一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷靈性護理溝通護理課件01前言前言站在腫瘤科病房的走廊里，我常常望著盡頭那扇半掩的門——307床的窗簾總是拉著，卻擋不住偶爾飄出來的低泣聲。這是我從業(yè)第七年，也是帶教醫(yī)學(xué)生的第三年。最近總在想：當(dāng)我們教會學(xué)生如何監(jiān)測生命體征、如何處理并發(fā)癥時，是否也該問問他們——面對那個攥著十字架反復(fù)呢喃“我是不是該懺悔”的老人，面對那個拉著女兒的手說“對不起，沒能看到你結(jié)婚”的母親，該如何開口？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已不是單純“治病”的學(xué)問。世界衛(wèi)生組織將臨終關(guān)懷定義為“通過早期識別、積極評估、控制疼痛及其他痛苦癥狀，結(jié)合心理、社會和靈性照護，提高面臨生命威脅患者及其家屬的生活質(zhì)量”。而在這其中，“靈性護理”常被年輕醫(yī)護忽略——它不是宗教，不是玄學(xué)，是對“人為何而活”的終極回應(yīng)。前言去年春天，我跟著導(dǎo)師參與了一例胰腺癌晚期患者的全程照護。從第一次走進病房時患者的暴躁抗拒，到最后握著家屬的手平靜離世，38天里，我們用溝通打開了他封閉的內(nèi)心，用靈性護理幫他完成了生命最后的“和解”。這個案例像一面鏡子，照見了臨終關(guān)懷中最柔軟卻最不可缺的部分——當(dāng)生理治療觸及極限，是靈性護理讓“死亡”從“終點”變成了“完成”。今天，我想用這個真實案例為線索，和大家聊聊“臨終關(guān)懷中的靈性護理與溝通”。這不是教科書上的教條，是臨床一線的血與淚，是患者用生命教給我們的“必修課”。02病例介紹病例介紹患者李某，男，58歲，胰腺癌晚期（IV期），伴肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2023年3月因“上腹痛2月，加重伴黃疸1周”入院。既往體健，職業(yè)是中學(xué)數(shù)學(xué)老師，妻子是小學(xué)班主任，獨女在上海工作，未婚。第一次見李叔是3月15日晨間查房。他蜷縮在病床上，眉頭擰成一團，右手死死壓著右上腹——這是胰腺癌典型的“癌痛體位”。主管醫(yī)生匯報：“疼痛評分8分（NRS），奧施康定60mgq12h，加用羥考酮緩釋片10mgprn，效果不佳；膽紅素345μmol/L，皮膚鞏膜黃染明顯；家屬反映近1周夜間頻繁驚醒，喊‘?dāng)?shù)學(xué)卷子沒批完’病例介紹‘對不起學(xué)生’?！蔽易⒁獾剿差^擺著個褪色的帆布包，露出半本《高中數(shù)學(xué)競賽題集》。妻子張阿姨抹著眼淚說：“他從前最看重學(xué)生，現(xiàn)在疼得說胡話都念叨著‘小吳的導(dǎo)數(shù)題沒改’‘高考要耽誤了’。”女兒小李請了長假守在床前，卻總被李叔吼：“回去上班！別在這兒耗著！”3月20日，李叔出現(xiàn)譫妄，夜間突然坐起喊：“王老師，我班的模擬考安排在下周，您幫我盯著點……”張阿姨握著他的手哭：“老李，王老師退休都三年了。”他愣了幾秒，突然劇烈咳嗽，咳出的痰液里帶著血絲，然后沉默地轉(zhuǎn)過臉去，望著窗外的梧桐樹。這時候我意識到，李叔的痛苦遠(yuǎn)不止生理層面——他在用“未完成的責(zé)任”對抗死亡，用“教師”的身份拒絕承認(rèn)自己“即將離開”。而我們的任務(wù)，是幫他找到比“未完成”更重要的“已完成”。03護理評估護理評估針對李叔的情況，我們采用“生物-心理-社會-靈性”四維評估模式，結(jié)合FICA靈性評估工具（信仰/信念、重要性/影響、社區(qū)/團體、在照護中的應(yīng)用），完成了系統(tǒng)評估。生理評估疼痛：持續(xù)性中上腹鈍痛，夜間加重，NRS評分6-8分，爆發(fā)痛每日2-3次（與腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢相關(guān)）。癥狀：黃疸（總膽紅素345μmol/L）、食欲減退（每日進食量＜200g）、乏力（KPS評分40分）、睡眠障礙（夜間覺醒次數(shù)＞5次）。軀體功能：生活不能自理（需協(xié)助翻身、進食、如廁）。心理評估情緒狀態(tài)：焦慮（SAS評分65分）、抑郁（SDS評分58分），表現(xiàn)為易激惹（拒絕家屬陪伴）、自責(zé)（“我是累贅”）、回避（拒絕討論病情）。認(rèn)知功能：輕度譫妄（夜間定向力障礙，錯構(gòu)、虛構(gòu)），與疼痛、代謝紊亂相關(guān)。社會評估家庭支持：妻子張阿姨全程陪護，情緒脆弱（曾因李叔拒食躲在樓梯間哭）；女兒小李與父親關(guān)系疏離（李叔早年因工作頻繁缺席家庭活動），當(dāng)前存在“未解決的沖突”。