急時(shí)，指導(dǎo)“踮腳提肛”訓(xùn)練（增強(qiáng)盆底肌，減少膀胱刺激）。堿化尿液：若尿pH＜5.5（尿酸結(jié)石易形成），遵醫(yī)囑予枸櫞酸氫鉀鈉顆粒口服，維持pH6.5-7.0。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：住院期間無感染、腎積水加重、D-J管移位等并發(fā)癥措施：感染預(yù)防：監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），術(shù)后3天復(fù)查尿常規(guī)（白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000-3000ml，分時(shí)段飲用，夜間也需喝200ml）；保持會陰部清潔（每日溫水清洗2次）。腎積水監(jiān)測：觀察腰痛是否加重、腎區(qū)叩擊痛是否增強(qiáng)；術(shù)后1周復(fù)查B超（對比腎積水程度是否減輕）。D-J管移位預(yù)防：指導(dǎo)患者避免用力排便（必要時(shí)予開塞露）、長時(shí)間憋尿（減少膀胱內(nèi)壓升高）；若突發(fā)劇烈腰痛或血尿加重，立即通知醫(yī)生（警惕管道移位）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述結(jié)石預(yù)防要點(diǎn)、D-J管護(hù)理注意事項(xiàng)措施：飲食指導(dǎo)：用“食物模型”演示（如拿菠菜、巧克力、牛奶舉例）：草酸鈣結(jié)石需限草酸（菠菜、濃茶、巧克力）、限鈣（每日800-1000mg，避免過量補(bǔ)鈣）；尿酸結(jié)石需限嘌呤（動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒），鼓勵(lì)多吃柑橘類水果（增加枸櫞酸攝入）。D-J管宣教：發(fā)放圖文手冊，重點(diǎn)標(biāo)注“3個(gè)避免”（避免劇烈運(yùn)動、避免憋尿、避免突然下蹲），“2個(gè)及時(shí)”（血尿加重、腰痛及時(shí)就診）。目標(biāo)5：出院前焦慮評分≤4分（正常范圍）措施：心理支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)主動溝通，傾聽患者對手術(shù)的擔(dān)憂（如“會不會傷腎？”“取管疼不疼？”）；用科內(nèi)同類患者的康復(fù)案例（如“上個(gè)月有位司機(jī)師傅，術(shù)后1個(gè)月就正常開車了”）增強(qiáng)信心。家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免說“別瞎想”，而是問“今天疼輕點(diǎn)兒沒？”“想吃點(diǎn)啥我給你買”，用具體關(guān)懷緩解患者焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿系結(jié)石患者的并發(fā)癥就像“隱藏的石頭”，稍不留意就可能“冒頭”。結(jié)合張某某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：感染觀察：體溫＞38.5℃、尿液渾濁有異味、腰痛加劇、血白細(xì)胞＞10×10?/L。護(hù)理：立即留取尿培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑升級抗生素（如從頭孢呋辛改為哌拉西林他唑巴坦）；鼓勵(lì)患者每2小時(shí)翻身拍背（預(yù)防墜積性肺炎）；高熱時(shí)予物理降溫（冰袋敷腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ù碳てつw）。腎積水加重觀察：腰痛持續(xù)不緩解、腎區(qū)叩擊痛增強(qiáng)、尿量減少（＜400ml/日）、血肌酐進(jìn)行性升高（如張某某術(shù)后3天復(fù)查肌酐112μmol/L，較前升高）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，復(fù)查泌尿系B超或CT；若因結(jié)石殘留堵塞，可能需二次碎石；若因D-J管堵塞，予膀胱鏡下更換管道。D-J管相關(guān)并發(fā)癥（移位、血尿、膀胱刺激征）觀察：突發(fā)劇烈腰痛（移位至腎盂）、排尿終末血尿（管道摩擦膀胱黏膜）、頻繁尿意但尿量少（刺激膀胱三角區(qū)）。護(hù)理：移位需通過X線確認(rèn)位置，嚴(yán)重時(shí)膀胱鏡下調(diào)整；血尿明顯時(shí)予止血藥（如氨甲環(huán)酸），并指導(dǎo)患者減少活動；膀胱刺激征可予黃酮哌酯片口服（緩解膀胱痙攣）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的起點(diǎn)。我常和患者說：“結(jié)石就像‘種子’，你們要把‘土壤’（尿液環(huán)境）調(diào)理好，它才不會再長?！贬槍埬衬?，我們的健康教育分3層：短期（出院1個(gè)月內(nèi)）1活動：避免重體力勞動（如搬貨）、長時(shí)間開車（每1小時(shí)下車活動5分鐘），3個(gè)月內(nèi)不做跳躍運(yùn)動（防止D-J管移位）。2飲食：每日飲水2000-3000ml（用帶刻度的水杯，標(biāo)記早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)、睡前10點(diǎn)為“飲水時(shí)間”）；忌濃茶、菠菜湯，火鍋每周不超過1次，啤酒每月不超過2次。3復(fù)診：術(shù)后4周返院拔D-J管（需提前查尿常規(guī)，無感染方可拔管）；拔管后1周復(fù)查B超（看腎積水是否消退）。長期（出院1年后）代謝評估：建議每半年查24小時(shí)尿鈣、尿酸、草酸（明確結(jié)石類型，調(diào)整飲食）；若為高尿酸血癥，需長期口服別嘌醇（遵醫(yī)囑）。生活習(xí)慣：養(yǎng)成“上車前先排尿”“帶保溫杯隨時(shí)喝水”的習(xí)慣；每年體檢加做泌尿系B超（早期發(fā)現(xiàn)小結(jié)石）。預(yù)警信號出現(xiàn)“腰痛、血尿、發(fā)熱”三大癥狀，立即就診——這是結(jié)石復(fù)發(fā)或感染的“信號燈”。08總結(jié)總結(jié)回想起張某某出院那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天帶個(gè)大水壺，老婆也不給我做菠菜湯了?！边@讓我更深刻地體會到：泌尿系結(jié)石的護(hù)理，不僅是解決“石頭”的問題，更是幫