下丘腦CRH垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)COR促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素＋－＋－………………………腎上腺解剖和組織學(xué)解剖學(xué)：腎上腺左右各一，位于兩腎上極，脊柱兩旁，相當(dāng)于第一腰椎水平，長4～6cm,寬2～3cm，厚0.3~0.6cm，重4～6g。右側(cè)呈三角形或錐形，左側(cè)呈半月形或橢圓形，略大，位置略低。組織學(xué)：

球狀帶鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）皮質(zhì)束狀帶糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）網(wǎng)狀帶性激素（脫氫異雄酮）髓質(zhì)嗜鉻細胞兒茶酚胺（腎上腺素）

概念其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型，稱為庫欣?。–ushingdisease）。庫欣綜合征是各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱，又稱皮質(zhì)醇增多癥。

病因?qū)W分類依賴ACTH的Cushing綜合征垂體以外腫瘤ACTH

Cushing病異位ACTH綜合征垂體微腺瘤、大腺瘤ACTH腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇不依賴ACTH的Cushing綜合征

病因?qū)W分類腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)典型病例：向心性肥胖、滿月面、多血質(zhì)等重型病例：高血壓、低血鉀堿中毒、浮腫等早期病例：以高血壓為主并發(fā)癥為主者：心衰、病理性骨折、感染等周期性或間歇性：機制不清

病理生理和臨床表現(xiàn)

脂代謝障礙脂肪的動員和合成都受到促進皮質(zhì)醇一方面動員脂肪，抑制脂肪的合成；另一方面促進糖異生，興奮胰島素分泌而促進脂肪合成。脂肪重新分布四肢脂肪動員及分解占優(yōu)勢；面部及軀干脂肪合成占優(yōu)勢。

向心性肥胖面部和軀干脂肪堆積為本病的特征。

病理生理和臨床表現(xiàn)

蛋白質(zhì)過度消耗的臨床表現(xiàn)：大量皮質(zhì)醇促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，機體處于負氮平衡狀態(tài)。皮膚淤斑；在下腹部、臀部、大腿等處皮膚紫紋；病程較久者肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，脊椎壓縮畸形、身材變矮，有時呈佝僂、骨折；兒童病人生長發(fā)育受抑制。蛋白質(zhì)代謝障礙

病理生理和臨床表現(xiàn)

大量皮質(zhì)醇促進肝糖異生，并拮抗胰島素的作用，減少葡萄糖的利用。糖代謝障礙引起葡萄糖耐量減低，部分病人出現(xiàn)類固醇性糖尿病。

病理生理和臨床表現(xiàn)

電解質(zhì)紊亂明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用；除皮質(zhì)醇大量分泌外，具鹽皮質(zhì)類固醇作用的去氧皮質(zhì)酮（DOC）分泌也增多。病理生理和臨床表現(xiàn)

--皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮增多；--血漿腎素濃度增高，催化產(chǎn)生較多的血管緊張素II；--常伴有動脈硬化和腎小動脈硬化。高血壓易發(fā)生動靜脈血栓，心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。心血管病變

病理生理和臨床表現(xiàn)

對感染抵抗力減弱皮膚真菌感染多見且較重；化膿性細菌感染不易局限化、易發(fā)展為蜂窩組織炎、菌血癥、敗血癥；感染后炎癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不高，易漏診而造成嚴(yán)重后果。對感染抵抗力減弱長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱；到達炎癥區(qū)的單核細胞減少，巨噬細胞對抗原的固定、吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細胞向血管外炎癥區(qū)移行減弱，其運動能力和吞噬作用減弱；抗體形成受抑。--

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病理生理和臨床表現(xiàn)

造血系統(tǒng)及血液改變--紅細胞計數(shù)及血紅蛋白量升高；--多血質(zhì)外貌；--白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加；--淋巴組織萎縮、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞再分布，其絕對值和相對值均減少。病理生理和臨床表現(xiàn)

--性欲減退，陰莖縮小，睪丸變軟。性功能障礙多見月經(jīng)減少、不規(guī)律或停經(jīng)，輕度多毛、痤瘡；明顯男性化（乳房萎縮、生須、喉結(jié)增大、陰蒂肥大）少見，如出現(xiàn)要警惕腎上腺癌；可發(fā)生多囊卵巢綜合征。女性病人男性病人------病理生理和臨床表現(xiàn)

情緒不穩(wěn)、煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神變態(tài)，個別發(fā)生偏執(zhí)狂。神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著皮膚粘膜色素明顯加深和/或沉著，尤以摩擦處、掌紋、乳暈及瘢痕等處更為顯著，具有診斷意義。常見于：異位ACTH綜合征重癥Cushing病典型表現(xiàn)：向心性肥胖，滿月面，多血質(zhì)，皮膚紫紋，高血壓重型表現(xiàn)：高血壓，浮腫，低血鉀性堿中毒，體重減輕早期表現(xiàn)：以高血壓為主要表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)：心衰，腦卒中，病理性骨折精神癥狀等周期性或間歇性表現(xiàn)：各種類型的病因、病理及臨床特點依賴垂體ACTH的Cushing病ACTH微腺瘤（直徑<10mm）--約占Cushing病80%。--發(fā)病環(huán)節(jié)主要在垂體，其余為下丘腦功能失調(diào)；--非完全自主性的，可被大劑量地塞米松抑制。ACTH大腺瘤--約占10%；--可出現(xiàn)占位癥狀及視交叉受壓迫的表現(xiàn)；--一部分為侵襲性的，少數(shù)為惡性腫瘤。ACTHCell增生--可能為下丘腦功能紊亂，CRH分泌過多，或是神經(jīng)系腫瘤或其他部位腫瘤分泌CRH所致。各種類型的病因、病理及臨床特點異位ACTH綜合征垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量皮質(zhì)醇；肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他腫瘤；臨床又分為緩慢發(fā)展型和迅速進展型。