社會角色：退休前是重點中學(xué)骨干教師，帶過12屆畢業(yè)班，學(xué)生遍布各地，“教師”身份是其核心自我認(rèn)同。靈性評估（FICA）信仰/信念（Faith）：無明確宗教信仰，但強調(diào)“責(zé)任”“奉獻(xiàn)”是人生意義（“當(dāng)老師就要對學(xué)生負(fù)責(zé)一輩子”）。重要性/影響（Importance）：靈性需求＞生理需求（曾說“疼死也比沒教好學(xué)生強”），存在“未完成事件”（未批改的學(xué)生作業(yè)、未見證的高考）。社區(qū)/團體（Community）：渴望與學(xué)生連接（多次詢問“小吳來了嗎”，小吳是他帶的競賽班學(xué)生，正在沖刺省賽）。在照護中的應(yīng)用（Address）：需要通過“完成責(zé)任”“獲得認(rèn)同”實現(xiàn)靈性整合。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：靈性困擾（SpiritualDistress）：與“未完成的責(zé)任”“自我認(rèn)同危機”相關(guān)，表現(xiàn)為反復(fù)提及工作事務(wù)、拒絕情感連接。慢性疼痛（ChronicPain）：與腫瘤侵犯神經(jīng)叢、腹膜后轉(zhuǎn)移相關(guān)，NRS評分≥6分。預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：與感知到生命終結(jié)、家庭關(guān)系未和解相關(guān)，表現(xiàn)為家屬情緒崩潰、患者回避溝通。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements）：與腫瘤消耗、食欲減退相關(guān)，體重3月內(nèi)下降15%（58kg→49kg）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將護理目標(biāo)分為短期（1周）、中期（2周）、長期（至臨終），措施緊扣“靈性護理”與“有效溝通”兩大核心。短期目標(biāo)（1周）：建立信任關(guān)系，緩解疼痛與焦慮疼痛管理：優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案：與醫(yī)生協(xié)商，將奧施康定增至80mgq12h，爆發(fā)痛時予羥考酮20mg（根據(jù)疼痛滴定原則）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)張阿姨為李叔做腹部穴位按摩（中脘、天樞），播放其生前喜歡的鋼琴曲（《致愛麗絲》），每日2次，每次20分鐘；疼痛日記：教會小李記錄父親疼痛發(fā)作時間、程度、誘因（如翻身、進食），作為調(diào)整用藥的依據(jù)。溝通破冰：短期目標(biāo)（1周）：建立信任關(guān)系，緩解疼痛與焦慮選擇李叔疼痛緩解的晨間（9:00-10:00，此時他精神較好），以“數(shù)學(xué)”為切入點：“李老師，我高中時最怕導(dǎo)數(shù)題，您當(dāng)年教的學(xué)生是不是都不怕這個？”他愣了一下，嘴角動了動：“導(dǎo)數(shù)題要抓‘單調(diào)性’這個牛鼻子……”第一次對話持續(xù)了15分鐘，他的心率從98次/分降到82次/分。布置“小任務(wù)”：請他“遠(yuǎn)程指導(dǎo)”小李（其實是幫他重建“教師”身份）：“您女兒說她當(dāng)年數(shù)學(xué)最差，現(xiàn)在想補補課，您能不能每天教她一道題？”他眼睛亮了：“行！就從函數(shù)單調(diào)性開始?！敝衅谀繕?biāo)（2周）：探索靈性需求，促進家庭和解靈性照護干預(yù)：回憶療法：用老照片喚醒積極記憶（張阿姨提供了李叔帶學(xué)生參加競賽的合影），問：“這張是2015年省賽吧？您帶的學(xué)生拿了一等獎，后來是不是去了清華？”他盯著照片笑：“小周現(xiàn)在在MIT當(dāng)教授，去年還給我寄了明信片……”完成“未完成事件”：聯(lián)系小吳（競賽班學(xué)生）視頻通話。小吳舉著一沓卷子哭：“李老師，我每天做您留的題，這是最近的作業(yè)，您幫我看看？”李叔抖著手接過平板，逐題講解，最后說：“小吳，你比我當(dāng)年教的任何學(xué)生都強……”視頻結(jié)束后，他靠在枕頭上輕聲說：“這下放心了?！奔彝贤üぷ鞣唬褐衅谀繕?biāo)（2周）：探索靈性需求，促進家庭和解單獨與小李溝通：“您爸爸總吼您‘回去上班’，其實是怕耽誤你。他說‘我女兒該有自己的生活’?！毙±羁拗f：“我怪他當(dāng)年沒參加我畢業(yè)典禮，現(xiàn)在……”安排“LetterstoEachOther”環(huán)節(jié)：李叔寫“對不起，爸爸錯過了你的成長”，小李寫“我其實以你為榮，只是沒說出口”。當(dāng)兩人讀信時，李叔第一次主動握住女兒的手：“能抱抱我嗎？”