HHS透析患者：透析液葡萄糖濃度調(diào)整策略演講人01引言：HHS透析患者的臨床挑戰(zhàn)與調(diào)整策略的核心價值02HHS透析患者的病理生理特征與臨床特殊性03透析液葡萄糖濃度調(diào)整的理論基礎(chǔ)04HHS透析患者透析液葡萄糖濃度調(diào)整的臨床策略05臨床監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作管理06典型案例分析與經(jīng)驗總結(jié)07總結(jié)與展望目錄HHS透析患者：透析液葡萄糖濃度調(diào)整策略01引言：HHS透析患者的臨床挑戰(zhàn)與調(diào)整策略的核心價值引言：HHS透析患者的臨床挑戰(zhàn)與調(diào)整策略的核心價值作為一名長期從事腎臟替代治療的臨床工作者，我深刻記得一位62歲的2型糖尿病腎病合并高血糖高滲狀態(tài)（HHS）的患者。初次接診時，其血糖高達(dá)33.3mmol/L，血鈉156mmol/L，有效滲透壓達(dá)350mOsm/kg，且已出現(xiàn)意識模糊。緊急啟動血液透析治療時，我們面臨兩難：若透析液葡萄糖濃度過低，可能因快速清除血液葡萄糖加重低滲狀態(tài)，誘發(fā)腦水腫；若濃度過高，則無法有效糾正高血糖。最終，基于患者殘余腎功能、脫水需求及血糖變化趨勢，我們選擇逐步調(diào)整透析液葡萄糖濃度，患者最終平穩(wěn)脫險。這一經(jīng)歷讓我意識到：HHS透析患者的治療，核心矛盾在于“糾正高血糖”與“維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定”的平衡，而透析液葡萄糖濃度的精準(zhǔn)調(diào)整，正是解決這一矛盾的關(guān)鍵杠桿。引言：HHS透析患者的臨床挑戰(zhàn)與調(diào)整策略的核心價值HHS是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以嚴(yán)重高血糖（通?！?3.3mmol/L）、高血鈉（≥145mmol/L）、高血漿滲透壓（≥320mOsm/kg）及脫水為主要特征，合并腎功能不全時，病情更為兇險。透析作為這類患者的重要治療手段，其透析液葡萄糖濃度不僅直接影響血糖控制效率，更關(guān)系到滲透壓穩(wěn)定、電解質(zhì)平衡及器官功能保護(hù)。本文將從病理生理機(jī)制、理論基礎(chǔ)、臨床實踐策略及多維度管理角度，系統(tǒng)闡述HHS透析患者透析液葡萄糖濃度的調(diào)整方法，旨在為臨床工作者提供一套兼具科學(xué)性與可操作性的實踐框架。02HHS透析患者的病理生理特征與臨床特殊性HHS的核心病理生理機(jī)制HHS的本質(zhì)是胰島素絕對或相對缺乏，導(dǎo)致葡萄糖利用障礙、肝糖輸出增多，同時嚴(yán)重脫水引發(fā)的高滲狀態(tài)。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：011.胰島素缺乏與胰島素抵抗：患者多存在胰島素分泌不足（如1型糖尿?。┗蛞葝u素抵抗（如2型糖尿?。瑢?dǎo)致葡萄糖無法進(jìn)入細(xì)胞利用，在血液中蓄積。022.嚴(yán)重脫水與高滲狀態(tài)：患者因高血糖滲透性利尿、攝入不足及嘔吐等原因，丟失大量水分和電解質(zhì)，有效循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步刺激抗利尿激素（ADH）和醛固酮分泌，加重水鈉潴留，形成“高滲性脫水”。033.電解素紊亂：高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，鈉、鉀、鎂等陽離子隨尿液丟失，同時脫水使血液濃縮，血鈉、血鉀等指標(biāo)呈現(xiàn)“假性正常”或異常升高，增加治療復(fù)雜性。