急診醫(yī)學(xué)急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣練習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案）1.男，56歲，因“重癥胰腺炎”入院，第3天出現(xiàn)呼吸頻率38次/分，SpO?88%（FiO?0.6），PaO?/FiO?135mmHg，PEEP5cmH?O。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。下一步最應(yīng)調(diào)整的通氣參數(shù)為A.將潮氣量降至6mL/kg理想體重B.立即上調(diào)FiO?至1.0C.改用壓力控制模式D.增加呼吸頻率至35次/分E.立即實(shí)施俯臥位通氣答案：A2.ARDSNet肺保護(hù)通氣策略推薦平臺壓上限為A.25cmH?OB.30cmH?OC.35cmH?OD.40cmH?OE.45cmH?O答案：B3.女，34歲，因“甲型H1N1流感肺炎”致重度ARDS，體重60kg，理想體重52kg，當(dāng)前VCV模式：Vt480mL，PEEP10cmH?O，Pplat34cmH?O，PaCO?58mmHg，pH7.21。下列調(diào)整中最符合肺保護(hù)原則的是A.繼續(xù)提高Vt至560mL以降低PaCO?B.降低Vt至310mL并允許PaCO?上升C.加用碳酸氫鈉靜滴糾正酸中毒D.改為高頻振蕩通氣E.立即給予大劑量甲強(qiáng)龍答案：B4.關(guān)于ARDS患者驅(qū)動壓（ΔP）的描述，正確的是A.ΔP=Ppeak+PEEPB.ΔP與肺應(yīng)力呈負(fù)相關(guān)C.ΔP>15cmH?O與病死率增加相關(guān)D.降低Vt后ΔP必然升高E.ΔP僅適用于壓力控制模式答案：C5.俯臥位通氣對ARDS的生理效應(yīng)不包括A.改善背側(cè)肺泡復(fù)張B.減少縱隔對背側(cè)肺壓迫C.降低右心室前負(fù)荷D.改善通氣/血流比例E.促進(jìn)分泌物引流答案：C6.男，28歲，車禍致多發(fā)傷，ISS32，入院第2天出現(xiàn)PaO?/FiO?110mmHg，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?0.8，Pplat31cmH?O。符合下列哪項(xiàng)即可診斷ARDS（柏林標(biāo)準(zhǔn)）A.起病時(shí)間>1周B.雙肺浸潤影不能用積液或肺不張解釋C.需證明左房壓>18mmHgD.PaO?/FiO?≤200mmHg且PEEP≥5cmH?OE.需超聲排除心源性肺水腫答案：D7.下列哪項(xiàng)不是肺保護(hù)性通氣“開放肺”策略內(nèi)容A.肺復(fù)張手法B.個體化最佳PEEP選擇C.維持Pplat≤30cmH?OD.維持PaCO?3545mmHgE.根據(jù)ΔP調(diào)整PEEP答案：D8.關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）在成人ARDS中的循證證據(jù)，正確的是A.OSCAR研究提示HFOV顯著降低病死率B.OSCILLATE研究提示HFOV增加28天病死率C.HFOV應(yīng)作為輕中度ARDS一線選擇D.HFOV絕對禁忌合并氣胸E.HFOV無需鎮(zhèn)靜肌松答案：B9.女，45歲，因“膿毒癥休克”并發(fā)ARDS，行VVECMO支持，流量4L/min，F(xiàn)iO?0.3，PaO?75mmHg，SaO?95%，PaCO?42mmHg。下列哪項(xiàng)調(diào)整最合理A.提高ECMO血流量至5L/minB.提高Sweepgas至8L/minC.降低Sweepgas至1L/minD.上調(diào)FiO?至0.5E.增加Vt至8mL/kg答案：B10.下列哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映肺泡過度膨脹A.PEEPB.PpeakC.PplatD.