長期目標(biāo)（至臨終）：實現(xiàn)靈性整合，平靜面對死亡生命回顧與意義建構(gòu)：制作“生命紀(jì)念冊”：收集學(xué)生、同事的祝福視頻（“李老師，您教會我‘?dāng)?shù)學(xué)是思維的詩歌’”“您在我錯題本上寫的‘慢慢來，我等你’，我記了一輩子”）；錄制“給未來的話”：李叔對女兒說：“以后找個疼你的人，爸爸雖然看不到，但會在天上給你把關(guān)?！睂ζ拮诱f：“這些年辛苦你了，退休后沒陪你旅游，下輩子補上。”癥狀終末管理：黃疸加重后，予經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），緩解皮膚瘙癢；臨終前3天，李叔出現(xiàn)嗜睡，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為芬太尼透皮貼100μg/h，聯(lián)合咪達(dá)唑侖2mg/h持續(xù)泵入，確保無痛；維持尊嚴(yán)：每日清潔口腔、修剪指甲，更換干凈的病號服（他生前最在意“體面”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理臨終患者的并發(fā)癥常與疾病進展、治療副作用相關(guān)，需“早識別、快干預(yù)”，同時避免過度治療影響生活質(zhì)量。李叔住院期間重點觀察以下并發(fā)癥：癌性疼痛觀察要點：疼痛部位（是否擴散至腰背部）、性質(zhì)（鈍痛/銳痛）、發(fā)作規(guī)律（夜間是否加重）、伴隨癥狀（惡心、嘔吐）；護理措施：動態(tài)評估NRS評分（每4小時1次），爆發(fā)痛時15分鐘內(nèi)給予解救藥物；避免暴力翻身（胰周神經(jīng)敏感），協(xié)助取側(cè)臥位或半臥位（減輕腹腔壓力）。壓瘡觀察要點：骶尾部、髖部皮膚顏色（有無發(fā)紅、破損）、濕度（出汗多易浸漬）；護理措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；每日用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤保護；李叔因消瘦（BMI17.2）是高危人群，最終未發(fā)生壓瘡。譫妄觀察要點：夜間是否出現(xiàn)定向力障礙（如分不清白天黑夜）、幻覺（“看到學(xué)生來補課”）、行為異常（試圖下床找試卷）；護理措施：保持病房光線柔和（夜間留地?zé)簦?，避免陌生環(huán)境刺激；家屬陪伴（張阿姨夜間睡在陪護椅上）；必要時予小劑量奧氮平（2.5mgqn），李叔譫妄頻率從每日2次降至隔日1次。終末呼吸異常（潮式呼吸）觀察要點：呼吸頻率（是否＞30次/分）、節(jié)律（是否出現(xiàn)深長呼吸→暫停交替）、血氧飽和度（是否＜90%）；護理措施：予低流量吸氧（2L/min），取半坐臥位（改善膈肌運動）；家屬指導(dǎo)：“這是正?，F(xiàn)象，他不會覺得難受?！崩钍迮R終前呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯痛苦。07健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育對象不僅是患者，更包括家屬——他們是“隱形的照護者”，也是“未來的哀傷幸存者”。我們針對李叔家庭開展了分階段教育：入院初期（1-7天）：建立照護信心內(nèi)容：疼痛觀察與記錄（“爸爸說‘有點疼’是3分，‘疼得睡不著’是7分”）、體位擺放技巧（“側(cè)臥位時在背部墊軟枕，他會更舒服”）、情緒安撫方法（“他發(fā)脾氣時別頂嘴，握著他的手說‘我在’就行”）；方式：示范+反示教（讓小李模擬給父親按摩，我們糾正手法）。中期（8-21天）：促進情感連接內(nèi)容：“有效傾聽”訓(xùn)練（“別急著安慰，先重復(fù)他的話：‘您是說擔(dān)心小吳的競賽？’”）、“未完成事件”支持（“幫他聯(lián)系學(xué)生、整理教案，比買補品更重要”）；方式：家庭會議（每周1次，由護士主持，討論照護進展）。終末期（22天至臨終）：準(zhǔn)備哀傷與告別內(nèi)容：死亡征兆識別（“手腳變涼、意識模糊是正常的，他只是慢慢睡去”）、遺體照護（“我們會幫他清潔，穿喜歡的衣服”）、哀傷支持資源（“出院后可以聯(lián)系心理科，有哀傷輔導(dǎo)小組”）；方式：一對一溝通（避免在患者清醒時討論），發(fā)放《臨終照護手冊》（含常見問題解答）。08總結(jié)總結(jié)李叔最終在4月22日凌晨3點平靜離世，面容安詳，手還握著女兒的手腕。張阿姨說：“他走前輕輕說了句‘值了’?！边@句話像一顆種子，種在了每個參與照護的醫(yī)護心里——我們治不了他的癌癥，卻幫他圓了“當(dāng)一輩子好老師”的夢；我們無法延長他的生命，卻讓他的死亡有了“完成”的重量。對醫(yī)學(xué)生而言，臨終關(guān)懷的