04腎功能不全對HHS病理生理的影響合并腎功能不全的HHS患者，其病理生理呈現(xiàn)“疊加效應(yīng)”，主要體現(xiàn)在：1.葡萄糖清除能力下降：殘余腎功能（RRF）是內(nèi)源性葡萄糖排泄的重要途徑。當(dāng)腎小球濾過率（GFR）＜30ml/min時，腎臟對葡萄糖的排泄減少，高血糖持續(xù)時間更長、程度更重。2.水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)障礙：腎臟是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的核心器官，腎功能不全時，患者對水負(fù)荷的耐受性降低，易出現(xiàn)容量負(fù)荷過重或脫水；同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，加劇水鈉潴留。3.藥物代謝異常：胰島素等主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，在腎功能不全時半衰期延長，易蓄積導(dǎo)致低血糖風(fēng)險增加。透析治療對HHS患者的雙重影響透析是HHS合并腎功能不全患者的重要治療手段，但其作用具有“雙刃劍”特性：1.積極影響：透析可快速清除血液中蓄積的葡萄糖、尿素氮等毒素，糾正高血糖、高滲狀態(tài)；同時通過超濾脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善器官灌注。2.潛在風(fēng)險：若透析液葡萄糖濃度設(shè)置不當(dāng)，可能引發(fā)“反常性低血糖”（如使用無糖透析液時快速清除血糖）、滲透壓驟降（誘發(fā)腦水腫）或高血糖持續(xù)（如透析液葡萄糖濃度過高）。臨床啟示：HHS透析患者的治療，需在“快速糾正代謝紊亂”與“避免治療相關(guān)并發(fā)癥”之間尋求平衡，而透析液葡萄糖濃度的調(diào)整，正是平衡這一矛盾的核心環(huán)節(jié)。03透析液葡萄糖濃度調(diào)整的理論基礎(chǔ)透析液葡萄糖的生理作用與治療目標(biāo)透析液葡萄糖在HHS患者治療中兼具“生理替代”與“治療調(diào)節(jié)”雙重作用，其核心目標(biāo)包括：1.維持血糖穩(wěn)定：避免透析過程中血糖快速下降（預(yù)防低血糖）或持續(xù)升高（糾正高血糖）。2.穩(wěn)定滲透壓：通過透析液與血液的葡萄糖濃度梯度，調(diào)節(jié)血漿滲透壓的平穩(wěn)下降，預(yù)防滲透壓驟降導(dǎo)致的腦水腫。3.預(yù)防低血糖相關(guān)并發(fā)癥：HHS患者常合并自主神經(jīng)功能障礙，對低血糖的敏感性降低，且存在“反跳性高血糖”風(fēng)險，需通過透析液葡萄糖濃度“緩沖”胰島素及透析的降糖效應(yīng)。葡萄糖跨膜轉(zhuǎn)運的機(jī)制與影響因素透析液葡萄糖通過彌散原理進(jìn)入血液，其轉(zhuǎn)運效率受以下因素影響：1.濃度梯度：透析液葡萄糖濃度（D）與血液葡萄糖濃度（B）的差值（D-B）是驅(qū)動葡萄糖跨膜轉(zhuǎn)運的核心動力。當(dāng)D＞B時，葡萄糖從透析液進(jìn)入血液（升糖效應(yīng)）；當(dāng)D＜B時，血液葡萄糖進(jìn)入透析液（降糖效應(yīng)）。2.透析膜特性：高通量透析膜的孔徑大、吸附能力強(qiáng)，對葡萄糖的清除效率高于低通量膜，需相應(yīng)調(diào)整透析液葡萄糖濃度。3.透析參數(shù)：透析液流速（通常500ml/min）、血流量（200-300ml/min）、超濾率等參數(shù)，可通過改變血液與透析液的接觸時間及溶質(zhì)清除效率，影響葡萄糖轉(zhuǎn)運。透析液葡萄糖濃度與血糖控制的相關(guān)性研究表明，透析液葡萄糖濃度與透析過程中血糖變化呈非線性相關(guān)：-無糖透析液（D=0mmol/L）：適用于血糖極高（如＞33.3mmol/L）且無低血糖風(fēng)險的患者，可快速清除葡萄糖，但需警惕血糖下降過快（＞5mmol/h）導(dǎo)致的滲透壓失衡。