靜態(tài)順應(yīng)性E.PaCO?答案：C11.男，70kg，理想體重66kg，ARDS，VCV：Vt400mL，RR28，PEEP10，F(xiàn)iO?0.7，Ppeak35，Pplat29，PaCO?65，pH7.18。為實(shí)施超保護(hù)通氣，擬行體外CO?清除（ECCO?R），下列哪項(xiàng)最恰當(dāng)A.血流量需≥4L/minB.需氧合器面積>2.5m2C.目標(biāo)PaCO?下降2030%D.必須采用靜脈動脈模式E.必須聯(lián)合高頻振蕩答案：C12.關(guān)于神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助（NAVA）在ARDS中的應(yīng)用，錯誤的是A.利用膈肌電活動觸發(fā)B.可改善人機(jī)同步C.可降低Vt至4mL/kg以下D.無需鎮(zhèn)靜肌松E.絕對禁忌高位脊髓損傷答案：E13.下列哪項(xiàng)不是ECMO啟動前必須評估的A.Murray評分B.7天內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間C.左心室射血分?jǐn)?shù)D.抗凝禁忌E.可逆性肺損傷潛在原因答案：C14.男，ARDS，Pplat28，PEEP12，ΔP16，Crs28mL/cmH?O，下列哪項(xiàng)措施最能降低ΔPA.增加PEEP至14B.降低Vt至5mL/kgC.增加RR至35D.加用肺復(fù)張E.改為PCCMV答案：B15.關(guān)于ARDS網(wǎng)絡(luò)FACTT研究，正確的是A.保守液體策略增加腎衰風(fēng)險(xiǎn)B.開放肺策略顯著降低病死率C.保守液體策略縮短機(jī)械通氣時(shí)間D.高PEEP策略顯著改善生存E.高PEEP增加氣壓傷答案：C16.女，ARDS，VVECMO第5天，突然出現(xiàn)氧合器后PaO?45mmHg，PaCO?80mmHg，最可能A.氧合器膜肺失效B.再循環(huán)增加C.血流量不足D.患者CO?產(chǎn)生驟增E.Sweepgas斷開答案：E17.下列哪項(xiàng)不是肺復(fù)張手法禁忌A.嚴(yán)重顱高壓B.活動性氣胸C.左心衰肺水腫D.近期眼部手術(shù)E.嚴(yán)重ARDS答案：E18.關(guān)于ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，最新ESICM指南推薦A.深鎮(zhèn)靜RASS4至5B.早期持續(xù)肌松>48h常規(guī)應(yīng)用C.優(yōu)先丙泊酚+芬太尼D.淺鎮(zhèn)靜RASS2至0E.禁用右美托咪定答案：D19.男，ARDS，行俯臥位通氣16h，回到仰臥位后2hSpO?下降8%，PaCO?升高，最可能A.肺不張復(fù)發(fā)B.氣胸C.肺栓塞D.心源性肺水腫E.導(dǎo)管移位答案：A20.下列哪項(xiàng)最能預(yù)測ARDS患者能否成功拔管A.PaO?/FiO?>200B.PEEP≤8C.靜態(tài)順應(yīng)性>30D.驅(qū)動壓≤14E.咳嗽峰流速≤35L/min答案：E21.關(guān)于ECMO抗凝，正確的是A.目標(biāo)ACT300350sB.目標(biāo)APTT80100sC.肝素誘導(dǎo)血小板減少必須停用抗凝D.可用阿加曲班替代E.血小板<50×10?/L必須停肝素答案：D22.男，ARDS，Pplat32，PEEP15，Vt5mL/kg，PaCO?70，pH7.20，RR35，下列哪項(xiàng)糾正酸中毒最符合肺保護(hù)A.靜滴碳酸氫鈉B.提高RR至45C.提高Vt至7mL/kgD.降低PEEP至10E.實(shí)施ECCO?R答案：E23.關(guān)于食道壓監(jiān)測指導(dǎo)PEEP設(shè)定，錯誤的是A.可估計(jì)跨肺壓B.目標(biāo)吸氣末跨肺壓≤25cmH?OC.