一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)鎖骨骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張鎖骨解剖圖，想起上周急診接治的那位鎖骨骨折患者——23歲的小陳，騎電動(dòng)車(chē)摔倒后用手撐地，左側(cè)肩膀腫得像發(fā)面饅頭，疼得直冒冷汗。這個(gè)場(chǎng)景讓我更深切地體會(huì)到：鎖骨雖小，卻是連接軀干與上肢的“橋梁”，它的損傷不僅影響上肢功能，更可能因毗鄰臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。鎖骨呈“S”形，內(nèi)側(cè)2/3凸向前，外側(cè)1/3凸向后，中外1/3交界處是解剖薄弱區(qū)，約80%的鎖骨骨折發(fā)生于此（《骨科學(xué)》第9版）。臨床中，鎖骨骨折占全身骨折的2.6%-5%，多見(jiàn)于兒童及青壯年，跌倒時(shí)肩部或手掌著地是主要誘因。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握鎖骨骨折的護(hù)理要點(diǎn)，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來(lái)臨床工作中“護(hù)佑患者”的第一步。今天的查房，我們就以小陳的病例為切入點(diǎn)，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-康復(fù)”全流程梳理鎖骨骨折的護(hù)理邏輯，希望通過(guò)真實(shí)案例的剖析，讓大家更直觀地理解理論與實(shí)踐的結(jié)合。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)小陳的情況。他是一名快遞員，3天前送件時(shí)雨天路滑摔倒，左肩部直接撞擊路沿石，當(dāng)即感左肩部劇烈疼痛、活動(dòng)受限，局部迅速腫脹。急診就診時(shí)，他左手托著左肘，身體向左側(cè)傾斜，表情痛苦，自述“不敢抬胳膊，咳嗽都扯著疼”。查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/78mmHg；左鎖骨中外1/3處可見(jiàn)明顯腫脹、瘀斑，局部壓痛（++），可觸及骨擦感，左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（前屈、外展）受限（<30），被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。蛔笊现つw溫覺(jué)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，手指末梢血運(yùn)良好（甲床紅潤(rùn)，按壓后2秒恢復(fù)），五指感覺(jué)、肌力未見(jiàn)異常（肌力Ⅴ級(jí)）。輔助檢查：左肩部正位X線示“左鎖骨中外1/3段橫行骨折，斷端移位約1.5cm，重疊約0.8cm”；血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常。病例介紹治療方案：患者年輕、骨折移位明顯（超過(guò)1/2），但無(wú)神經(jīng)血管損傷體征，與患者及家屬溝通后選擇“閉合復(fù)位+8字繃帶固定”（患者因工作原因暫不愿手術(shù)）。目前已完成復(fù)位固定，現(xiàn)為固定后第3天，收入骨科病房觀察。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面且細(xì)致”，既要關(guān)注骨折局部，也要警惕毗鄰組織損傷；既要評(píng)估生理狀態(tài)，也要關(guān)注心理需求。身體評(píng)估生命體征：入院后監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，提示無(wú)感染或休克等全身反應(yīng)。局部情況：左鎖骨區(qū)腫脹較前稍消退（入院時(shí)周徑32cm，今日30cm），瘀斑范圍未擴(kuò)大；固定繃帶松緊度適宜（可容1指），皮膚無(wú)壓紅；觸診骨擦感消失（復(fù)位有效），但按壓骨折處仍有輕壓痛（VAS評(píng)分4分）。神經(jīng)血管功能：重點(diǎn)評(píng)估“三感”（感覺(jué)、血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)）——左上肢皮膚溫度與對(duì)側(cè)無(wú)差異，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力（與右側(cè)對(duì)稱(chēng)），手指末梢血運(yùn)良好（甲床充盈時(shí)間<2秒）；五指痛覺(jué)、觸覺(jué)正常（用棉簽輕刺指腹，患者能準(zhǔn)確說(shuō)出部位）；肌力檢查：囑患者握拳、伸指，對(duì)抗阻力時(shí)力量正常（肌力Ⅴ級(jí)），提示無(wú)臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷。心理社會(huì)評(píng)估小陳入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“固定后能恢復(fù)嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？我下周能上班嗎？”言語(yǔ)中透露出明顯焦慮——作為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，他擔(dān)心誤工影響收入。其女友陪同就診，表現(xiàn)出關(guān)心但缺乏相關(guān)知識(shí)，需重點(diǎn)進(jìn)行家屬教育。輔助檢查回顧X線提示骨折復(fù)位良好（斷端對(duì)位約4/5，成角<10），符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)；血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L（正常范圍），C反應(yīng)蛋白8mg/L（略高，考慮創(chuàng)傷應(yīng)激），提示無(wú)感染跡象。