-低糖透析液（D=5.6-11.1mmol/L）：接近生理血糖水平，適用于血糖中度升高（16.7-33.3mmol/L）且存在一定低血糖風(fēng)險的患者，可平衡降糖與穩(wěn)定血糖的需求。-含糖透析液（D≥11.1mmol/L）：適用于血糖已控制但存在低血糖風(fēng)險（如胰島素用量大、殘余腎功能較好）的患者，可預(yù)防透析中低血糖發(fā)生。關(guān)鍵結(jié)論：透析液葡萄糖濃度的選擇，需基于患者血糖水平、殘余腎功能、透析模式及并發(fā)癥風(fēng)險，實現(xiàn)“個體化精準(zhǔn)調(diào)整”。04HHS透析患者透析液葡萄糖濃度調(diào)整的臨床策略初始透析液葡萄糖濃度的設(shè)定初始濃度的設(shè)定是治療成功的基礎(chǔ)，需綜合以下因素“動態(tài)決策”：初始透析液葡萄糖濃度的設(shè)定基于患者血糖水平的分級設(shè)定-重度高血糖（血糖≥33.3mmol/L）：優(yōu)先選擇無糖透析液（D=0mmol/L）或低糖透析液（D=5.6mmol/L），目標(biāo)為每小時血糖下降幅度不超過3.9-5.6mmol/L（避免滲透壓驟降）。01-輕度高血糖（血糖11.1-16.7mmol/L）：選擇含糖透析液（D=11.1mmol/L），重點預(yù)防低血糖，同時緩慢糾正高血糖。03-中度高血糖（血糖16.7-33.3mmol/L）：選擇低糖透析液（D=5.6-11.1mmol/L），初始濃度可設(shè)為5.6mmol/L，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。02初始透析液葡萄糖濃度的設(shè)定基于殘余腎功能（RRF）的調(diào)整RRF是影響葡萄糖內(nèi)源性清除的關(guān)鍵因素，可通過24小時尿量或腎小球濾過率（GFR）評估：-RRF良好（尿量＞400ml/24h，GFR＞15ml/min）：腎臟可排泄部分葡萄糖，透析液葡萄糖濃度宜偏低（如D=5.6mmol/L），避免疊加透析的降糖效應(yīng)。-RRF較差（尿量＜100ml/24h，GFR＜5ml/min）：腎臟葡萄糖排泄能力幾乎喪失，需根據(jù)血糖水平選擇無糖或低糖透析液，避免血糖清除不足。初始透析液葡萄糖濃度的設(shè)定基于脫水需求的容量調(diào)整HHS患者常合并嚴(yán)重脫水，超濾是治療的重要組成部分，但超濾率與葡萄糖濃度需協(xié)同調(diào)整：-需大量超濾（如干體重增加＞4kg）：若同時合并高血糖，可先采用無糖透析液快速降糖，待血糖降至16.7mmol/L以下后，調(diào)整為低糖透析液（D=5.6mmol/L），避免超濾過程中滲透壓失衡。-需少量超濾（如干體重增加＜2kg）：可優(yōu)先選擇低糖透析液（D=11.1mmol/L），兼顧血糖控制與容量管理。初始透析液葡萄糖濃度的設(shè)定基于并發(fā)癥風(fēng)險的個體化考量-合并心腦血管疾?。夯颊邔B透壓波動耐受性差，透析液葡萄糖濃度宜“寧高勿低”，初始選擇D=11.1mmol/L，避免低血糖誘發(fā)心肌梗死或腦卒中。-合并感染或應(yīng)激狀態(tài)：應(yīng)激激素（如皮質(zhì)醇、胰高血糖素）升高，胰島素抵抗顯著，需選擇無糖或低糖透析液（D=5.6mmol/L），加強(qiáng)血糖控制。透析過程中的動態(tài)調(diào)整策略初始濃度設(shè)定后，需根據(jù)實時監(jiān)測結(jié)果“動態(tài)微調(diào)”，核心原則是“血糖平穩(wěn)下降，滲透壓漸次糾正”。透析過程中的動態(tài)調(diào)整策略血糖監(jiān)測的頻率與目標(biāo)-監(jiān)測頻率：透析開始后每30分鐘監(jiān)測1次血糖，血糖穩(wěn)定（11.1-16.7mmol/L）后每1小時監(jiān)測1次。