可發(fā)現(xiàn)隱匿性肺不張D.絕對禁忌鼻出血E.可用于肥胖ARDS答案：D24.女，ARDS，行HFOV，振幅60cmH?O，頻率4Hz，平均氣道壓28，PaCO?90mmHg，pH7.05，首要調(diào)整A.提高頻率至5HzB.降低頻率至3HzC.提高振幅至80D.降低平均氣道壓至24E.增加FiO?答案：B25.下列哪項(xiàng)不是ARDS患者右心功能不全誘因A.高PEEPB.高ΔPC.酸中毒D.高碳酸血癥E.低PaO?答案：B26.關(guān)于ARDS生物標(biāo)志物，正確的是A.SPD升高提示肺泡上皮損傷B.IL6降低與病死率相關(guān)C.KL6對ARDS無預(yù)測價(jià)值D.RAGE升高提示肝損傷E.Ang2降低血管通透性答案：A27.男，ARDS，VVECMO，流量5L/min，突然泵前壓力80mmHg，泵后壓力350mmHg，最可能A.氧合器血栓B.引流管扭結(jié)C.回流管堵塞D.氧合器膜破裂E.氣胸答案：B28.關(guān)于ARDS糖皮質(zhì)激素治療，正確的是A.甲基強(qiáng)的松龍首劑1g沖擊B.持續(xù)高劑量>2周降低病死率C.發(fā)病>14天應(yīng)用無益D.可替代肺保護(hù)通氣E.必須聯(lián)合抗真菌藥答案：C29.下列哪項(xiàng)最能準(zhǔn)確評估ARDS肺可復(fù)張性A.PaO?/FiO?B.胸部X線C.CT掃描復(fù)張分?jǐn)?shù)D.PpeakE.Crs答案：C30.關(guān)于ARDS患者早期活動，正確的是A.俯臥位期間禁止活動B.ECMO患者禁止下床C.深鎮(zhèn)靜利于活動D.早期活動可減少ICU獲得性衰弱E.必須停肌松藥后7天開始答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或以上正確答案，多選少選均不得分）31.下列哪些屬于ARDS肺保護(hù)性通氣核心內(nèi)容A.潮氣量6mL/kg理想體重B.Pplat≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥D.最低PEEP≥5cmH?OE.驅(qū)動壓≤15cmH?O答案：ABCE32.肺復(fù)張手法實(shí)施前必須評估A.血流動力學(xué)B.顱壓C.氣胸風(fēng)險(xiǎn)D.氧合基線E.腎功能答案：ABCD33.下列哪些情況提示VVECMO氧合器失效A.膜后PaO?<50mmHgB.膜后PaCO?較膜前升高>10mmHgC.泵后壓力升高>100mmHgD.氧合器出現(xiàn)肉眼血栓>30%E.Sweepgas氣泡減少答案：ABCD34.俯臥位通氣并發(fā)癥包括A.氣管導(dǎo)管阻塞B.壓瘡C.靜脈回流受阻致低血壓D.臂叢神經(jīng)損傷E.角膜潰瘍答案：ABCDE35.下列哪些屬于ARDS“開放肺”策略A.肺復(fù)張B.個體化PEEPC.維持ΔP<15D.高頻振蕩E.維持PaCO?3540答案：ABCD36.ECMO抗凝監(jiān)測指標(biāo)包括A.ACTB.APTTC.抗XaD.TEGE.血小板計(jì)數(shù)答案：ABCDE37.下列哪些藥物可用于ARDS鎮(zhèn)靜A.丙泊酚B.右美托咪定C.咪達(dá)唑侖D.氯胺酮E.硫噴妥鈉答案：ABCD38.下列哪些屬于ARDS右心保護(hù)策略A.限制PplatB.限制ΔPC.適當(dāng)PEEPD.糾正酸中毒E.吸入NO答案：ABCDE39.下列哪些指標(biāo)可用于評估最佳PEEPA.靜態(tài)順應(yīng)性最高B.ΔP最低C.PaO?/FiO?最高D.死腔分?jǐn)?shù)最低E.肺超聲評分最低答案：ABCDE40.下列哪些屬于ARDS病因治療A.抗生素控制感染B.早期引流膿腔C.抗病毒藥D.糖皮質(zhì)激素E.肺泡灌洗答案：ABCDE三、共用題干單選題（每題2分，共20分）（一）男，42歲，因“重癥肺炎”入院，體重80kg，理想體重70kg。