急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療指南：基于循證醫(yī)學(xué)的實踐路徑急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)的臨床綜合征，以頑固性低氧血癥、雙肺彌漫性浸潤及肺順應(yīng)性顯著降低為核心特征，常繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、胰腺炎等多種病因，若未及時干預(yù)，病死率可達(dá)30%~50%。本文基于柏林定義及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從診斷評估、呼吸支持、病因處理到多器官維護(hù)，系統(tǒng)梳理ARDS的規(guī)范化治療策略，為臨床實踐提供參考。一、診斷與病情評估：精準(zhǔn)識別是治療前提（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）1.起病時間：1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難；2.氧合障礙：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論是否使用PEEP/CPAP≥5cmH?O），且需排除心源性肺水腫或容量過負(fù)荷（結(jié)合心超、BNP等指標(biāo)）；3.胸部影像學(xué)：雙肺彌漫性浸潤影（胸片或CT示非局限性病變）；4.嚴(yán)重程度分層：輕度：200mmHg<PaO?/FiO?≤300mmHg；中度：100mmHg<PaO?/FiO?≤200mmHg；重度：PaO?/FiO?≤100mmHg。（二）輔助評估要點血氣分析：動態(tài)監(jiān)測PaO?、PaCO?、乳酸水平，評估氧合與組織灌注；胸部CT：明確病變范圍（重力依賴區(qū)為主）、排除氣胸/肺栓塞等；炎癥指標(biāo)：降鈣素原（PCT）、IL-6等協(xié)助鑒別感染與非感染性病因；心功能評估：床旁心超（TTE）評估左室舒張功能、下腔靜脈變異度，排除心源性因素。二、呼吸支持策略：平衡肺保護(hù)與氧合需求（一）機(jī)械通氣：肺保護(hù)為核心1.潮氣量與平臺壓：采用小潮氣量通氣（6ml/kg理想體重），嚴(yán)格限制平臺壓≤30cmH?O，避免肺泡過度擴(kuò)張導(dǎo)致氣壓傷；2.PEEP滴定：根據(jù)FiO?-PEEP表（如ARDSnet方案）或個體化滴定（食管壓監(jiān)測、PEEP遞增試驗），目標(biāo)是維持肺泡開放同時減少循環(huán)抑制；3.俯臥位通氣：重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）應(yīng)在24小時內(nèi)啟動，持續(xù)≥12小時/次，可改善通氣-血流比例、降低病死率（證據(jù)等級：強推薦）；4.鎮(zhèn)靜與肌松：淺鎮(zhèn)靜優(yōu)先（RASS評分-2~0分），減少肌松劑使用；中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）可短程（≤48小時）使用肌松劑（如順式阿曲庫銨），改善氧合但需警惕肌無力風(fēng)險；5.無創(chuàng)通氣（NIV）：僅推薦輕度ARDS且無高碳酸血癥/意識障礙者嘗試，需每2小時評估氧合，失敗后立即氣管插管。（二）體外生命支持（ECMO）：重度ARDS的終極防線適應(yīng)癥：PaO?/FiO?<80mmHg持續(xù)12小時以上、機(jī)械通氣72小時內(nèi)無改善、無不可逆器官衰竭；時機(jī)選擇：早期評估（發(fā)病72小時內(nèi)），避免延誤導(dǎo)致多器官功能衰竭；并發(fā)癥管理：抗凝（普通肝素或阿加曲班）、監(jiān)測出血/血栓、預(yù)防感染（導(dǎo)管相關(guān)感染率需<5%）。三、病因與誘因治療：斬斷疾病進(jìn)展源頭（一）感染性病因：精準(zhǔn)抗感染經(jīng)驗性抗生素：發(fā)病1小時內(nèi)啟動，覆蓋可能的病原體（如社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌、非典型病原體；院內(nèi)感染：革蘭陰性菌+MRSA）；目標(biāo)導(dǎo)向治療：48~72小時后根據(jù)病原學(xué)（血/痰培養(yǎng)、宏基因組測序）降級抗生素，療程通常7~10天（膿毒癥者延長至14天）；感染源控制：膿腫引流、導(dǎo)管拔除、壞死組織清創(chuàng)（如胰腺炎合并感染性壞死）。