-血糖目標(biāo)：透析2小時內(nèi)血糖下降幅度控制在初始值的20%-30%，4小時后降至16.7mmol/L以下，避免“血糖斷崖式下降”。透析過程中的動態(tài)調(diào)整策略基于血糖變化的濃度調(diào)整-血糖下降過快（＞5.6mmol/h）：提示透析液葡萄糖濃度過低，需立即上調(diào)濃度（如從D=0mmol/L升至D=5.6mmol/L，或從D=5.6mmol/L升至D=11.1mmol/L），必要時暫停超濾。-血糖下降緩慢（＜3.9mmol/h）或持續(xù)升高：提示透析液葡萄糖濃度過高或胰島素抵抗嚴(yán)重，需下調(diào)濃度（如從D=11.1mmol/L降至D=5.6mmol/L），并考慮靜脈小劑量胰島素泵入（起始劑量0.1U/kgh）。-血糖波動大（如反復(fù)出現(xiàn)低血糖）：需評估胰島素用量、透析液濃度及RRF，采用“小劑量胰島素+個體化透析液濃度”聯(lián)合方案。透析過程中的動態(tài)調(diào)整策略滲透壓監(jiān)測與調(diào)整

-血漿滲透壓＞350mOsm/kg：透析液葡萄糖濃度宜低（D=0-5.6mmol/L），通過快速清除葡萄糖降低滲透壓。-血漿滲透壓＜300mOsm/kg：透析液葡萄糖濃度需升高（D=11.1mmol/L），避免滲透壓進(jìn)一步下降。滲透壓是HHS治療的核心監(jiān)測指標(biāo)，目標(biāo)為每小時下降幅度不超過3mOsm/kg，避免滲透壓驟降誘發(fā)腦水腫：-血漿滲透壓300-350mOsm/kg：透析液葡萄糖濃度調(diào)至中等（D=5.6-11.1mmol/L），平衡降糖與滲透壓穩(wěn)定。01020304透析過程中的動態(tài)調(diào)整策略超濾與葡萄糖濃度的協(xié)同調(diào)整超濾是HHS患者脫水的重要手段，但需與葡萄糖濃度匹配：-大量超濾（超濾率＞13ml/h）：若透析液葡萄糖濃度過低（D=0mmol/L），易導(dǎo)致血液濃縮、血糖升高，需同步上調(diào)葡萄糖濃度（如D=5.6mmol/L）。-少量超濾或零超濾：可維持透析液葡萄糖濃度穩(wěn)定，避免濃度波動對血糖的影響。不同透析模式下的濃度調(diào)整差異不同透析模式對葡萄糖的清除機(jī)制不同，需“因模式而異”調(diào)整透析液葡萄糖濃度：不同透析模式下的濃度調(diào)整差異常規(guī)血液透析（HD）-特點：彌散清除為主，對葡萄糖的清除效率高（約120-180mg/min）。-調(diào)整策略：血糖極高（＞33.3mmol/L）時，首選無糖透析液（D=0mmol/L）；血糖降至16.7mmol/L后，調(diào)整為D=5.6mmol/L維持。不同透析模式下的濃度調(diào)整差異血液透析濾過（HDF）-特點：彌散+對流聯(lián)合，對葡萄糖的清除效率高于HD（約150-220mg/min），且對流可清除中大分子毒素。-調(diào)整策略：初始濃度宜較HD低1-2個梯度（如血糖33.3mmol/L時，選擇D=5.6mmol/L而非D=0mmol/L），避免血糖下降過快。不同透析模式下的濃度調(diào)整差異持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）-特點：持續(xù)緩慢清除，血流動力學(xué)穩(wěn)定，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的HHS患者。-調(diào)整策略：采用含糖透析液（D=11.1-16.7mmol/L），目標(biāo)為每小時血糖下降1.4-2.8mmol/L，避免快速代謝變化。不同透析模式下的濃度調(diào)整差異腹膜透析（PD）-特點：持續(xù)、緩慢葡萄糖吸收（腹膜透析液葡萄糖濃度1.5%-4.25%），適用于HHS合并心力衰竭或出血風(fēng)險高的患者。