入院第2天出現(xiàn)呼吸窘迫，F(xiàn)iO?0.8，PEEP10，PaO?56mmHg，PaCO?48mmHg，pH7.30，Pplat32，Crs25mL/cmH?O，胸部CT示雙肺背側(cè)實(shí)變>50%。41.當(dāng)前最符合的診斷為A.輕度ARDSB.中度ARDSC.重度ARDSD.心源性肺水腫E.肺栓塞答案：C42.即刻通氣調(diào)整應(yīng)首選A.提高Vt至8mL/kgB.降低Vt至6mL/kg并上調(diào)RRC.改為PCVD.立即俯臥位E.啟動ECMO答案：B43.實(shí)施肺復(fù)張后PaO?/FiO?由112升至180，Crs升至32，下一步A.降低PEEP至8B.維持當(dāng)前PEEPC.上調(diào)PEEP至14D.立即拔管E.改為HFOV答案：C44.患者PaCO?升至70，pH7.18，RR35，Pplat30，下一步A.提高VtB.靜滴碳酸氫鈉C.實(shí)施ECCO?RD.提高FiO?E.降低PEEP答案：C45.患者第5天出現(xiàn)少尿，CVP18，肺動脈楔壓20，應(yīng)A.快速擴(kuò)容B.利尿保守液體C.提高PEEPD.加用多巴酚丁胺E.立即CRRT答案：B（二）女，36歲，因“甲流肺炎”重度ARDS，VVECMO支持第3天，血流量4L/min，Sweep4L/min，F(xiàn)iO?0.3，PaO?85，PaCO?45，SaO?97%，突然出現(xiàn)泵前壓力120mmHg，泵后壓力380mmHg，膜后PaO?40mmHg，PaCO?80mmHg。46.最可能故障為A.氧合器血栓B.引流管扭結(jié)C.回流管破裂D.氣胸E.患者CO?產(chǎn)生驟增答案：B47.緊急處理不包括A.檢查管路B.立即更換氧合器C.降低血流量D.調(diào)整體位E.補(bǔ)液增加引流答案：B48.若確認(rèn)氧合器失效，應(yīng)A.立即夾閉回路B.立即更換整套ECMOC.提高Sweep至10L/minD.提高FiO?至1.0E.改為VA模式答案：B49.更換氧合器后需監(jiān)測A.膜后血?dú)釨.泵前壓力C.泵后壓力D.抗凝劑量E.以上全部答案：E50.患者ECMO第7天，流量可調(diào)至2.5L/min，Sweep1L/min，PaO?/FiO?220，PEEP10，Pplat24，Crs40，下一步A.立即拔管B.試停ECMOC.提高流量D.改為HFOVE.加用激素答案：B四、案例分析題（共30分）51.男，65歲，因“膽囊膿腫、膿毒癥”入院，體重75kg，理想體重68kg。入院第3天出現(xiàn)呼吸急促，RR40，SpO?86%（FiO?0.6），PaO?54mmHg，PaCO?48mmHg，pH7.29，Pplat33，PEEP8，Crs22，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，背側(cè)實(shí)變>70%，無左心衰證據(jù)。（1）給出完整診斷及依據(jù)（4分）（2）列出肺保護(hù)通氣具體方案（Vt、RR、PEEP、Pplat目標(biāo)）（6分）（3）簡述肺復(fù)張步驟及終止指征（5分）（4）若PaCO?75，pH7.15，RR38，Pplat30，給出糾正方案并說明理由（5分）（5）入院第6天，PaO?/FiO?85，PEEP15，Pplat34，Crs20，評估ECMO指征并說明模式選擇（5分）（6）簡述VVECMO抗凝及監(jiān)測要點(diǎn)（5分）答案：（1）重度ARDS（柏林標(biāo)準(zhǔn)）：起病<1周，雙肺浸潤，PaO?/FiO?≤100且PEEP≥5，排除心源性。（2）Vt6mL/kgIBW=408mL，RR3035，Pplat≤30，PEEP1216，目標(biāo)ΔP≤15，允許PaCO?5070，pH≥7.20。（3）步驟：鎮(zhèn)靜+肌松，CPAP30cmH?O，30s，監(jiān)測SpO?、Pplat、Crs、MAP；終止：MAP<65mmHg，