（二）非感染性病因：針對性干預(yù)創(chuàng)傷/休克：限制性液體復(fù)蘇（晶體液為主，避免膠體液過量）、止血（手術(shù)/介入）、血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg）；誤吸/胰腺炎：胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）、早期腸內(nèi)營養(yǎng)（減少胰腺外分泌）。四、多器官功能支持：防治并發(fā)癥是關(guān)鍵（一）液體管理：限制性與反應(yīng)性平衡策略選擇：限制性補液（中心靜脈壓4~8cmH?O），避免容量過負(fù)荷加重肺淤血；容量評估：脈壓變異度（PPV）>13%、被動抬腿試驗（PLR）陽性提示容量反應(yīng)性，可謹(jǐn)慎補液；血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選，必要時加用血管加壓素（0.03U/min）改善腎灌注。（二）其他器官維護(hù)腎功能：急性腎損傷（AKI）者盡早啟動CRRT（連續(xù)腎臟替代治療），清除炎癥介質(zhì)同時維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；胃腸功能：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24小時內(nèi)）、益生菌（減少腸道菌群移位）、促動力藥（多潘立酮/莫沙必利）處理胃潴留；凝血功能：DIC時補充新鮮冰凍血漿、血小板，低凝狀態(tài)下謹(jǐn)慎抗凝（如膿毒癥相關(guān)DIC）。五、抗炎與免疫調(diào)節(jié)：爭議中探索循證方案（一）糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：中重度ARDS（PaO?/FiO?<200mmHg）、機(jī)械通氣≤72小時、無活動性感染；方案：甲潑尼龍1~2mg/kg/d（或等效劑量），療程5~7天，可改善氧合但需監(jiān)測感染復(fù)發(fā)風(fēng)險（證據(jù)等級：條件性推薦）。（二）其他藥物他汀類（抗炎調(diào)脂）、β受體激動劑（肺泡液體清除）等因證據(jù)不足，不常規(guī)推薦，僅在臨床試驗中探索。六、營養(yǎng)與康復(fù)：改善遠(yuǎn)期預(yù)后（一）營養(yǎng)支持啟動時機(jī)：24~48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，目標(biāo)能量25~30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2~2.0g/kg/d；喂養(yǎng)策略：幽門后喂養(yǎng)（減少反流誤吸）、胃潴留>200ml時加用促動力藥，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時補充腸外營養(yǎng)。（二）早期康復(fù)撤機(jī)階段：清醒期即開始被動活動（肢體按摩），撤機(jī)后24小時內(nèi)啟動主動康復(fù)（坐立、床邊行走）；出院后隨訪：肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸操、有氧運動）、心理干預(yù)（焦慮/抑郁篩查），每3個月評估肺功能。七、特殊人群與場景：個體化調(diào)整策略（一）兒童ARDS潮氣量8~10ml/kg，PEEP根據(jù)氧合滴定，病因以感染（病毒/細(xì)菌）為主，液體管理更保守（避免容量過負(fù)荷）。（二）妊娠合并ARDS機(jī)械通氣時避免高PEEP（≤15cmH?O）影響子宮血供，ECMO優(yōu)先選擇VV-ECMO，兼顧母胎安全。（三）高原性ARDS立即脫離高原環(huán)境，高流量氧療（FiO?100%），小劑量利尿劑（呋塞米）減輕肺水腫，避免過度補液。八、診療流程總結(jié)：多學(xué)科協(xié)作的實踐路徑1.快速識別：呼吸困難+低氧+雙肺浸潤影，排除心源性因素；2.呼吸支持：小潮氣量通氣→PEEP滴定→俯臥位（重度）→ECMO（極重度）；3.病因治療：抗感染/創(chuàng)傷處理+感染源控制；4.器官維護(hù)：限制性補液+CRRT（AKI）+胃腸功能支持；5.康復(fù)隨訪：早期營養(yǎng)+撤機(jī)后康復(fù)+長期肺功能監(jiān)測。ARDS的治療是一場“多維度戰(zhàn)役”，需呼吸、重癥、感染、影像等多學(xué)科協(xié)作，以“肺保護(hù)、病因控制、器官支持”為三角支柱，結(jié)合患者個體化特征動態(tài)調(diào)整方案。