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排列：軀體活動(dòng)障礙（與骨折固定、疼痛限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)）——左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍前屈<40，外展<30，日常生活（如穿衣、進(jìn)食）需他人協(xié)助。05焦慮（與擔(dān)心骨折愈合效果、誤工損失有關(guān)）——患者頻繁詢(xún)問(wèn)康復(fù)時(shí)間及工作注意事項(xiàng)，睡眠質(zhì)量差（夜間覺(jué)醒2-3次）。急性疼痛（與骨折斷端刺激、周?chē)M織損傷及繃帶固定壓迫有關(guān)）——患者主訴VAS評(píng)分4分（靜息時(shí)），活動(dòng)或咳嗽時(shí)加重至6分。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與8字繃帶持續(xù)壓迫、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)）——鎖骨區(qū)皮膚菲薄，繃帶邊緣與頸部、背部皮膚接觸處可見(jiàn)輕微壓痕（壓紅，30秒內(nèi)消退）。知識(shí)缺乏（缺乏鎖骨骨折固定期護(hù)理、功能鍛煉相關(guān)知識(shí)）——患者及家屬不了解繃帶松緊度的自我觀察方法，誤認(rèn)為“不動(dòng)最安全”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“針對(duì)性強(qiáng)、操作性高”。我們?yōu)樾￡愔贫艘韵掠?jì)劃：（一）急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，靜息時(shí)無(wú)痛）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取“低半臥位”（床頭抬高30）或平臥位，肩后墊軟枕（厚度5-8cm），保持雙肩后伸，減輕骨折端張力；避免側(cè)臥位（尤其左側(cè)），防止壓迫骨折處。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mg口服bid（非甾體抗炎藥），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（小陳反饋服藥1小時(shí)后VAS從6分降至4分）；疼痛劇烈時(shí)（如夜間），短期加用洛芬待因緩釋片（需警惕胃腸道反應(yīng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：傷后48小時(shí)內(nèi)局部間斷冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率、減輕腫脹；48小時(shí)后改為熱敷（40-45℃熱毛巾，每次20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)，指導(dǎo)患者使用“深呼吸放松法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5組），分散疼痛注意力。（二）軀體活動(dòng)障礙改善（目標(biāo)：2周內(nèi)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈達(dá)90，外展達(dá)60，生活基本自理）早期（固定1-2周）：以“遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)”為主，避免肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者每日做“手指爬墻”練習(xí)（面對(duì)墻，用患側(cè)手指沿墻面緩慢上移，至極限后保持5秒，重復(fù)10次），促進(jìn)手部血液循環(huán)；同時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈（各20次/組，3組/日），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。護(hù)理目標(biāo)與措施中期（固定3-4周）：復(fù)查X線見(jiàn)骨痂形成后，逐步增加“肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)”。護(hù)士或家屬協(xié)助患者做“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰，患肢自然下垂，做順時(shí)針、逆時(shí)針畫(huà)圈，半徑由小到大，5分鐘/次，2次/日），注意動(dòng)作輕柔，以不引起明顯疼痛為度。后期（固定5-6周）：拆除繃帶后，過(guò)渡到“主動(dòng)抗阻訓(xùn)練”。使用彈性帶（阻力等級(jí)1級(jí)）做肩關(guān)節(jié)外展、前屈（拉彈力帶至90，保持5秒，10次/組，3組/日），逐漸恢復(fù)肌肉力量。皮膚完整性保護(hù)（目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)壓瘡、破損）繃帶管理：每日檢查繃帶松緊度（以能插入1指為宜），過(guò)緊會(huì)壓迫皮膚及血管（可導(dǎo)致前臂麻木、腫脹），過(guò)松則失去固定作用。小陳的繃帶在第2天因活動(dòng)稍松弛，我們及時(shí)調(diào)整并教會(huì)其女友“三指判斷法”（用示指、中指、環(huán)指插入繃帶與皮膚間隙，以能輕微活動(dòng)為度）。皮膚護(hù)理：用軟毛巾清潔繃帶覆蓋區(qū)域皮膚（每日1次），保持干燥；在骨突處（如鎖骨遠(yuǎn)端、肩胛岡）墊小方紗（2層），減少摩擦；若局部皮膚發(fā)紅（壓紅超過(guò)30秒未消退），予賽膚潤(rùn)外涂按摩（打圈至吸收），改善血液循環(huán)。皮膚完整性保護(hù)（目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)壓瘡、破損）（四）焦慮緩解（目標(biāo)：3日內(nèi)患者自述“擔(dān)心程度減輕”，睡眠質(zhì)量提高）認(rèn)知干預(yù)：用X線片向患者解釋“骨折復(fù)位良好，8字繃帶固定符合愈合要求”，展示類(lèi)似病例的康復(fù)照片（如1個(gè)月后恢復(fù)工作的快遞員），降低其不確定性。