-調(diào)整策略：初始選擇低濃度腹膜透析液（1.5%葡萄糖，約75mmol/L），根據(jù)血糖變化調(diào)整濃度（如血糖＞16.7mmol/L時，可臨時更換為2.5%葡萄糖透析液）。特殊情況下的濃度調(diào)整要點合并低血糖風(fēng)險的患者-高危人群：老年、肝功能不全、胰島素用量大（＞0.1U/kgh）、RRF較好者。-調(diào)整策略：透析液葡萄糖濃度宜“高于生理水平”（D=11.1-16.7mmol/L），透析前停用胰島素，透析中每15分鐘監(jiān)測血糖，血糖＜5.6mmol/L時立即給予50%葡萄糖40ml靜脈推注。特殊情況下的濃度調(diào)整要點合并高滲性昏迷的患者-特點：意識障礙、血漿滲透壓＞350mOsm/kg，需快速糾正高滲狀態(tài)，但需避免滲透壓驟降。-調(diào)整策略：采用“階梯式降糖”方案——前2小時使用無糖透析液（D=0mmol/L），血糖下降至20mmol/L后調(diào)整為D=5.6mmol/L，滲透壓降至300mOsm/kg后調(diào)整為D=11.1mmol/L。特殊情況下的濃度調(diào)整要點合并代謝性酸中毒的患者-特點：酸中毒可抑制胰島素分泌，加重胰島素抵抗，需同時糾正酸中毒。-調(diào)整策略：透析液碳酸氫鹽濃度調(diào)至35-40mmol/L，透析液葡萄糖濃度選擇D=5.6mmol/L，避免酸中毒與高血糖疊加加重器官損傷。特殊情況下的濃度調(diào)整要點妊娠合并HHS的透析患者-特點：妊娠期胰島素抵抗顯著，胎兒對血糖波動敏感，需嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)4.4-6.1mmol/L）。-調(diào)整策略：采用低糖透析液（D=5.6mmol/L）聯(lián)合小劑量胰島素（0.05U/kgh），每小時監(jiān)測血糖，避免低血糖及高血糖對胎兒的不良影響。05臨床監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作管理核心監(jiān)測指標(biāo)與頻率HHS透析患者的治療需以“數(shù)據(jù)驅(qū)動”，核心監(jiān)測指標(biāo)及頻率如下：|指標(biāo)類型|監(jiān)測項目|監(jiān)測頻率|臨床意義||--------------------|-----------------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||血糖與滲透壓|血糖、血鈉、血漿滲透壓|透析每30分鐘1次，穩(wěn)定后每1小時1次|評估降糖效果，預(yù)防滲透壓失衡||電解質(zhì)與酸堿平衡|血鉀、血鈣、血鎂、碳酸氫鹽|透析開始前、中（每2小時）、后各1次|糾正電解素紊亂，預(yù)防心律失常|核心監(jiān)測指標(biāo)與頻率|容量與循環(huán)功能|體重、血壓、心率、中心靜脈壓|透析前每小時1次，超濾時每30分鐘1次|評估脫水效果，避免容量相關(guān)性并發(fā)癥||器器功能評估|意識狀態(tài)、尿量、血氣分析|透析前、中、后各1次，意識障礙患者每小時1次|判斷病情進(jìn)展，預(yù)防多器官功能衰竭|多學(xué)科協(xié)作模式01020304HHS透析患者的管理需腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、ICU、營養(yǎng)科、臨床藥師等多學(xué)科協(xié)作，具體分工如下：-內(nèi)分泌科醫(yī)生：評估胰島素抵抗程度，指導(dǎo)胰島素用量與用法（靜脈泵入vs皮下注射）。05-營養(yǎng)科醫(yī)生：制定個體化飲食方案，控制碳水化合物攝入（目標(biāo)150-200g/d），保證蛋白質(zhì)供給（1.0-1.2g/kgd）。-腎內(nèi)科醫(yī)生：主導(dǎo)透析方案制定（透析模式、液葡萄糖濃度、超濾量），協(xié)調(diào)治療節(jié)奏。