陰道分娩的管理20262021年，美國約有250/366萬嬰兒通過陰道自然分娩。妊娠孕周通常以末次月經(jīng)第一天算起，足月妊娠指孕周達到或超過37周。通過在孕早期進行超聲波檢查測量胎兒頭臀長，可以準確判斷妊娠時間。超聲測孕周適用于月經(jīng)周期不規(guī)律或不詳，或月經(jīng)與超聲測值存在差異的情況。分娩過程必須尊重患者的自主權(quán)，應為每次檢查提供同意書?；顒有詥渭儼捳?、完全前置胎盤、胎方位異常(如：橫位)、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后無陰道分娩意愿、既往縱行子宮切口或經(jīng)宮腔子宮手術。其他：胎盤早剝(并發(fā)危及生命的出血或胎心異常)、前置血管、臍帶脫垂。胎心監(jiān)護異常、胎兒胎位不正(如臀位、前傾位、面先露)分娩困難或產(chǎn)程停滯、多胎妊娠、盆腔或生殖道疾宮頸人乳頭瘤病毒感染、移位性骨盆骨折)、疑似胎兒巨大兒(估計胎兒體重≥5000g,糖尿病患者≤4500g)。其他：腦動脈瘤，主動脈擴張。根據(jù)患者意愿及母嬰風險評估，有最多兩次剖宮產(chǎn)分娩史的產(chǎn)婦可能適合嘗試陰道分娩。需特別注意的是，嘗試陰道分娩會增加子宮破裂的風險，若后續(xù)需要緊急剖宮產(chǎn)，還可能顯著增加母嬰相應的并發(fā)癥。必須滿足能夠進行緊急剖宮產(chǎn)的條件下，才應嘗試陰道分娩。孕婦可以選擇在家進行陰道分娩，通常是為了減少干預措施。盡管醫(yī)院分娩更為安全，應尊重她們在人生重大時刻的自主權(quán)。計劃在家分娩的產(chǎn)婦，其圍產(chǎn)期死亡風險每千人僅增加2例。當由符合國際助產(chǎn)士聯(lián)合會標準的臨床醫(yī)師協(xié)助生產(chǎn)，或納入規(guī)范化的醫(yī)療體系時，家庭分娩對符合條件的低風險產(chǎn)婦最為安全。必要時應遵循標準化指南，確保及時將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運至就近醫(yī)院。自發(fā)性臨產(chǎn)是指規(guī)律的子宮收縮導致宮頸改變，到胎兒胎盤娩出，并分為三個階段。第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程指從規(guī)律宮縮到宮頸擴張：包含潛伏期(宮口開大6cm)和活躍期(宮口開大10cm)。妊娠達到或超過37周的孕婦，若無母體或新生兒特殊情況，通常不會在進入活躍期前入院待產(chǎn)。若孕婦因疲勞或需要鎮(zhèn)痛管理而處于潛伏期，也可以選擇入院。以下干預措施可能縮短第一產(chǎn)程并提高陰道分娩率：1:醫(yī)院工作人員、導樂或陪產(chǎn)人員提供的持續(xù)非醫(yī)療支持，包括行走、坐立、站立和跪姿在內(nèi)的活動能力；以及在硬膜外麻醉后使用分娩球。2:與等待羊膜自然破裂相比，人工破膜術同樣能縮短產(chǎn)程時長，且不會影響分娩方式或增加產(chǎn)婦感染風險。在整個分娩過程中避免不必要的宮頸檢查以降低絨毛膜羊膜炎的風險。當?shù)谝划a(chǎn)程延長超過預期時間時，需要使用藥物加強子宮收縮或人工破膜以增加宮縮的頻率和強度。電子胎心監(jiān)護通過記錄胎兒心率與母體宮縮的關系，作為產(chǎn)程中胎兒健康狀況的監(jiān)測指標。對于存在產(chǎn)前或分娩期新生兒窘迫風險因素的患者，建議進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護。盡管持續(xù)電子胎心監(jiān)護能提高對胎兒缺氧的識別率，但其使用仍需謹慎。因假陽性率可能導致不必要的干預措施增加，包括器械陰道助產(chǎn)分娩和剖宮產(chǎn)。連續(xù)電子胎兒監(jiān)護不應作為干預的唯一診斷工具。