各種類型的病因、病理及臨床特點腎上腺皮質(zhì)腺瘤約占15-20%；多見于成年男性；起病緩慢、病情中等，多毛及雄激素增多者較少見。腎上腺皮質(zhì)癌占5%以下；病情重，進展快；常伴低血鉀及女性患者男性化；可有腹痛、背痛，及腫瘤相應(yīng)體征。--多為兒童或青年；

--部分患者的臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征；

--一部分為家族性，呈顯性遺傳；

--血中ACTH低，大劑量地塞米松不能抑制。各種類型的病因、病理及臨床特點不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生（發(fā)育不良）不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生--可見于各種年齡的男性或女性；--血ACTH低，大劑量地塞米松抑制作用不明顯。診斷和鑒別診斷24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇24h尿游離皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇失去晝夜節(jié)律小劑量地塞米松抑制試驗：不被抑制臨床表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素分泌異常＋診斷和鑒別診斷病因診斷Cushing綜合征共性—血皮質(zhì)醇水平增高個性—1、部位：垂體、腎上腺、異位的腫瘤2、性質(zhì)：微腺瘤、大腺瘤、腺癌、增生病因診斷和鑒別診斷病因診斷和鑒別診斷影像學(xué)檢查病因診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)：典型Cushing綜合征的表現(xiàn)ACTH

血尿皮質(zhì)醇水平中等程度增高大劑量地塞米松抑制試驗?zāi)鼙灰种朴跋駥W(xué)檢查：雙側(cè)腎上腺增大垂體部位腺瘤

Cushing病病因診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)：低血鉀性堿中毒、皮膚色素沉著等ACTH，下巖竇/外周靜脈血〈1.8

血尿皮質(zhì)醇水平明顯增高大劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制影像學(xué)檢查：雙側(cè)腎上腺增大垂體部位無病變、胸部、腹部腫瘤異位ACTH綜合征病因診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)：典型滿月面、向心性肥胖、紫紋等ACTH血尿皮質(zhì)醇水平中等程度增高大劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制影像學(xué)檢查：單側(cè)腎上腺腫瘤垂體部位無病變腎上腺腺瘤病因診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)：低血鉀性堿中毒、女性明顯男性化等ACTH血尿皮質(zhì)醇水平明顯增高大劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制影像學(xué)檢查：單側(cè)腎上腺腫瘤垂體部位無病變腎上腺癌病因診斷和鑒別診斷單純性肥胖同：高血壓、IGT、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部條紋，多毛、痤瘡，尿皮質(zhì)醇、尿17–OH高于正常；

異：勻稱性肥胖、紫紋不典型，尿17-OH升高、但可被小劑量地塞米松抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常。2型DM

同：高血壓、肥胖、IGT、尿17-OH偏高；異：無多血質(zhì)外貌、紫紋、痤瘡，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常。鑒別診斷酗酒兼有肝損害者同：臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇升高、不被小劑量地塞米松抑制；異：戒酒一周后，生化異常消失。抑郁癥同：尿游離皮質(zhì)醇、17-羥、17-酮增高、不被地塞米松抑制；異：無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。鑒別診斷治療

Cushing病經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，為治療本病的首選療法，大部分可治愈。如經(jīng)蝶竇手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)并摘除垂體微腺瘤，或某種原因不能作垂體手術(shù)，對病情嚴(yán)重者，宜作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)，術(shù)后垂體放療；病情輕者，可選擇垂體放療，奏效前輔以藥物治療。垂體大腺瘤，需作開顱手術(shù)，盡可能切除腫瘤，術(shù)后輔以放療。影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物，作輔助治療，如溴隱亭。治療腎上腺腺瘤手術(shù)切除可獲根治，術(shù)后需長期應(yīng)用激素替代治療，逐漸減量，多數(shù)病人6個月到1年內(nèi)停用替代治療。腎上腺腺癌盡早手術(shù)治療，未根治或已轉(zhuǎn)移者，用藥物減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生。不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或

大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除，術(shù)后激素替代異位ACTH綜合征治療原發(fā)癌，視病情作手術(shù)、放療、化療。如不能根治，則需用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。治療雙氯苯三氯乙烷：可使腎上腺皮質(zhì)束狀帶萎縮、出血、壞死，不影響球狀帶。美替拉酮：抑制腎上腺皮質(zhì)11?-羥化酶，從而抑制皮質(zhì)醇的生物合成。氨魯米特：抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，固皮質(zhì)激素合成受阻。酮康唑