-ICU醫(yī)生：針對合并器官功能衰竭的患者，循環(huán)支持與器官功能保護(hù)。-臨床藥師：監(jiān)測藥物相互作用（如抗生素對血糖的影響），調(diào)整胰島素等藥物劑量。06多學(xué)科協(xié)作模式-透析?？谱o(hù)士：執(zhí)行透析操作，實時監(jiān)測生命體征，及時報告病情變化，做好患者教育。患者教育與長期管理HHS的復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需加強(qiáng)患者出院后的長期管理：1.自我監(jiān)測教育：教會患者使用血糖儀，每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時、睡前），記錄血糖變化。2.飲食指導(dǎo)：低鹽（＜5g/d）、低糖、低脂飲食，控制碳水化合物攝入，增加膳食纖維（如全麥、蔬菜）。3.藥物管理：指導(dǎo)胰島素或口服降糖藥的規(guī)范使用，強(qiáng)調(diào)“定時、定量”，避免自行調(diào)整劑量。4.透析依從性：對于維持性透析患者，強(qiáng)調(diào)規(guī)律透析的重要性，避免因長時間中斷透析誘發(fā)HHS。5.緊急情況處理：告知患者高血糖（＞16.7mmol/L）、脫水（尿量減少、口渴加重）等先兆癥狀的應(yīng)對措施（立即就醫(yī)、補(bǔ)充水分）。06典型案例分析與經(jīng)驗總結(jié)案例1：老年合并RRF的HHS患者患者資料：68歲男性，2型糖尿病史15年，規(guī)律血液透析2年（RRF：尿量500ml/24h），因“意識模糊3天”入院，血糖34.4mmol/L，血鈉158mmol/L，滲透壓352mOsm/kg。治療經(jīng)過：-初始選擇無糖透析液（D=0mmol/L），透析1小時后血糖降至22.2mmol/L，但患者出現(xiàn)煩躁、心率加快（120次/分），急查血糖3.9mmol/L（低血糖）。-立即調(diào)整為D=11.1mmol/L透析液，靜脈推注50%葡萄糖20ml，15分鐘后血糖升至7.8mmol/L，癥狀緩解。案例1：老年合并RRF的HHS患者-后續(xù)透析中維持D=11.1mmol/L，每小時血糖下降3.9mmol/L，4小時后血糖降至13.9mmol/L，滲透壓降至310mOsm/kg，意識轉(zhuǎn)清。經(jīng)驗總結(jié)：合并RRF的HHS患者，腎臟可排泄部分葡萄糖，透析液葡萄糖濃度不宜過低，初始選擇D=5.6mmol/L更為穩(wěn)妥，避免“過猶不及”。案例2：合并感染應(yīng)激的HHS患者患者資料：52歲女性，1型糖尿病史10年，未規(guī)律透析，因“肺部感染、高熱2天”入院，血糖42.2mmol/L，血鈉162mmol/L，滲透壓380mOsm/kg，血氣分析（pH7.25，HCO??12mmol/L）。治療經(jīng)過：-予抗感染、補(bǔ)液治療后，啟動血液透析，初始選擇無糖透析液（D=0mmol/L）聯(lián)合碳酸氫鹽透析液（HCO??38mmol/L）。-透析2小時后血糖降至25.0mmol/L，但患者仍深大呼吸，復(fù)查血氣分析pH7.15，HCO??10mmol/L，提示酸中毒糾正不足。-調(diào)整透析液葡萄糖濃度至D=5.6mmol/L，并增加超濾量（脫水1.5kg），4小時后血糖降至16.7mmol/L，pH7.30，HCO??18mmol/L，患者呼吸平穩(wěn)。案例2：合并感染應(yīng)激的HHS患者經(jīng)驗總結(jié)：感染應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素抵抗顯著，酸中毒與高血糖相互加重，需“降糖、糾酸、脫水”同步進(jìn)行，透析液葡萄糖濃度需動態(tài)調(diào)整以平衡血糖與酸堿平衡。案例3：妊娠合并HHS的透析患者患者資