B群鏈球菌(GBS)是新生兒感染最常見的病原體，約50%的新生兒感染病例存在垂直傳播，且這些嬰兒的生殖泌尿道或胃腸道存在1:建議在妊娠36周時通過陰道、直腸拭子培養(yǎng)進行B群鏈球菌2:對于篩查培養(yǎng)結(jié)果為陽性、妊娠期間存在GBS菌尿癥或有新生兒GBS感染史的孕婦，即使當前妊娠期間培養(yǎng)結(jié)果為陰性，也應在分娩時接受靜脈抗生素預防治療，以降低新生兒發(fā)生早發(fā)型GBS疾病的風險。3:對于GBS感染狀態(tài)不明的孕婦，以及存在早發(fā)型GBS疾病風險因素的孕婦，也建議進行預防性治療?？股仡A防性治療應在進入產(chǎn)程或胎膜早破后啟動，并持續(xù)至分娩完成。若能在分娩前至少4小時開始用藥，效果最佳；但即使提前2小時使用，也能有效降低陰道菌群數(shù)量和新生兒敗血癥風險。4:靜脈注射青霉素是首選預防藥物，對于青霉素過敏的患者，可能需要采用二線抗生素替代方案。疼痛管理分娩是一個痛苦的過程。由于增強鎮(zhèn)痛能力可提高患者滿意度，且鎮(zhèn)痛不改變分娩方式，因此應根據(jù)患者的偏好進行頻繁的疼痛評估推薦硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦及時用力，及時用力不影響分娩方式，延遲用力的風險包括感染、出血和新生兒酸中毒發(fā)生率略有增加。第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程從宮頸完全擴張開始，直至嬰兒娩出。雖然第二產(chǎn)程的具體時長存在個體差異，但根據(jù)產(chǎn)婦分娩次數(shù)和鎮(zhèn)痛方式的不同，下面表格提供了建議的最大時限。若產(chǎn)程記錄顯示胎兒下降順利，適當延長產(chǎn)程時間是可行的；但需注意，每多耗時一小時，自然陰道分娩的成功率就會相應降低。建議第二產(chǎn)程的持續(xù)時間分娩史無硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦3小時4小時經(jīng)產(chǎn)婦2小時3小時在分娩第一階段，胎兒通常會在產(chǎn)程初期完成骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)至枕前位。當胎兒持續(xù)處于枕后位時，在第二產(chǎn)程期間可通過人工旋轉(zhuǎn)胎頭，顯著提高自然陰道分娩率并減少會陰切開術的使用率；若能通過超聲檢查準確定位胎兒脊柱位置，該操作的成功率將更易實現(xiàn)。在第二產(chǎn)程時將溫熱的敷料敷于會陰部，可減少會陰撕裂傷(包括二度和三度撕裂)、會陰切開率和產(chǎn)后疼痛。新生兒初始管理對于不需要復蘇的嬰兒，分娩后可以立即開始和母親皮膚接觸，改善了新生兒過渡，并起到提升母乳喂養(yǎng)。不建議在分娩后進行常規(guī)的鼻腔、口腔或口咽吸引，在羊水糞便污染的情況下，口咽吸引不能預防糞便吸入綜合征或改善結(jié)局，但應有經(jīng)過培訓和熟練的新生兒復蘇團隊。在嬰兒娩出后延遲夾閉臍帶至少30至60秒，可減少新生兒貧血，但略微增加高膽紅素血癥的風險。第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程從嬰兒娩出開始，直到娩出胎盤。這一階段通常持續(xù)30分鐘或更短。預防性使用子宮收縮劑及對臍帶進行控制牽引能有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。靜脈或肌肉注射催產(chǎn)素是一種有效且耐受性良好的宮縮藥物。與米索前列醇聯(lián)合使用的催產(chǎn)素在預防失血量超過500毫升方面比單獨使用更有效，但伴隨的不良反應也相應增加。若胎盤在30分鐘內(nèi)未能排出，可能需要戴手套進行手動剝離