社會(huì)支持：與小陳女友溝通，鼓勵(lì)她多陪伴、傾聽(tīng)（“你可以多和他聊聊開(kāi)心的事，分散注意力”）；聯(lián)系主管醫(yī)生明確告知“骨折愈合需6-8周，完全恢復(fù)工作需3個(gè)月，但2周后可嘗試輕體力活動(dòng)（如整理快遞）”，緩解其誤工焦慮。睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)睡前用熱水泡腳（40℃，15分鐘），播放輕音樂(lè)（推薦自然白噪音），避免睡前刷手機(jī)；若仍失眠，短期使用唑吡坦5mg（需醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)具）。皮膚完整性保護(hù)（目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)壓瘡、破損）（五）知識(shí)宣教（目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述“繃帶護(hù)理要點(diǎn)、功能鍛煉方法”）一對(duì)一講解：用模型演示8字繃帶的固定原理，強(qiáng)調(diào)“保持雙肩后伸”的重要性（避免含胸導(dǎo)致骨折移位）；教會(huì)患者自我檢查“手指是否麻木、前臂是否腫脹”（提示繃帶過(guò)緊）。發(fā)放圖文手冊(cè)：內(nèi)容包括“每日活動(dòng)時(shí)間表”（如晨起手指練習(xí)、午后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)）、“禁忌動(dòng)作”（提重物、突然抬臂、側(cè)睡壓患側(cè)）、“復(fù)診指征”（如持續(xù)前臂麻木、肩部劇痛不緩解）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鎖骨骨折看似“表淺”，但因其毗鄰重要結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥不容忽視。我們重點(diǎn)觀察以下3類(lèi)問(wèn)題：血管神經(jīng)損傷（最危急）觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)評(píng)估1次患肢“三感”——①感覺(jué)：用棉簽輕刺手指腹，對(duì)比雙側(cè)敏感度；②血運(yùn)：觀察甲床顏色（蒼白/發(fā)紺提示缺血）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（>2秒為異常）；③運(yùn)動(dòng)：囑患者做“拇指對(duì)掌”“伸腕”動(dòng)作，評(píng)估肌力是否下降（肌力<Ⅴ級(jí)需警惕）。護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)前臂麻木、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整繃帶；若懷疑血管損傷（如患肢蒼白、皮溫降低），需緊急行血管超聲或CTA檢查。骨折不愈合（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：固定6周后復(fù)查X線，若仍無(wú)骨痂形成，或患者主訴“肩部持續(xù)隱痛、活動(dòng)時(shí)加重”，需警惕不愈合。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動(dòng)（避免提重物、劇烈活動(dòng)），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（補(bǔ)充鈣、維生素D，多吃牛奶、魚(yú)類(lèi)、深綠色蔬菜）；若確診不愈合，需轉(zhuǎn)手術(shù)治療（如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+植骨）。肩關(guān)節(jié)僵硬（最影響生活）觀察要點(diǎn)：拆除繃帶后，若肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍<前屈90、外展70，提示僵硬。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)“早鍛煉、慢加量”，避免因怕疼完全不動(dòng)；可配合熱敷+手法松解（由康復(fù)治療師操作），必要時(shí)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾￡愔贫恕?階段健康教育計(jì)劃”，確保康復(fù)連續(xù)性：急性期（出院1-2周）03預(yù)警信號(hào)：如出現(xiàn)“前臂持續(xù)麻木、手指不能伸直、肩部劇痛伴發(fā)熱”，立即就診。02繃帶：若繃帶松脫（可插入2指以上），及時(shí)到社區(qū)醫(yī)院重新固定；禁止自行調(diào)整繃帶松緊。01體位：繼續(xù)保持“低半臥位”，睡眠時(shí)肩后墊軟枕，避免患側(cè)臥位；外出時(shí)用三角巾懸吊患肢（屈肘90），減少肩部牽拉?；謴?fù)期（出院3-6周）功能鍛煉：逐步增加“爬墻”高度（目標(biāo)前屈達(dá)120），開(kāi)始“畫(huà)圈”運(yùn)動(dòng)（半徑1米，順時(shí)針+逆時(shí)針各10圈/次）；避免做“扛重物”“打羽毛球”等動(dòng)作。飲食：忌辛辣刺激（如辣椒、酒精），多吃富含膠原蛋白的食物（如豬蹄、牛筋），每日補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片600mgqd）?？祻?fù)后期（出院2-3個(gè)月）復(fù)查：術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線，評(píng)估骨折愈合情況（完全愈合需6-12個(gè)月）。工作：3個(gè)月后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估骨折愈合良好，可恢復(fù)快遞工作，但前1個(gè)月避免單次搬運(yùn)超過(guò)5kg重物，逐漸增加負(fù)荷。08總結(jié)總結(jié)回顧小陳的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：鎖骨骨折的護(hù)理絕非“固定后萬(wàn)事大吉”，而是需要從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-康復(fù)”全鏈條精準(zhǔn)施策。